холангит

Възпалителните и инфекциозни хепатобилиарни заболявания са значителни причини за заболеваемост и по-рядко смъртност при котките. 1 Възпалителната хепатобилиарна болест е втората най-често срещана котешка чернодробна болест в Съединените щати. 2 През 2003 г. комитетът по стандартизация на Световната асоциация за дребни животни (WSAVA) предложи схема за хистологична класификация в опит да определи несъответствия между публикуваните хистологични характеристики на лимфоцитния портален хепатит и хроничния лимфоцитен холангит и да установи международна диагностична терминология за хепатопатии. 3,4 Тази схема диференцира възпалението на жлъчните пътища (холангит) в 4 категории: неутрофилно, лимфоцитно, деструктивно и хронично (свързано с заразяване с чернодробна метила). 4 Тази статия се фокусира върху остър неутрофилен холангит и хроничен неутрофилен холангит при котки.

Сигнализирането, клиничните признаци, минималната база данни и изображенията могат да помогнат за приоритизиране на възпалителни, инфекциозни и неопластични хепатопатии и чернодробна липидоза; цитологията на черния дроб или жлъчката и културата или биопсията на тъканите са от съществено значение за достигане на окончателна диагноза.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И КЛИНИЧНИ ЗНАЦИ

Неутрофилният холангит е по-често при котки, отколкото при кучета. 4 Подкласифициран е в остър и хроничен неутрофилен холангит. 1 Предложената патогенеза е вторична при рефлукс на възходящи чревни бактериални инфекции. 1,5 Хистологично се забелязват неутрофили в лумена на жлъчните пътища, тясно свързани с жлъчния канал или между жлъчните епителни клетки. Ако възпалението се простира отвъд ограничителната плоча и навлиза в чернодробния паренхим, диагнозата е холангиохепатит. Прогресиращото заболяване може да доведе до руптура на жлъчния канал с изтичане на жлъчка, некроза и абсцеси. 4

Предишни проучвания предполагат, че котките с остра неутрофилна болест са по-млади и са по-склонни да имат треска, загуба на тегло и неутрофилна смяна наляво; 3,6,7 обаче, по-късни изследвания установяват припокриване на клинични и лабораторни находки с остри и хронични заболявания. 1 Най-честите клинични признаци включват летаргия, повръщане, загуба на тегло и намален апетит. Аномалиите при физически преглед не се откриват често, но включват треска (22% от случаите), иктер (34%) и хепатомегалия (21%). Аномалии при пълен брой кръвни клетки се откриват при по-малко от половината котки с неутрофилен холангит и включват левкоцитоза (39%), лентови неутрофили (33%) и анемия (34%). Дори при котки с умерен до тежък холангит, активността на серумните чернодробни ензими може да бъде нормална. 6

ЛАБОРАТОРНИ ЗНАЦИ

В зависимост от проучването, най-постоянната аномалия в резултатите от панелната серумна биохимия е повишаване на активността на аспартат трансаминазата (AST; 98% от котките). Отбелязани са различно повишени активности на аланин трансаминаза (ALT; 50% до 57% от котките), алкална фосфатаза (ALP; 14% до 48%) и гама-глутамил трансфераза (GGT). Чувствителността на някои серумни чернодробни ензими (ALT, ALP, GGT) изглежда ниска при котки с холангит. 6 Много котки са хипербилирубинемични (66%); обаче чернодробните синтетични параметри рядко са ненормални. 1,6 Тестване на чернодробната функция с помощта на концентрация на серумната жлъчна киселина на гладно и след хранене с прекъсвания съответно от 15 µmol/L и 20 µmol/L, има по-висока специфичност в сравнение с ензимното тестване и трябва да се има предвид при съмнение за чернодробно заболяване при котки с нормален ензим дейности и концентрация на билирубин. 8

Аномалии на параметрите на коагулацията, инхибиторите на коагулационната система и фибринолитичните протеини са често срещани при котки с хепатобилиарни заболявания. Аномалиите включват удължаване на протромбиновото време (4% до 77% от случаите) и частично тромбопластиново време (25% до 55%), намален фактор VII (68%) и XIII (31% до 78%, 75% за котки с възпалителен черен дроб активност и повишена PIVKA (протеин, индуциран от отсъствие на витамин К; 75%), концентрации на D-димер (83%) и активност на α 2-плазмин инхибитор (67%). 9-11

