Пациентът в интензивното отделение (ICU) представлява редица хранителни предизвикателства. Съчетанието от случаи на пациенти, приети в отделения за интензивно лечение, може да варира от тези, приети избирателно след голяма планова операция, до тези, приети като спешни случаи след някаква хирургическа катастрофа, голяма травма, сепсис или дихателна недостатъчност. Разликата във възрастовия диапазон и предишния здравен статус може да е екстремна и в днешно време отделенията за интензивно лечение приемат все повече пациенти в напреднала възраст, крехки или недохранени, чийто хранителен резерв може да бъде сериозно нарушен.

храненето

ПРИЗНАВАНЕ НА ПРЕДИШЕН ХРАНИТЕЛЕН СТАТУС

Много пациенти, приети по спешност, може да са страдали от заболяване и да са имали лошо хранене преди постъпване в интензивно лечение. Най-добрата оценка на предишното хранително състояние е подробна история на предшестващо заболяване и хранителен прием, комбиниран с клиничен преглед на разпределението на мазнините и мускулите. Индексът на телесна маса (ИТМ = тегло в kg/височина в m 2) е полезен, но теглото може да бъде трудно да се получи точно и може да бъде изкривено от реанимационно приложение на течности. Ние знаем, че пациентите на интензивно отделение, страдащи от недостатъчно хранене с ограничен хранителен резерв, имат по-лош резултат 1 и че е доказано, че ниският ИТМ е независим предиктор за излишната смъртност при полиорганна недостатъчност. 2

КАКВО СЪСТОЯВА МЕТАБОЛИЧНО?

Повишените метаболитни нужди чрез повишено разграждане и синтез на протеини и променен оборот на субстрата възникват в рамките на редица изисквания в зависимост от различните клинични ситуации. Огромният ендокринен и цитокинов поток на системния възпалителен отговор, често срещан при сепсис или голяма травма, ще повиши основната скорост на метаболизма, обикновено пропорционална на степента на обида и това се комбинира с ефектите от лечения като адренергични инотропи. Това, което обаче не се осъзнава, е, че общите енергийни нужди могат само умерено да се увеличат през първите няколко дни. Тежката седация и нервно-мускулната парализа, използвани за улесняване на пълната подкрепа на вентилатора, ще намалят активността на скелетните мускули. Подробни метаболитни проучвания при пациенти с интензивно отделение показват, че общият разход на енергия през първата седмица за пациенти с тежък сепсис е 25 kcal/kg/ден и за пациенти с травма 30 kcal/kg/ден. Това, което често не се оценява, е, че към втората седмица доказателствата предполагат, че това може да се е увеличило до 40 kcal/kg/ден при сепсис и може би дори 55 kcal/kg/ден в някои случаи на травма. 3 Това не са непременно хранителни цели, но илюстрират голямото различие във възможните изисквания.

По-предизвикателното е да се приеме колко ненадеждни са повечето прогнозни оценки на енергийните нужди? Подробните метаболитни измервания показват големи вариации на пациентите между и в рамките на пациентите в различни дни. 4 Доказано е възможно за неусложнена хирургия да се предполага енергийни нужди от 1,0–1,15 пъти по базален метаболизъм (BMR), докато основната хирургия 1,25–1,4 × BMR е достатъчна. Понастоящем препоръките предполагат, че 25 kcal/kg/ден (105 kJ/kg/ден) е разумен целеви прием за пациентите на интензивно отделение първоначално през първата седмица, но ако прекалено стриктно се спазват, особено при някои сепсис и травма, пациентите могат да бъдат неадекватни в дългосрочен план бягане и целта от 30 или 35 kcal/kg/ден (125–146 kJ/kg/ден) може да бъде по-подходяща през следващите седмици.

