Онлайн медицинско образование за спешна помощ, травма и реанимация на спешно отделение (ED)

23 ноември 2016 г. от Джош Фаркас

СЪДЪРЖАНИЕ

  • диагноза
  • оценка на причината за панкреатит
  • стратификация на риска - кой се нуждае от интензивно отделение?
  • лечение
    • общ принцип: панкреатосептична еквивалентност
    • лечение на причинители
    • ERCP?
    • реанимация
    • хранене
    • аналгезия
    • антибиотици и инфектирана панкреатична некроза
    • синдром на коремното отделение
  • алгоритъм
  • подкаст
  • въпроси и дискусия
  • клопки
  • PDF от тази глава (или създайте персонализиран PDF)

диагноза

диагностични критерии за остър панкреатит
  • Изискват се поне две от следните:
    • (1) Повишаване на липазата> 3 пъти горната граница в норма (1)
    • (2) Характерна коремна болка
    • (3) Образни доказателства за панкреатит при CT, MRI или ултразвук.
  • Пациентите, които не отговарят на тези критерии, нямат панкреатит и не трябва да се лекуват от него.
клинични находки
  • Болка:
    • Обикновено в епигаструма или левия горен квадрант може да излъчва назад.
    • Обикновено присъства епигастриална чувствителност при изпит.
  • Постоянно гадене/повръщане
  • Хеморагичният панкреатит може да причини Cullen Sign & Grey Turner Sign:
проект
липаза

90% за остър панкреатит.

  • Причините за повишена липаза включват:
    • Панкреатично заболяване от всякакъв вид (панкреатит, псевдокиста, рак)
    • Чревна обструкция/псевдообструкция, перфорация, язва на дванадесетопръстника, исхемия
    • Жлъчни заболявания (холецистит, холангит, холедохолитиаза)
    • Бъбречна недостатъчност
  • Повишенията на липазата поради заболявания, различни от панкреатит, обикновено са под три пъти горната граница на нормата.
    • Много високите стойности на липазата са по-специфични за диагностика на панкреатит.
    • По-високите стойности на липазата не корелират с по-лошия прогностичен резултат. Толкова силно повишени стойности на липаза може да изглеждат страшни, но всъщност не би трябвало да бъдат.
  • Липазата е заменила амилазата за диагностика на панкреатит. Няма смисъл да проверявате нивото на амилаза.

    • Епигастрална болка, повишен LFT и липаза. #POCUS показва „сянка на стена“ на GB. Вероятно жлъчен камък панкреатит.
    Изображение - @PhilipsLumify. Потвърдено с CT pic.twitter.com/KTrAmdawAM

    CT сканиране
    • Ранен КТ, ако е необходимо за изясняване на диагнозата
      • КТ е чувствителен и специфичен за панкреатит, като също така предоставя информация за тежестта.
      • Ако пациентът определено има панкреатит (въз основа на типична анамнеза, изпит и лаборатории), тогава няма причина да се направи ранно CT сканиране (това няма да повлияе на управлението).
      • За пациенти в шок често е разумно CT сканиране, за да се изключи фокусът на интраабдоминалния сепсис.
    • Късно CT сканиране за усложнения
      • Истинската роля на CT сканирането при панкреатит е да търси усложнения, ако пациентът се влоши по-късно в хода си (след няколко дни). Например, CT сканирането може да помогне за оценка на заразена некроза и псевдокиста.

    оценка на причината за панкреатит

    често срещани причини за остър панкреатит

    40%) 1 Алкохолизъм (

    30%)

  • Метаболитни аномалии: хипертриглицеридемия, хиперкалциемия
  • Лекарствата включват: 2
    • антибиотици: тетрациклини, сулфонамиди, пентамидин, лекарства за ХИВ, изониазид, метронидазол
    • имуносупресори: азатиоприн, сулфасалазин, аминосалицилати, 6-меркаптопурин
    • сърдечни: амиодарон, лозартан, фуроземид, правастатин, симвастатин
    • валпроева киселина
    • изцяло транс-реционова киселина (ATRA)
  • Кистозна фиброза
  • Задна проникваща язва, травма
  • Ятрогенен: ERCP, хирургия, лъчева терапия, след CABG
  • Злокачествено заболяване на панкреаса