ОБРАЗИ

ЦИТОЛОГИЯ

Аспирация с фина игла (FNA) с цитологично изследване има различни предимства и ограничения при оценката на котките с чернодробни нарушения. Това е рентабилно; може да се извърши целесъобразно и лесно, обикновено без необходимост от седация или упойка; изисква ограничено предпроцедурно тестване (коагулацията обикновено не е необходима); и осигурява диагностична информация бързо в сравнение с чернодробната хистопатология. 14 Усложненията са необичайни. С ултразвуково насочване може да се извърши както с дифузно, така и с фокално заболяване. Неговото важно ограничение е много малкият размер на пробата (клетките), който не отразява морфологията на паренхимната архитектура и може да не успее да идентифицира правилно чернодробното разстройство. 14 В едно проучване, оценяващо котешки хепатопатии, само 51% от случаите са имали общо съгласие между цитологичната и хистопатологичната диагноза. Възпалителното заболяване е диагностицирано правилно в 27% от случаите. 15 Този автор се съгласява с други, че FNA цитологията е полезна диагностична процедура с много предимства, но многоетапният диагностичен подход е за предпочитане, особено при невакуоларни заболявания 16 или двусмислени диагнози, или при котки с цитологична диагноза чернодробна липидоза, която не се подобрява с лечение.

ХИСТОПАТОЛОГИЯ

Хистопатологията на чернодробните разстройства описва разпределението на аномалии в хепатобилиарните и съдовите структури и може да бъде класифицирана като фокална, мултифокална, зонална, локално обширна или дифузна панлобуларна. 17 Холангитът първоначално е описан като дифузен процес; обаче, подобно на панкреатит, 18 оттогава е установено, че той е или дифузен, или ограничен в разпространението (фокален, мултифокален), 4 с различна тежест на хистопатологията между чернодробните лобове при котките. 1 Тези открития подкрепят препоръката за вземане на биопсични проби от множество чернодробни лобове, за да се постигне пълно разбиране на тежестта на заболяването. 1

3-те основни техники на чернодробна биопсия са биопсия с перкутанна игла с ултразвуково управление, биопсия с помощта на лапароскоп и клиновидна биопсия чрез лапаротомия. Всяка техника има предимства и недостатъци. Иглената биопсия е бърз, икономически ефективен, минимално инвазивен метод за получаване на чернодробна тъкан; въпреки това, в сравнение с клиновата биопсия, е доказано, че тази техника води до една трета намаляване на средната повърхност на биопсичния образец. Това намаляване може да доведе до грешки при вземане на проби и важни патологични лезии могат да бъдат пренебрегнати или погрешно оценени. 17 Най-честата нежелана реакция, наблюдавана при иглена биопсия, е кръвоизлив, който не зависи от теста за коагулация, но е по-вероятно, ако се открие тромбоцитопения (≤80 × 10 3/µL тромбоцити) или повишено активирано частично тромбопластиново време. По-рядко се вземат непредвидени тъкани (напр. Големи кръвоносни съдове, жлъчни структури, телесна стена, храносмилателен тракт, панкреас, диафрагма, бял дроб) и се отбелязва болка. 17,19-21 Основните усложнения се разпознават в рамките на 10 часа 21, но обикновено са очевидни в рамките на 0,5 до 1 час след процедурата. 14.

Основното предимство на лапароскопската асистирана биопсия и клиновата биопсия чрез лапаротомия е по-големият размер на тъканната проба, който по-точно корелира с основната патология. 17 Лапароскопски биопсични форцепс обикновено получават проби с диаметър приблизително 5 mm (45 mg чернодробна тъкан); хирургичното вземане на проби осигурява по-широк диапазон от размери на пробите (в идеалния случай най-малко 1 cm и за предпочитане 2 cm дълбочина). 14,22

Бактериалната култура (аеробна и анаеробна) е важен компонент на диагностичната оценка на котешките хепатобилиарни заболявания. В едно проучване, включващо котки с хепатобилиарна болест, 36% от пробите на жлъчката ... са имали положителен бактериален растеж. 23.

БАКТЕРИАЛНА КУЛТУРА И ИЗПИТВАНЕ НА ЧУВСТВИТЕЛНОСТ

Възходящата инфекция с чревни бактерии е най-вероятният източник на хепатобилиарни инфекции; възможно е обаче хематогенно засяване. 3,5 Уникалното двойно навлизане на общите жлъчни и панкреатични канали при главната дуоденална папила в дванадесетопръстника може да доведе до повишен риск от рефлекс на чревно съдържимо и/или панкреатичен секрет. 3 Предполага се, че асоциацията на панкреатит и холангит е свързана с общото отваряне на панкреаса и общите жлъчни пътища в котката. 1

ТЕРАПИЯ

Основната специфична терапия за неутрофилен холангит/холангиохепатит са антибиотиците ( маса 1 ), 26, идеално насочени от бактериална култура и тестване на чувствителност. Често антибиотиците трябва да се избират предполагаемо в очакване на резултатите от културата. Антибиотиците трябва да са активни срещу аеробни и ентерични бактерии и да се екскретират в жлъчката в активна форма. Често използваните антибиотици включват ампицилин, амоксицилин-клавуланат калий, ампицилин-сулбактам, тикарцилин динатрий-клавуланат калий и метронидазол. Въз основа на техните потенциални странични ефекти, по-рядко използваните антибиотици включват хлорамфеникол, тетрациклин и еритромицин. Предложена е терапия за 2 месеца. 25 Оптималната продължителност на лечението не е определена с проспективни проучвания.

