Кореспонденция на: д-р Сяо-Мин Бен, катедра по неонатология, Детска болница в Нанкин на Медицински университет в Нанкин, Нанкин 210008, провинция Дзянсу, Китай. moc.361@mxneb

бебета

Телефон: + 86-25-51554501 Факс: + 86-25-83304239

Резюме

ВЪВЕДЕНИЕ

Изискванията за растеж и развитие на органи създават предизвикателство при управлението на храненето на новородени бебета. Стресът от критично заболяване допълнително усложнява доставката на адекватни хранителни вещества. Ентералното хранене има няколко предимства пред парентералното хранене (PN), като запазване на стомашно-чревната лигавица и намаляване на появата на сепсис, свързан с бактериална транслокация. Въпреки че храненето през стомашно-чревния тракт е предпочитаният път за управление на храненето, има конкретни случаи, когато PN като допълнителна или самостоятелна терапия е необходима за задоволяване на хранителните нужди. Когато се обръща щателно внимание на нуждите от течности, калории, протеини и мазнини, заедно с проследяване на метаболитния статус на пациентите, е възможно да се осигури пълна хранителна подкрепа за критично болни новородени бебета.

МАКРО-ХРАНИЩЕ НА МЛЯКОТО И МЛЯКОТО ЗА КЪРМЕ

Кърмата е предпочитаният източник на хранителни вещества за новородени бебета, а броят на хранителните вещества, открити в човешкото мляко, се препоръчва като насока при определяне на минималните и максималните нива в храните за кърмачета [1]. Следните макронутриенти (напр. Протеини, мастни киселини и въглехидрати) за храните за кърмачета, базирани на научни изследвания на кърмата през последните десетилетия, бяха препоръчани от Американската академия по педиатрия, Комитет по хранене (AAP-CON) през 2003 г. и одобрени от Безопасността на храните и приложна администрация по храненето, храните и лекарствата (FDA) [2].

Протеини и аминокиселини

Препоръчва се минимално съдържание на протеин от 1,7 g/100 kcal (т.е. общ азот × 6,25) и максимално общо съдържание на протеин от 3,4 g/100 kcal в храните за кърмачета [2,3]. Настоящото максимално съдържание на протеин от 4,5 g/100 kcal е твърде високо, тъй като няма физиологична причина да се осигури протеин на това ниво. Млякото съдържа два основни източника на протеин: казеини и суроватка [2,3]. Съобщава се, че човешкото кърма съдържа суроватка/казеин в съотношение 9/1 до 6/4 през различните лактационни периоди. Повечето пазарни формули за кърмачета обаче съдържат суроватка/казеин в съотношение 6/4 до 4/6 [2,3].

Суроватката, протеинов комплекс, получен от млякото, се рекламира като функционална храна с редица ползи за здравето. Биологичните компоненти на суроватката, включително лактоферин, β-лактоглобулин, α-лакталбумин, гликомакропептид и имуноглобулини, показват редица имуноподобряващи свойства [2,3]. В допълнение, суроватката, антиоксидант, може да действа като антихипертензивно, антитуморно, хиполипидемично, антивирусно, антибактериално и хелатиращо средство. Основният механизъм, чрез който суроватката упражнява своите ефекти, е чрез вътреклетъчно превръщане на аминокиселината цистеин в глутатион, мощен вътреклетъчен антиоксидант. Успешно са проведени редица клинични проучвания с използване на суроватка за лечение на рак, инфекция с вируса на човешкия имунодефицитен вирус (ХИВ), хепатит В, сърдечно-съдови заболявания, остеопороза и като антимикробно средство [3].

Лактоферинът е важен протеин в кърмата (диапазон 0,02-0,2 g/dL) на различни етапи на лактация [2,3]. Въпреки че е технически осъществимо добавянето на говежди лактоферин или трансгенен човешки трансферин към храните за кърмачета, говеждият лактоферин не се свързва последователно с човешките лактоферинови рецептори и дали увеличава абсорбцията на желязо остава неизвестно. Ефикасността и безопасността на добавянето на човешки лактоферин към храните за кърмачета не са оценени адекватно. Предвид нововъзникващите знания за биологичното значение на човешкия лактоферин в храненето на бебета, добавянето на лактоферин е достойно за разглеждане. Клиничните проучвания обаче ще бъдат от съществено значение за доказване на ефикасността и безопасността на такова добавяне.