    • лаборатории
    • Калций
      • Хиперкалциемията е рядка причина за панкреатит
      • Хипокалциемия може да възникне поради самия панкреатит, като понякога причинява симптоматична хипокалциемия.
    • Ниво на триглицериди (> 1000 mg/dL или 11,2 mM предполага хипертриглицеридемичен панкреатит)
    • Тестове за чернодробна функция
      • Значително повишен билирубин и алкална фосфатаза предполагат обструкция, пораждаща възможна загриженост от едновременния възходящ холангит.
    десен горен квадрант ултразвук
    • Трябва да се получи при всички пациенти с панкреатит. 3
    • Камъните в жлъчката могат да предполагат панкреатит в жлъчката.
    • Най-важното откритие е размерът на общия жлъчен канал.

    Когато CBD се разшири, никой не бива да го пропуска. Само пред PV. Използвайте цвят или сила, ако се съмнявате. #POCUS #FOAMed pic.twitter.com/Sqdu0i2XJQ

    стратификация на риска - кой се нуждае от интензивно отделение?

    Повечето пациенти с панкреатит имат леко заболяване и могат да бъдат приети в отделението, но някои изискват прием в интензивно отделение. Това е сложно, защото пациентите с панкреатит може да изглеждат добре в началото, но да се влошат по-късно.

    класификация: оточен срещу некротизиращ панкреатит
    • Панкреатитът може да бъде разделен на две категории:
      • Интерстициален оточен панкреатит (90%) - дифузно възпаление на панкреаса, тъканта остава жизнеспособна.
      • Некротизиращ панкреатит (10%) - участъци от панкреатичната тъкан стават некротични.
    • Диагнозата на некротизиращ панкреатит обикновено се поставя въз основа на контрастно CT сканиране, което показва липса на приток на кръв към некротичните области. Имайте предвид обаче, че CT сканирането не трябва да се получава само за тази цел.
    • Некротизиращият панкреатит е по-обезпокоителен, тъй като тези пациенти са изложени на риск от развитие на полиорганна недостатъчност или суперинфекция на девитализираната панкреатична тъкан (инфектирана панкреатична некроза). Смъртността при некротизиращ панкреатит е 17%, много по-висока от смъртността при интерстициален оточен панкреатит при 3%. 2
    точкови системи?
    • Налични са около дузина системи за оценка, за да се предскажат резултатите. Не е ясно обаче каква трябва да бъде ролята на системите за оценяване в сравнение с преценката на клинициста. Не знам за бъдещи доказателства, че всеки резултат е по-добър от клиничната преценка.
    • Резултатът по APACHE-II изглежда е най-добрата система за оценяване, като резултати> 7 предсказват тежък остър панкреатит. За съжаление ефективността му далеч не е перфектна, с чувствителност 65% и специфичност 76% при тежък панкреатит (Калкулатор APACHE-II).
    • Резултатът от Рансън не може да бъде изчислен изцяло в продължение на 48 часа, така че той не играе съществена роля за предварително разслояване на риска.
    съотношение неутрофил-лимфоцити (NLR)

    • NLR се изчислява лесно от приемна хемограма, както е показано по-горе, така че е незабавно достъпна безплатно за всички ваши пациенти.
    • NLR измерва физиологичния стрес. При стрес броят на неутрофилите има тенденция да се увеличава, броят на лимфоцитите има тенденция да спада, така че NLR се увеличава.
    • По - високите стойности на NLR предсказват тежък панкреатит (площ под ROC кривата на

    0,75) 4 5 6 7 и смъртност (площ под ROC кривата

    0,8). 4 8 NLR изглежда по-точен от С-реактивния протеин, лабораторен тест, който понякога се препоръчва за прогнозиране при панкреатит. 8 9

  • Таблицата по-долу предоставя грубо ръководство за тълкуване на NLR. 4 NLR обикновено намалява с течение на времето, тъй като панкреатитът отзвучава. Проучванията са оценили предимно прогностичната стойност на NLR при постъпване.
  • Прогнозирането не трябва да се основава само на НЛР, но НЛР може да предостави още малко информация, която да допринесе за глобалната клинична оценка.