Неспецифичните терапии са важни, тъй като някои котки с неутрофилен холангит/холангиохепатит са критично болни. Може да се наложи лечение за дехидратация и корекция на електролитни нарушения, коагулопатии и/или хипотония. Стимулантите за апетит могат да бъдат полезни при ниско ниво на липса на апетит; обаче при постоянна неапетентност трябва да се обмисли поставяне на ентерална тръба за хранене (езофагостомия или стомашна сонда). Ограничение на протеините се изисква само при котки с чернодробна енцефалопатия; в противен случай често се избира високо смилаема диета с умерено съдържание на мазнини. 27 Чернодробната енцефалопатия изглежда по-рядко срещана при котки с придобито чернодробно заболяване; ако е налице, може да се лекува с лактулоза или перорални антибиотици.

Други неспецифични лечения включват контролиране на гадене и/или повръщане, намаляване на стомашната киселина и по-рядко облекчаване на болката (по-често се открива при панкреатит). Ако е налице пълна жлъчна обструкция и в някои случаи на холеолити, се препоръчва хирургическа интервенция. Преди това отклоняването на жлъчката към червата (т.е. холецистодуоденостомия или холецистоеюностомия) се препоръчваше в случаи на пълна обструкция на екстрахепаталния жлъчен канал. Поради високата постхирургична заболеваемост са предложени 28 алтернативни техники, включително холедохално стентиране; 29 обаче, в сравнение с кучетата, котките могат да имат по-голяма заболеваемост с холедохално стентиране. 29 Урсодезоксихолевата киселина често се използва заради своите противовъзпалителни, имуномодулиращи и антифибротични свойства. Урсодезоксихолевата киселина увеличава течливостта на жлъчните секрети, но ползите от нейното използване трябва да се преценят спрямо рисковете при котки, изложени на риск от жлъчна обструкция или холеолити.

Ограничение на протеините се изисква само при котки с чернодробна енцефалопатия; в противен случай често се избира високо смилаема диета с умерено съдържание на мазнини. 27

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Прогнозата при котки с остър холангит изглежда добра, със средна продължителност на преживяемост над 1 година. 3,6 Лошите резултати са най-вероятно свързани със съпътстващи заболявания 6 като панкреатит, възпалително заболяване на червата и в по-малка степен нефрит. 30,31

Адаптирано от Форман МА. Котешка възпалителна/инфекциозна чернодробна болест. В: Ettinger SJ, Feldman EC, Côté E, eds. Учебник по ветеринарна вътрешна медицина.
8-мо изд. Сейнт Луис, Мисури: Elsevier; 2017 г.

1. Callahan Clark JE, Haddad JL, Brown DC, et al. Котешки холангит: изследване на некропсия на 44 котки (1986-2008). J Feline Med Surg 2011; 13 (8): 570-576.

2. Кейни SMA, Gruffed-Jones TJ. Котешко възпалително чернодробно заболяване. В: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Учебник по ветеринарна вътрешна медицина. 6-то изд. Филаделфия, Пенсилвания: WB Saunders; 2005: 1448-1453.

3. Brain PH, Barrs VR, Martin P, et al. Котешки холецистит и остър неутрофилен холангит: клинични находки, бактериални изолати и отговор на лечението в шест случая. J Feline Med Surg
2006; 8 (2): 91-103.

4. Кълън JM. Резюме на ръководството на Комитета по стандартизация на Световната асоциация за ветеринарни животни за класификация на чернодробни заболявания при кучета и котки. Vet Clin North Am Практика за малки животни
2009; 39 (3): 395-418.

5. Twedt DC, Cullen J, McCord K, et al. Оценка на флуоресценция in situ хибридизация за откриване на бактерии при котешко възпалително чернодробно заболяване. J Feline Med Surg 2014; 16 (2): 109-117.

6. Gagne JM, Weiss DJ, Armstrong PJ. Хистопатологична оценка на възпалително чернодробно заболяване при котки. Ветеринар Патол 1996; 33: 521-526.

7. Ден ДГ. Котешки холангиохепатитен комплекс. Vet Clin North Am Практика за малки животни 1995; 25 (2): 375-385.

8. Center SA, Erb HN, Joseph SA. Измерване на серумни концентрации на жлъчни киселини за диагностика на хепатобилиарна болест при котки. JAVMA 1995; 207 (8): 1048-1054.

9. Dircks B, Nolte I, Mischke R. Хемостатични аномалии при котки с естествени чернодробни заболявания. Ветеринар J 2012; 193 (1): 103-108.