Препоръчва се минимално съдържание на карнитин от 1,2 mg/100 kcal (ниво, подобно на това в човешкото мляко) и максимално съдържание от 2,0 mg/100 kcal в храните за кърмачета (стойност, подобна на горната граница в кърмата) [ 2,3]. Въпреки че има доказателства, че диетичният карнитин е от съществено значение за кърмачетата, се забелязват биохимични промени, когато бебетата се хранят с диета без карнитин. Има няколко анекдотични доклада за анормалните клинични прояви, свързани с диети с ниско съдържание на карнитин [2]. Кърмачетата, хранени с формули на основата на соев протеин с ниско съдържание на карнитин, имат по-ниски нива на карнитин в плазмата и урината и променен метаболизъм на липидите, но нямат значителна разлика в темповете на растеж в сравнение с тези, които не се хранят с формули на базата на соев протеин с ниско съдържание на карнитин съдържание.

Глутаминът и тауринът са свободни аминокиселини, които обикновено се откриват в човешкото кърма [2-4]. Добавянето на глутамин към храните за кърмачета не се препоръчва, тъй като няма убедителни доказателства за нуждата от глутамин в диетата. Също така, нито едно убедително доказателство не налага добавянето на таурин към храните за кърмачета. Тауринът обаче е използван в някои търговски формули. Понастоящем се препоръчва минимално съдържание на таурин от нула и максимално съдържание на таурин от 12 mg/100 kcal в храните за кърмачета (стойност, подобна на границата в кърмата).

Има няколко убедителни причини за добавянето на нуклеотиди към храните за кърмачета [2,3,5]. Полезните ефекти от добавянето на нуклеотиди към храните за кърмачета са интригуващи и настоятелно се настоява за по-нататъшни изследвания в тази област. Когато са налични данни от дългосрочни, мащабни клинични изпитвания, въпросът за добавяне на нуклеотиди към храните за кърмачета трябва да бъде преразгледан. Препоръчва се максимално съдържание на 16 mg/100 kcal нуклеотиди и техните прекурсори в храните за кърмачета, стойност, подобна на горната граница в кърмата.

Мазнини и мастни киселини

Препоръчва се минимално съдържание на мазнини от 4,4 g/100 kcal (40% от общата енергия) и максимално съдържание на мазнини от 6,4 g/100 kcal (57,2% от общата енергия) в храните за кърмачета [2,3,5,6] . Следователно с предложените минимални протеини от 1,7 g/100 kcal (6,8 kcal/100 kcal) и минимални въглехидрати от 9 g/100 kcal (36 kcal/100 kcal), максималната стойност на мазнините може да не надвишава 57,2 kcal/100 kcal, което се равнява на 6,4 g/100 kcal.

Средноверижният триглицерид (MCT) не се препоръчва да се добавя в храните за кърмачета, с изключение на някои освободени формули за бебета с нарушено храносмилане или усвояване на мазнини.

Препоръчва се линолова киселина (LA) с минимално съдържание от 8% от общите мастни киселини в храните за кърмачета. Следователно с минимално съдържание на мазнини от 4,4 g/100 kcal, минималното съдържание на LA е, следователно, 350 mg/100 kcal. Концентрациите на LA в кърмата варират в широки граници като отражение на диетичния прием на майката, но рядко се съобщават стойности под 8% от мастните киселини. Понастоящем продаваните храни за кърмачета осигуряват повече от 8% мастни киселини като LA. Препоръчва се максимално съдържание на LA от 35% от общите мастни киселини в храните за кърмачета. Следователно с максимално съдържание на мазнини 6,4 g/100 kcal, максималното съдържание на LA е, следователно, 2 240 mg/100 kcal. Полиненаситените растителни масла (царевично, шафраново и соево масло), използвани при производството на детски храни, съдържат изобилие от LA (обикновено 45% -70% от общите мастни киселини). Исторически, адаптираните храни за кърмачета, особено формулите на основата на царевично масло, съдържат LA над 35% мастни киселини, без неблагоприятни ефекти. Освен това тази стойност (35% от мастните киселини) е в рамките на отчетената граница за отделни проби от човешко мляко [2,3].

