Резюме

Предназначение

Целта на настоящото проучване е да се изследва дефицитът на хранене по време на непосредствения следоперативен вътреболничен период след безплатна хирургическа интервенция при рак на главата и шията (HNC). Известно е, че недохранването и недохранването са свързани с нарушено кратко и дълго възстановяване след тежка операция.

Методи

Това едноцентрово ретроспективно кохортно проучване включва 218 пациенти с HNC, които са претърпели безплатна операция на клапи в Университетската болница в Оулу, Финландия между 2008 и 2018 г. Методите за доставка на храна, адекватността на храненето и степента на усложнения са оценени през първите 10 следоперативни дни.

Резултати

Общо 131 (60,1%) пациенти са достигнали хранителна адекватност от 60% от изчисленото индивидуално търсене през периода на проследяване. Според многовариантния анализ недостатъчността на храненето е свързана с по-високо идеално телесно тегло (OR 1.11 [1.04–1.20]), докато адекватното хранене е свързано с по-голям брой дни с прием на храна през устата (OR 0.79 [0.67–0.93]).

Заключение

Недостатъчното хранене е често срещано след хирургическа интервенция на HNC. Настоящите резултати предполагат, че по-адекватно хранене може да се получи чрез ранното започване на перорален прием на храна и внимателно проследяване на хранителната подкрепа.

Въведение

Сред пациентите, претърпели големи хирургични операции, предоперативното недохранване и следоперативното подхранване са признати рискови фактори за следоперативни усложнения като продължителен престой в болница (LOS), по-висока честота на инфекциозни усложнения, нарушено физическо възстановяване и повишена заболеваемост [1]. От съществено значение е да се поддържа адекватно хранене след хирургични процедури, тъй като подобрява заздравяването на рани. Подхранването е известно, че възпрепятства нормалния процес на възстановяване на раната и е свързано с инфекции на рани и нарушена якост на опън на раната [2]. Предишни проучвания, обсъждащи адекватността на следоперативното хранене, са провеждани главно след стомашно-чревна, ортопедична и гръдна хирургия [1, 3,4,5,6]. Липсват проучвания, фокусирани върху адекватността на храненето след реконструкция на свободен клап на туморните резекции за рак на главата и шията (HNC).

Средният LOS в болницата след безплатна операция на капака за HNC е повече от седмица [7,8,9]. Храненето в болница играе съществена роля за ранното възстановяване при тази група пациенти [10]. Въпреки че операцията с HNC на клапата може да окаже значително влияние върху нормалното хранене, дъвчене и преглъщане, липсват проучвания, обсъждащи адекватността на храненето през непосредствения следоперативен период. Проучванията, свързани с постоперативното хранене на хоспитализирани пациенти с HNC, се фокусират най-вече върху предшестващото разпространение на недохранване [11, 12] и оптимално започване на перорален прием на храна, като например при ларингектомирани пациенти по отношение на образуването на фарингокутанеална фистула [13,14,15].

Целта на настоящото проучване беше да се оцени адекватността на храненето след безплатна операция на капака за HNC по време на непосредственото вътреболнично възстановяване и да се открият фактори, свързани с неадекватно хранене.

Материали и методи

Това ретроспективно надлъжно кохортно проучване е проведено в университетската болница в Оулу в Оулу (OUH), Финландия. Протоколът за изследването е приет от болничната администрация (208/2015 и 239/2016). В съответствие с местната политика не е получено изявление от комисията по етика поради ретроспективното проучване.

Пациенти

Проучваната популация се състоеше от всички пациенти, подложени на хирургическа хирургическа интервенция без хирургическа намеса в Университетската болница в Оулу между годините 2008 и 2018 г. По време на периода на изследване бяха извършени общо 247 операции с безплатни клапи. 29 случая бяха изключени от анализа поради непълни данни, оставяйки общо 218 дела. Тъй като средната продължителност на престоя в болницата (LOS) е повече от 7 дни при тази група пациенти, ние включихме първите 10 следоперативни дни в болницата в анализа [7, 9].