Докато се избягва прекомерното хранене, за да се предотврати отлагането на излишни липиди, постоянното снабдяване с протеини е най-важното хранително вещество. Последователни проучвания на интензивното отделение при тежко септични пациенти с перитонит 5 показват, че след първоначално натрупване на телесна вода с реанимация, има голяма и прогресивна загуба на протеин въпреки пълното хранене. Две трети от загубата на протеин идва от скелетните мускули през първите 10 дни, но по-късно се губят повече от вътрешностите. Тази загуба на чиста телесна маса (вода в цялото тяло и протеини), която варира от 0,5% до 1,0% загуба на ден, е далеч по-голяма от тази, която се дължи само на почивка в леглото. Това се случва в контекста на пълноценното хранене, а не на простото гладуване и постоянна характеристика е, че телесните мазнини могат да бъдат запазени чрез адекватно осигуряване на калории. 6 Бързината и степента на загуба на катаболен мускул при критично болни е изумителна с намаляване на площта на напречното сечение на мускулните влакна с 3% –4% на ден. 7 През първите няколко седмици, въпреки 35% -50% спад на функцията на дихателните и скелетните мускули, няма загуба на сърдечна маса или функция при критично болни 8, но загубата се случва при продължително заболяване.

Осигуряването на висококачествени (незаменими и условно есенциални) аминокиселини, заедно с инсулина, е от основно значение за доброто хранене при критично болните. Тъй като аминокиселините не се съхраняват, а се използват за синтез или метаболизъм, доставката трябва да отговори на непрекъснатото синтетично търсене на протеин. Важно е, че за разлика от недохранените, при които синтезът на протеини може да се стимулира чрез хранене и да се навакса пропуснатата храна е възможно, при критично болните, където синтезът вече може да бъде стимулиран, способността за наваксване за пропуснато хранене е ограничена. Понастоящем нашите най-добри доказателства в интензивно отделение въз основа на измервания на цялото тяло предполагат, че са необходими поне 1,2–1,5 g/kg/ден протеин. 17

Съществуват солидни метаболитни аргументи за храненето; предизвикателството идва в намирането на най-безопасния и най-разумен начин да го доставим, тъй като пациентите в интензивно лечение, освен когато се възстановяват, не могат да се хранят нормално.

ТРЯБВА ПАЦИЕНТИТЕ ВЪВ ВРЕМЕ НА ИНТЕНЗИВНАТА ГРИЖА ДА БЪДАТ ХРАНЕНИ ВЪТРЕШНО (EN) ИЛИ РОДИТЕЛНО (PN)?

В Обединеното кралство през последните 15 години се наблюдава преход от осигуряване на хранителна подкрепа интравенозно (парентерално хранене, PN) към осигуряване на назогастрично или йеюнално (ентерално хранене, EN). Причините отразяват промените в нашето разбиране за храненето и подобрените системи за доставка. Всъщност за някои пациенти в днешно време отбиването от помощта на вентилатора може да означава седене на столове и приемане на орална диета.

Основни моменти 1

Повишените метаболитни нужди произтичат от повишено разграждане и синтез на протеини и променен оборот на субстрата и варират в зависимост от клиничната ситуация.

Има различни вариации на пациентите между и в рамките на пациентите в различни дни.

Катаболното изчерпване на протеиновите резерви е една от най-поразителните черти на критично болните.

Доказано е, че загубата на протеин се случва в контекста на пълното осигуряване на хранителна подкрепа и не се дължи просто на гладуването.

КАКВИ СА ДОКАЗАТЕЛСТВАТА, КОИТО ПОДКРЕПЯТ ТЕКУЩИТЕ РЕШЕНИЯ ОТНОСНО МАРШРУТА НА ХРАНЕНЕТО, ПРИЕТИ В ОИТ?

Основната основа в полза на ЕН е, че невъзможността за поддържане на нормално орално хранене е свързана с имунологични промени и увреждане на свързаната с червата лимфна система (GALT), което води до червата чрез лимфен дренаж, превръщайки се в източник на активирани клетки и възпалителни стимуланти по време на чревния глад. 23 Други вторични аномалии като промени в пропускливостта и понякога дори бактериални транслокации увеличават имунното предизвикателство към GALT, но техният принос вероятно е вторичен. Този неуспех на имунната защита първоначално се счита за уникално зависим от липсата на ентерално (луминално) хранене. Въпреки това, значително обръщане на тези дефекти е показано при животински модели, използващи интравенозно хранене, което специално е добавило глутамин.

Трябва да се внимава много да не се интерпретират тези отзиви по един или друг начин. Най-важният факт беше, че във всички тези проучвания не е взето предвид функционалното състояние на стомашно-чревния тракт, тъй като пациентите могат да бъдат рандомизирани по който и да е начин на хранене.