    • възможни индикации за прием в интензивно отделение?
    • Всеки пациент чувства, че се нуждае от агресивна реанимация с течности (напр.> 1-2 литра общо). Както е обсъдено по-долу, течната реанимация трябва да се използва само колкото е необходимо за поддържане на перфузията. Ако пациентът е толкова болен, че се нуждае от реанимация с голям обем, тогава той трябва да бъде приет в интензивно отделение.
    • Респираторна недостатъчност (напр. Значителна тахипнея или засилено дишане).
    • Други органни недостатъци (напр. Лошо отделяне на урина, увреждане на бъбреците, делириум, хипотония).
    • Хипертриглицеридемичен панкреатит (триглицериди> 1000 mg/dL или 11,2 mM) трябва да се има предвид при инфузия на инсулин в интензивното отделение.

    общ принцип - панкреатосептична еквивалентност

    В исторически план панкреатитът се третира като уникално заболяване. Опасяваха се от интензивистите, които изкусно отлагаха управлението на гастроентеролози и хирурзи. Панкреатитът се лекува с огромни количества течност, почивка на червата, дренаж на назогастралната сонда, парентерално хранене и профилактични антибиотици - напълно странни попури от терапии, несъвместими с основните принципи на критичните грижи. Едва наскоро започнахме усилената работа по разсейването на тези вредни лечения.

    принцип на панкреатосептична еквивалентност
    • Тежкият панкреатит и септичният шок са изключително сходни процеси (както състояния на съдоразширяващ шок, включващи дълбоко системно възпаление и ендотелна дисфункция).
    • Лечението на тежък панкреатит трябва да следва същите принципи като лечението на септичен шок.
    • Пропуските в доказателствата за това как да се управлява тежък панкреатит могат да бъдат запълнени с опит, придобит от лечението на септичен шок.

    Това може да не е 100% точно, но е огромен напредък в сравнение с причудливите начини, по които панкреатитът се лекува през последните няколко десетилетия.

    лечение на причинители

    хипертриглицеридемичен панкреатит
    • Определение за хипертриглицеридемичен панкреатит: Панкреатит с ниво на триглицериди над

    1 000 mg/dL (11,2 mM) при липса на друга очевидна причина за панкреатит.

  • Нивото на триглицеридите трябва да бъде понижено, обикновено с инфузия на инсулин. Преди да приемете пациента в интензивно отделение за инфузия на инсулин, уверете се, че те наистина имат панкреатит, както е дефинирано по-горе (повишеното ниво на триглицериди при липса на панкреатит не изисква инфузия на инсулин).
  • Повече за това тук.

    • други причини
    • Индуцирано от медикаменти: спрете потенциално нарушаващите лекарства
    • Хиперкалциемия: лекувайте това агресивно (напр. с бисфосфонат и прокалцитонин).
    • Индуциран от жлъчен камък: в идеалния случай холецистектомия по време на прием при остър панкреатит
    • Американската гастроентерологична асоциация препоръчва срещу рутинна спешна ERCP при пациенти с остър жлъчен панкреатит без холангит. Повечето проучвания на ERCP не успяват да покажат полза.
    • Най-силната индикация за ERCP е категоричен или предполагаем възходящ холангит (който понякога се появява едновременно с панкреатит, служейки като фокус на септичен шок). Доказателствата за холангит могат да включват:
      • Разширение на общия жлъчен канал
      • Значително повишен и повишаващ се билирубин
    • ERCP може също да бъде показан за пациенти с данни за холедохолитиаза (напр. Постоянно повишен билирубин, ударен камък, визуализиран рентгенологично).
    • Когато се съмнявате в необходимостта от ERCP, възможните подходи са:
      • Проследявайте пациента клинично, със серийно проследяване на чернодробните функционални тестове и цялостната картина.
      • Магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP) - неинвазивен образен метод за по-добро определяне на анатомията на жлъчните пътища.

    реанимация

    традиционна догма: реанимация с течност с голям обем
    • Традиционно пациентите са лекувани с масивна течна реанимация (напр. 250-500 ml/час, което води до

    8-14 литра приложение на течност през първия ден). Това е лудост.

  • Няма доказателства в подкрепа на масовото администриране. Наличните проспективни проучвания показват, че по-агресивното приложение на течности увеличава процента на инфекция, синдром на коремното отделение, ARDS и смърт. 10 11