Доставка на хранене

Следоперативни усложнения

Тъй като е известно, че периоперативното недохранване и недохранването оказват влияние върху следоперативните усложнения и резултата [1], ние имаме за цел да оценим степента на усложнения в настоящото проучване. Усложненията са класифицирани като медицински и хирургични и са регистрирани както в предишното ни проучване [18].

Статистически анализ

Статистическият анализ беше извършен със софтуера IBM SPSS Statistics 25 (IBM SPSS Statistics за Windows, версия 25.0, Armonk, NY, САЩ). Категоричните данни се изразяват като числа (н) и проценти (%), докато непрекъснатите данни са изразени като медиани и 25–75-и процентили [25–75-и PCT]. Категоричните данни бяха тествани с помощта на хи квадратът на Пиърсън, а непрекъснатите променливи бяха тествани с помощта на непараметричния тест на Ман-Уитни. Дву опашка P стойността се счита за статистически значима, когато е под 0,05. Логистичният регресионен анализ беше използван за изчисляване на ИЛИ за недостигане на граничната стойност на адекватността на храненето от 60%. Непрекъснати и категориални променливи с едномерно значение

Резултати

Общо 131 (60,1%) пациенти са постигнали граничната стойност на хранителната адекватност в проучваната група адекватно. Пациентите в ниската група на проучването са по-често мъже, имат по-висока IBW и по-висока степен на тютюнопушене и злоупотреба с алкохол и имат по-дълъг LOS в болницата (Таблица 1). Сред 115 пациенти с тумор на ларинкса или устната кухина/език, общо 54 (46,9%) са били в група с ниско ниво за разлика от 33 от 103 (32,0%, P = 0,04) при други тумори.

Пациентите в адекватната група на проучването са имали по-ниско изчислено ежедневно енергийно потребление, по-високо приложение на ентерални калории, по-ранно започване на прием на храна през устата и по-голям брой дни с прием на храна през устата. Пациентите в ниската група на проучването са имали по-често стомашни болки (Таблица 2). В изследваната група адекватният прием на храна през устата повишава общата адекватност на храненето. Адекватността на храненето се подобри през първите седем дни, но започна да намалява с увеличаването на броя на изписаните пациенти (фиг. 1).

хранителен

Средната дневна доставка на хранителна подкрепа и прием на храна през устата. Стойностите са представени за групата адекватна и за групата ниска, като приложените калории, разделени на идеалното телесно тегло (IBW в kg)

По отношение на хирургичните характеристики, пациентите в ниската група на проучването са имали по-често трахеостомия и двустранна дисекция на шията (Таблица 3).

Пациентите в ниската група на проучването са имали по-често следоперативни инфекции на мястото на операцията, въпреки че няма разлика между групите в началото на инфекцията (3 [2–10] срещу 6 [2–11], P = 0,488). Няма разлика в честотата на частична или пълна загуба на клапа, но пациентите в ниската група на изследването са претърпели загуба на клапата по-рано, отколкото в проучвателната група, адекватна (3 [2–20] срещу 10 [6–13], P = 0,050). Общо следоперативните хирургични усложнения са по-чести сред пациентите в изследваната група с ниско ниво. Няма разлика в честотата или разпределението на медицинските усложнения между изследваните групи (Таблица 4).

В логистичния регресионен анализ, по-висок IBW е свързан с неуспех за постигане на хранителни цели, докато по-голям брой дни с перорален прием на храна е свързан с намалена ИЛИ при нарушено хранене (Таблица 5).

Дискусия

За наше разбиране това е първото проучване, оценяващо следоперативната адекватност на болничното хранене след операция на HNC без клапи. Основната констатация на настоящото проучване е, че неадекватното хранене е често срещано при пациенти с HNC, подложени на безплатна операция на клапи. Приблизително 40% от пациентите не са постигнали граничната стойност от 60% от изчисленото потребление на енергия през първите 10 следоперативни дни. Нашите резултати показват, че ранното започване на прием на храна през устата значително подобрява доставката на храна. Само ентерално или парентерално подпомагане на храненето често не осигурява адекватно хранене за пациенти без перорален прием. Пациентите с по-ниска IBW са по-склонни да достигнат достатъчно ниво на калории в сравнение с пациентите с по-висока IBW, което показва, че индивидуалното търсене на енергия не винаги е било взето под внимание. Пациентите, чиято операция е засегнала устната кухина или ларинкса, имат по-нисък хранителен статус в сравнение с други подгрупи. Пациентите с постоперативни хирургични усложнения са свързани с недостатъчност на храненето, въпреки че разликата не се вижда при логистичния регресионен анализ.