Ключови моменти 2

Ентералното хранене (EN) като първи избор обикновено се доставя назогастрично и е оправдано само на разходите.

Много пациенти са получавали парентерално хранене (PN) в миналото, въпреки че са имали напълно функционален стомашно-чревен тракт. Въпреки това, PN все още е необходим при 9% от тези пациенти, така че не може да бъде забравен.

EN носи по-нисък инфекциозен риск от PN, RR 0,66 (95% CI 0,56 до 0,79), но с цената на незначителна тенденция към увеличаване на усложненията RR 1,36 (95% CI 0,96 до 1,83).

Мета-анализът показва, че EN в сравнение с PN е или неутрален по отношение на риска от смъртност RR 0,96 (95% CI 0,55 до 1,65) или PN може дори да предложи по-нисък риск 0,51 (95% CI 0,27 до 0,97)

КОГАТО ФУНКЦИЯТА НА ГАСТРОЕСТЕСТИНАЛНАТА Е НЕСЪМНЕНО PN дори да е по-безопасна от EN?

Единственото проучване от ниво 1, което е адресирано към EN, в сравнение с PN въпроса за ползата за лекарите от интензивното отделение, е завладяващо „прагматично“ проучване от групата на Джон Макфи в Скарбъроу, Англия. 29 Проучването разглежда клиничните резултати на всички 562 пациенти, на които е даден EN и PN в голяма болница под егидата на специализирана служба за гастроентерологично хранене. EN е даден на 237 пациенти с функциониращ стомашно-чревен тракт; PN до 267 с абсолютна стомашно-чревна недостатъчност; и това остави група от 64, където не беше ясно дали стомашно-чревната функция е адекватна. Те рандомизираха тази последна кохорта от пациенти, за да сравнят EN и PN. Следователно те се увериха, че рисковете се прилагат само за тези, които се нуждаят от тях, и преодоляха проблемите на всички предишни сравнения на EN и PN, където мненията могат да се разминават по отношение на целесъобразността на конкретния избор на начин на хранене.

Очевидно имаше забележима разлика при пациентите и заболяванията в първите две нерандомизирани групи, които получиха или PN или EN. Поразително е, че няма разлика в септичната заболеваемост, но по-висок процент на несептични усложнения в групата на ентерално хранене. Тези усложнения не са незначителни и се наблюдава значително превишаване на смъртността при ЕН, подчертавайки някои от рисковете за смъртност, свързани с ЕН. В нерандомизираните групи може да се мисли, че тази повишена смъртност при пациенти с ЕН може да се обясни с разликата в популацията от пациенти, ако не се наблюдава точно същата връзка с по-висока смъртност в групата пациенти, при които е настъпила рандомизация. Неадекватен хранителен прием характеризира пациенти, получаващи EN. Включването на тези важни данни в най-новия мета-анализ допринася за доказателствата, че рискът от ентерално хранене при смъртност може дори да надвиши този на PN.

EN ПРОБЛЕМИ ЗА ДОСТАВКА И АСПИРАЦИЯ

ВАЖНО ЛИ Е, ЧЕ ВЪНШНОТО ХРАНЕНЕ МОЖЕ ДА НЕ ДОСТАВИ ДОСТАТЪЧНО?

Няколко проучвания показват, че реалната практика в интензивното лечение е да се доставят значително по-малко от предписаните, вариращи между 50% и 60% от целта. 37–39 Това, което е „достатъчно“, е отворено за обсъждане и има някои привърженици на умишленото недохранване. Въпреки това, подхранването е проблем, тъй като се предполага, че пациентите от интензивното отделение, които са получавали по-малко от 25% от целевата храна, имат по-висок риск от вътреболнични инфекции на кръвния поток. 40