10. Lisciandro SC, Hohenhaus A, Brooks MB. Аномалии на коагулацията при 22 котки с естествено чернодробно заболяване. J Vet Intern Med 1998; 12 (2): 71-75.

11. Center SA, Warner K, Corbett J, et al. Протеини, причинени от липсата на витамин К и времето на съсирване при клинично болни котки. J Vet Intern Med 2000; 14 (3): 292-297.

12. Feeney DA, Anderson KL, Ziegler LE, et al. Статистическа значимост на ултрасонографските критерии при оценката на дифузно чернодробно заболяване при кучета и котки. Am J Vet Res 2008; 69 (2): 212-221.

13. Marolf AJ, Leach L, Gibbons DS, et al. Ултразвукови данни за котешки холангит. ДЖААХА 2012; 48 (1): 36-42.

14. Rothuizen J, Twedt DC. Техники за чернодробна биопсия. Vet Clin North Am Практика за малки животни 2009; 39 (3): 469-480.

15. Wang KY, Panciera DL, Al-Rukibat RK, et al. Точност на ултразвукова аспирация на тънка игла на черния дроб и цитологични находки при кучета и котки: 97 случая (1990-2000). JAVMA 2004; 224 (1): 75-78.

16. Willard MD, Weeks BR, Johnson M. Аспиратна цитология с фина игла, предполагаща чернодробна липидоза при четири котки с инфилтративно чернодробно заболяване. J Feline Med Surg 1999; 1 (4): 215-220.

17. Cole TL, Center SA, Flood SN, et al. Диагностично сравнение на иглени и клинови биопсични проби от черния дроб при кучета и котки. JAVMA 2002; 220 (10): 1483-1490.

18. De Cock HE, Forman MA, Farver TB, et al. Разпространение и хистопатологични характеристики на панкреатит при котки. Ветеринар Патол 2007; 44 (1): 39-49.

19. Proot SJ, Rothuizen J. Висока степен на усложнения на автоматично устройство за биопсия Tru-Cut за чернодробна биопсия при котки. J Vet Intern Med 2006; 20 (6): 1327-1333.

20. Leveille R, Partington BP, Biller DS, et al. Усложнения след ултразвукова биопсия на коремни структури при кучета и котки: 246 случая (1984-1991). JAVMA 1993; 203 (3): 413-415.

21. Bigge LA, Brown DJ, Penninck DG. Корелация между находките на коагулационния профил и усложненията от кървене след биопсии, ръководени с ултразвук: 434 случая (1993-1996). ДЖААХА 2001; 37 (3): 228-233.

22. Mayhew PD. Разширени лапароскопски процедури (хепатобилиарни, ендокринни) при кучета и котки. Vet Clin North Am Практика за малки животни 2009; 39 (5): 925-939.

23. Вагнер КА, Хартман ФА, Трепание ЛА. Бактериалната култура е резултат от черния дроб, жлъчния мехур или жлъчката при 248 кучета и котки, оценени за хепатобилиарна болест: 1998-2003. J Vet Intern Mизд. 2007; 21 (3): 417-424.

24. Savary-Bataille KC, Bunch SE, Spaulding KA, et al. Перкутанна ултразвукова холецистоцентеза при здрави котки. J Vet Intern Med 2003; 17: 298-303.

25. Марки SL. Актуализация на диагнозата и лечението на котешки холангиохепатит. Симпозиум по котешка медицина на Waltham. 2003 г.

26. Plumb DC. Plumb’s Veterinary Drug Handbook [онлайн издание]. 7-мо изд. Стокхолм, Вашингтон: PharmaVet Inc; 2012 г.

27. Център SA. Хранителна подкрепа за кучета и котки с хепатобилиарна болест. J Nutr 1998; 128 (12 Suppl): 2733S-2746S.

28. Bacon NJ, White RA. Екстрахепатална хирургия на жлъчните пътища при котката: поредица от случаи и преглед. J Практика за малки животни 2003; 44 (5): 231-235.

29. Mayhew PD, Weisse CW. Лечение на свързана с панкреатит екстрахепатална обструкция на жлъчните пътища чрез холедохално стентиране при седем котки. J Практика за малки животни 2008; 49 (3): 133-138.

30. Forman MA, Marks SL, De Cock HE, et al. Оценка на серумната котешка панкреатична липаза имунореактивност и спирална компютърна томография спрямо конвенционално тестване за диагностика на котешки панкреатит.
J Vet Intern Med 2004; 18 (6): 807-815.

31. Weiss DJ, Gagne JM, Armstrong PJ. Връзка между възпалително чернодробно заболяване и възпалително заболяване на червата, панкреатит и нефрит при котки. JAVMA 1996; 209 (6): 1114-1116.