В миналото хирурзите са забавяли започването на перорален прием на храна сред пациенти с HNC с безплатна операция на клапата, засягаща устната кухина, за да се избегнат неблагоприятните резултати при зарастването на рани и да се намали рискът от отслабване. Последните проучвания показват, че ранният прием на храна през устата след операция, засягаща устната кухина, е безопасен [8, 21]. Например, много изследвания от последните години показват, че ранният прием на храна през устата не увеличава образуването на фарингокутанеус фистула. В наши дни ранният прием на храна през устата се препоръчва и при пациенти с тотална ларингектомия [10, 13,14,15]. Според настоящото проучване изглежда, че трябва да се положат усилия за започване на прием на храна през устата възможно най-скоро след операцията, за да се получи адекватно хранене. Поради гореспоменатите причини обаче, оралната храна рядко се дава през първите постоперативни дни, а в предишната литература „ранният прием през устата след операция на HNC“ обикновено се определя като хранене през устата, дадено преди или по време на петия следоперативен ден [14, 21 ], който в това проучване беше средният ден за започване на перорално приемане на храна в изследваната група.

Резултатите от настоящото проучване показват, че хранителната подкрепа не осигурява достатъчен прием на калории за пациенти, чийто прием на храна през устата е недостатъчен. Пациентите, които не могат да се хранят, могат да се възползват от индивидуална хранителна подкрепа, за да подобрят цялостния си хранителен статус. В условията на интензивно лечение се съобщава, че адекватността на храненето може да достигне до 30% от изчисленото търсене, когато храненето се извършва само от хранителна подкрепа [22]. Въздействието на хранителната подкрепа става по-очевидно в интензивното лечение чрез въвеждане на протоколи за хранителна подкрепа, инспектиране на хранителния статус на пациента два пъти на ден и чрез включване на рутинна диетологична консултация за всеки пациент [16, 23]. Тези методи могат да се използват и при пациенти с HNC за подобряване на хранителната подкрепа.

Пациентите с трахеостомия са имали по-голям риск от следоперативно недохранване при еднофакторния модел. Отрицателният ефект на трахеостомията за доставяне на хранене беше очаквана констатация, тъй като процедурата намалява толерантността към перорален прием на храна, която беше най-доминиращият метод за доставка на храна в настоящото проучване [24]. Bartella et al. съобщава наскоро силна статистически значима връзка между нарушената функция на преглъщането и удълженото време на деканалиране [25]. Освен това, Goetz C et al. препоръчва продължителността на временната трахеостомия при пациенти с HNC да бъде възможно най-кратка, за да се намалят свързаните усложнения [26]. Имайки предвид хранителния аспект, подобно заключение може да се направи въз основа на нашите резултати. В настоящото проучване двустранната дисекция на шията е рисков фактор за нарушена адекватност на храненето в еднофакторния модел. По-рано се съобщава, че двустранната дисекция на шията има отрицателно въздействие върху функцията на преглъщане след операция без клапи HNC [19], което може да обясни връзката между лошата адекватност на храненето и двустранната дисекция на шията.

Клинично значение

Ограничения

Заключение

Подхранването е често срещано при пациентите без HNC с капаци през непосредствения следоперативен период. Ранният прием на храна през устата е свързан с повишено доставяне на храна, а поддръжката на храненето често не успява да осигури достатъчно храна, за да се справи с енергийните нужди на пациента. Резултатите от настоящото проучване предполагат, че приемът на храна през устата е най-ефективният начин за започване на хранене при пациенти с HNC без капак следоперативно. Насоките, които обмислят проблема, насърчават ранна хранителна подкрепа за пациенти, които не могат да приемат храна [1, 10], но изглежда, че само тази хранителна подкрепа е склонна да бъде неадекватна в тази група пациенти. Констатациите от настоящото проучване трябва да бъдат взети под внимание при обмисляне на следоперативното хранене на пациенти без HNC.