В момента най-разумният подход е да се хранят, за да се посрещнат енергийните разходи на пациента с внимание, за да се избегне прекомерното хранене. С PN прехранването е много по-лесно, докато както е показано с EN, е практически невъзможно. Въвеждането на насоки, насърчаващи повишеното предписване на хранене и използването на ентерално хранене, често започвайки по-рано, е увеличило предписанията за хранене. 42 Много интензивни отделения следват хранителни протоколи, които използват стомашни остатъци като мярка за толерантност. Въпреки че тези протоколи насърчават последователното раждане, трябва да се внимава да не се интерпретират прекалено строго остатъчните обеми на стомаха, независимо от общото състояние на пациента, напредъка на храненето и други признаци като подуване на корема. Рискът от аспирация остава най-голямото безпокойство, но при проветриви пациенти с интензивно отделение остатъчните обеми са лош маркер за аспирационен риск със същата честота, независимо дали са зададени цели от 150 или 400 ml. 43 Това е така, защото аспирацията може да възникне по време на много сестрински процедури и обръщане и не е ясно доколко усложнението на пневмонията е свързано с директна аспирация на фуража (честота 22% в диапазона 0% –94%), а не променена фарингеална колонизация, вследствие на регургитация на фуража ( честота 31% варира от 0% до 94%). 43

Основни моменти 3

При недохранван пациент, който не може да понася ентерално хранене, ако не дава парентерално хранене, трикратно увеличава риска от смъртност, RR 3,0 (95% CI 1,09 до 8,56).

Степента на недохранване е обезпокоителна, тъй като се предполага, че пациентите от интензивно отделение, които са получавали по-малко от 25% от целевата храна, имат по-висок риск от вътреболнични инфекции на кръвния поток.

Въпреки това има предположение, че насоките могат да подобрят резултата. Проучване ACCEPT от 14 болнични клъстерни проучвания от Канада показа, че оцеляването от интензивно лечение се подобрява, когато се спазват доказателствени насоки за хранене и се осигурява по-последователно повече хранене. Това беше постигнато чрез по-ранно въвеждане и по-пълна доставка на EN, без никакъв спад при употребата на PN самостоятелно или като добавка. 44 Този резултат е изумителен, особено когато се тества чрез клъстерно проучване, което включва промяна в поведението. Възможно е с по-голямо разпространение на тези насоки опитите за възпроизвеждане на тези констатации в по-големи проучвания да не са успешни. Въпреки това данните сочат, че повече е по-добре, отколкото по-малко, потвърждавайки, че лошият прием на храна е проблем.

PN, ДОБАВЕН КАТО ДОПЪЛНЕНИЕ КЪМ EN

Ключови точки 4

Преживяемостта от интензивно лечение се подобри, когато се спазва доказателствена насока за хранене и се осигури по-последователно повече хранене. Това беше постигнато чрез по-ранно въвеждане и по-пълна доставка на EN, без никакъв спад при употребата на PN самостоятелно или като добавка.

Едно от реалните проучвания на резултатите през последните години показа големите ползи от гликемичния контрол при пациенти, получаващи ранно ентерално или парентерално хранене

Може би по-важното е да се вземе сериозен подход към храненето и метаболитния контрол като цяло. Едно от реалните проучвания за крайни резултати през последните години показа големите ползи от гликемичния контрол при пациенти, получаващи рано EN или PN. 47 Отблизо прилаганите най-добре доказани хранителни протоколи са от основно значение за този процес. Дългосрочният резултат е свързан със строгия гликемичен контрол, постигнат с инсулин, а не чрез недохранване. Знаем, че възприемането на различен подход и недохранването чрез пропускане на липиди и доставяне на хипокалорични парентерални храни не предотвратява хипергликемията, нито нейните инфекциозни усложнения. 48

ЗАЩО ИМА МОЖЕ БЕЗ РИСК СЪВ СЪВРЕМЕННИТЕ PN в рамките на ИНТЕНЗИВНА ГРИЖА?

Хранене в интензивното отделение: прости правила

Хранете недохранените и планирайте тези, които скоро ще бъдат

Започнете малко ентерално хранене, ако е безопасно и възможно най-скоро.

Използвайте прости стандартни пълни схеми, решенията за обеми течности доминират.

По-лесно се постигат скромни цели въз основа на лентите с размер на пациента (25 kcal/kg/ден с 1,5 g протеин/kg/ден).

Използвайте протоколи, наблюдавайте доставката, отбелязвайте дефицити и действайте, за да постигнете целите.

Използвайте парентерално за допълване или замяна, ако доставката не успее.

Дайте достатъчно инсулин за гликемичен контрол, като използвате установени протоколи.

Не изостряйте дефицита на глутамин, включете във всички препарати с PN.

Не пропускайте храненето, защото е по-трудно да го наваксате.