LCPUFAs, включително арахидонова киселина (AA) и DHA, не се препоръчват в храните за кърмачета. Кърмата съдържа адекватни AA и DHA (диапазон 5-20 mg/dL). Дали обаче AA + DHA трябва да се добавят към млякото за кърмачета е несигурно. Резултатите от проучвания върху растежа и невроразвитието при кърмачета, хранени с млечна формула, допълнена с AA + DHA, са противоречиви [6,7], което предполага, че LCPUFAs не са от съществено значение в диетата на кърмачетата. Поради несигурната ефикасност и безопасност, LCPUFAs не трябва да се добавят към храните за кърмачета. Експертната група на FDA планира да преразгледа тази област след 5 години, когато са налични повече данни от по-големи проучвания [2,3,6,7].

Въглехидрати и олигозахариди

Препоръчва се енергийна плътност от 63-71 kcal/dL в храните за кърмачета. Въглехидратите са най-важното хранително вещество за енергия. Препоръчва се минимално общо съдържание на въглехидрати от 9 g/100 kcal в храните за кърмачета. Този минимум се основава на теоретично изчисление, отчитащо количеството глюкоза, необходимо за задължително окисляване на централната нервна система. Препоръчват се максимум 13 g/100 kcal за общите въглехидрати в кърмите за кърмачета. Тази стойност се получава чрез изваждане от 100% от общата енергия (63 до 71 kcal/dL), минималната енергия, осигурена от протеин (1,7 g протеин/100 kcal = 6,8 kcal) и минималната енергия от мазнини (4,4 g мазнина/100 kcal = 39,6 kcal), което води до максимум 53,6 kcal от въглехидрати, което се равнява на 13,4 g/100 kcal [2,3].

Добавянето на глюкоза към храните за кърмачета не се препоръчва, тъй като включването на глюкоза в храни за кърмачета не предлага биологично предимство пред други източници на въглехидрати и ненужно би увеличило осмоларността на адаптираните храни. Лактозата е безопасна и подходяща за използване във формули от повечето здрави бебета и може да се използва като единствен източник на въглехидрати. Въпреки това, той не трябва да се използва при ниво, по-високо от препоръчителната максимална стойност за общите въглехидрати (т.е. 13 g/100 kcal). Освен това добавянето на захароза към храните за кърмачета е безопасно и може да се използва за вкуса на някои храни (например формули на базата на протеин-хидролизат).

Концентрацията и съставът на олигозахаридите в кърмата се увеличават при динамичен процес. Най-голямото количество олигозахариди, 2 g/dL мляко, се достига на четвъртия ден от живота. На 30-ия и 120-ия ден от лактацията той намалява до 20% и 40%, съответно, в сравнение с този на 4-тия ден. Повечето проучвания съобщават, че олигозахаридът в кърмата се състои от около 70% -90% галакто-олигозахариди (GOSs) и 10% -30% фрукто-олигозахариди (FOS) през първите няколко месеца. Наличните данни понастоящем са недостатъчни за установяване на минимално или максимално ниво на тези вещества в храните за кърмачета. На пазара обаче се предлагат някои храни за кърмачета, допълнени с GOS 0,2-0,4 g/dL и FOS 0,05-0,1 g/dL. Въпреки че глюкозните полимери са безопасни и подходящи за използване във формули от повечето здрави бебета, не се препоръчва нито минимално, нито максимално ниво на такива вещества. Количеството въглехидрати от глюкозни полимери във формула трябва да бъде в долната и горната граница на общия въглехидрат. Включването на модифицирани хранителни нишестета в храните за кърмачета включва по-скоро токсикологични проблеми, отколкото хранителни проблеми. Следователно такива хранителни нишестета в храните за кърмачета не се препоръчват [2,3,8].

ТРОФИЧНО И ВЪНШНО ХРАНЕНЕ

Осигуряването на адекватно ентерално хранене за недоносени бебета е едно от основните клинични предизвикателства, пред които са изправени неонатолозите по целия свят. Много недоносени бебета са твърде болни, за да получават значителни ентерални храни и се нуждаят от продължителна PN. Съобщава се, че нормалната стомашно-чревна структура и функция се губят, вилите стават по-къси, лигавицата на ДНК се губи, съдържанието на протеин и ензимната активност се намаляват както при животински модели, така и при деца, въпреки че анаболното състояние се поддържа от PN [9]. При модел на плъх атрофия настъпва само след 3 дни без ентерален прием, докато стомашно-чревната атрофия и дисфункция са обърнати след ентерално хранене [9].

Трофичното хранене (синонимите включват минимално ентерално хранене или хранене, гастроинтестинално грундиране, грундиране на червата и ранно хипокалорично хранене) е сравнително нова концепция, която е въведена в клиничната практика в опит да се противодейства на ефектите от ентералното гладуване [9,10]. Може да се дефинира като практика на хранене на незначителни от хранителна стойност обеми ентерален субстрат на болни новородени, за снабдяване с хранителни вещества и директно стимулиране на развиващата се стомашно-чревна система, без да се увеличава тежестта на заболяването. Обикновено се дава обем мляко от 10-20 ml/kg на ден със същата скорост за поне 5 дни. Няколко проучвания са изследвали клиничния резултат след трофично хранене [9-11], показвайки, че толерантността към млякото, чернодробната функция, метаболитното костно заболяване, дните до изписването от болницата и наддаването на тегло се подобряват след трофично хранене. Вътреболничните инфекции, дължащи се на PN (поради неговата намеса в имунната система и транслокация на ентерогенни патогенни микроорганизми в кръвообращението), могат да бъдат намалени или поради подобрена бариерна функция на стомашно-чревния лигавица, или поради благоприятно изменение на ентеричната флора.

Тъй като недоносените бебета не могат да координират смученето, преглъщането и дишането, е необходимо хранене с орогастрална сонда. Най-често използваните методи са непрекъсната инфузия на мляко и периодично (болусно) доставяне на мляко (обикновено на всеки 3 часа). Последните проучвания предполагат, че болусното хранене насърчава повече „нормални“ хормонални концентрации на гладно, които потенциално са от полза за чревното развитие и разпределението на хранителните вещества, и се забелязват значителни разлики в толерантността и растежа на храненето между непрекъснатите и болусните методи на хранене с тръба [9-13]. Тъй като непрекъснатото хранене е свързано с по-значителна непоносимост към хранене, повече бебета са преминали към болусно хранене. Важно е, че по време на хоспитализация методът на непрекъснато хранене е свързан с по-бавен растеж в сравнение с болусната група. По този начин болусното хранене е по-изгодно от непрекъснатата инфузия за недоносени бебета със сравнително здрави стомашно-чревни пътища.

Съвременните данни подкрепят практиката за започване на ГИ грундиране рано, което не добавя усложнения от неонаталната интензивна терапия [9,10,12]. Необходими са допълнителни проучвания, за да се определи дали ранното хранене може да се увеличи по обем, така че използването на PN да може да се намали. Болусното хранене води до по-добра толерантност и растеж на хранене, отколкото непрекъснатото хранене в сонда, а също така отменя нуждата от скъпи инфузионни помпи и поддържащи грижи. Употребата на човешко мляко обаче може да има най-дълбоки ефекти поради връзката му с намаляване на заболеваемостта. Основаните на факти насоки за ентерално хранене при недоносени бебета са изброени в Таблица Таблица1 1 [14].

маса 1

Доказано ентерално хранене при недоносени новородени