Автора за кореспонденция

Поредицата „Нещата, които правим без причина“ прави преглед на практики, които са станали често срещани части от болничната помощ, но които могат да осигурят малка стойност за нашите пациенти. Практиките, разгледани в поредицата TWDFNR, не представляват „черно-бели“ заключения или стандарти за клинична практика, но са предназначени като изходно място за изследвания и активни дискусии между болнични лекари и пациенти. Каним ви да участвате в тази дискусия. https://www.choosewisely.org/

които

ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ

12-месечна жена е приета за остър бронхиолит с повишено дишане и намален прием през устата. Тя е леко дехидратирана при изпит с ниво на натрий 139 mEq/L и й се дава 20 ml/kg болус от 0,9% физиологичен разтвор. Като се има предвид лошия прием на пациента през устата, приемащата стажантка поръчва поддържане на интравенозни (IV) течности и пита възрастния си жител коя IV течност трябва да се използва. Студентът по медицина в екипа се чуди дали за 2-седмично дете с подобна презентация ще бъде избрана различна IV течност.

ВЪВЕДЕНИЕ

Поддръжка IV течности се вливат непрекъснато, за да се запази извънклетъчният обем и електролитния баланс, когато течностите не могат да се приемат през устата. За разлика от това, течностите за реанимация IV се дават като болус на пациенти в състояния на хипоперфузия за възстановяване на извънклетъчния обем. Дадената IV течна концентрация може да бъде категоризирана като приблизително равна на (изотонична) или по-малка от (хипотонична) плазмена концентрация на натрий. Вижте Таблица 1 за електролитния състав на често използваните IV течности. Декстрозата бързо се метаболизира при инфузия и не повлиява тоничността.

Защо може да мислите, че хипотоничната поддръжка IV течностите са правилният избор

Публикация от 1957 г. на Холидей и Сегар поставя основата за поддържане на нуждите от IV течности и електролити при децата и е първоначалният катализатор за използването на хипотонични поддържащи IV течности. 1 Този ръкопис твърди, че хипотоничните IV течности могат да доставят вода и натрий, необходими за задоволяване на диетичните изисквания за поддържане. Това твърдение доведе до преобладаващото използване на хипотонични поддържащи IV течности при деца. За разлика от това, изотоничните IV течности са избягвани, предвид опасенията за електролити, надвишаващи нуждите от поддръжка.

Загрижеността относно неволните последици от претоварване с течности - оток, хипернатриемия и хипертония, причинени от повишено натриево натоварване - накара някои да избягват изотоничните IV течности. 2 Когато са представени с често срещани клинични сценарии на пациенти с риск от излишък на антидиуретичен хормон (ADH; известен също като аргинин вазопресин), педиатричните пациенти са избрали хипотонични (вместо изотонични) IV течности в 78% от случаите. 3

Защо изотоничната поддръжка IV течностите обикновено са правилният избор за деца

Общите препоръки за хипотонични IV течности се основават предимно на теоретични изчисления от нуждите на течности и електролити на здрави индивиди, а проучванията не са потвърдили използването на хипотонични IV течности в клиничната практика. 1 Остро болните пациенти са изложени на риск от прекомерни нива на ADH поради многобройни причини (вж. Таблица 2). 2 В резултат на това почти всеки хоспитализиран пациент е изложен на риск от излишно освобождаване на ADH, което ги прави уязвими за развитието на хипонатриемия. Синдромът на неподходяща секреция на ADH (SIADH) се появява, когато несмотичните/нехемодинамичните стимули задействат освобождаването на ADH, което води до прекомерно задържане на свободна вода и произтичаща хипонатриемия. Schwartz и Bartter съобщават за първите два случая на SIADH през 1957 г., когато хипонатриемия се развива в условията на бронхогенен карцином. 4 Въпреки че публикацията на Holliday и Seger признава потенциала за водна интоксикация, тя е написана преди този доклад и преди ефектите от ADH върху нивата на натрий при хоспитализираните пациенти са били ясно разбрани. 2 SIADH сега е признат за една от най-честите причини за хипонатриемия при хоспитализирани пациенти. 5, 6

Многобройни проучвания показват, че пациентите, които получават хипотонични IV течности, имат значително по-висок риск от развитие на хипонатриемия, отколкото пациентите, които получават изотонични IV течности. 7,8 Рядко, но сериозно усложнение на ятрогенната хипонатриемия е хипонатриемичната енцефалопатия, която носи висок процент на заболеваемост или смъртност. 9 Профилактиката на хипонатриемия е от съществено значение, тъй като ранните симптоми на хипонатриемичната енцефалопатия са неспецифични и могат лесно да бъдат пропуснати. 2

Въз основа на тези данни предупрежденията за безопасност на пациентите препоръчват избягването на хипотонични IV течности в Обединеното кралство (Великобритания) и Австралия, а насоките от 2015 г. за деца във Великобритания препоръчват изотонични IV течности за нужди от поддръжка. 11 Въпреки че много от гореспоменатите проучвания включват предимно критично болни или хирургични педиатрични пациенти, рискът от хипонатриемия с хипотонични IV течности изглежда подобно увеличен при нехирургични и некритично болни педиатрични пациенти. 10

За пациенти с риск от излишно освобождаване на ADH, някои подкрепят използването на хипотонични IV течности с по-ниска от поддържащата скорост, за да се намали теоретично рискът от хипонатриемия, но тази практика не е ефективна за предотвратяване на хипонатриемия. 2,12 Освен ако пациентът е в състояние на претоварване с течности, като например застойна сърдечна недостатъчност, цироза или бъбречна недостатъчност; изотоничното поддържане на IV течности не трябва да води до претоварване с течности. 3 Наличните доказателства за насочване на избора на течност за поддържане на IV при новородени или малки бебета са ограничени. Въпреки това, предвид гореспоменатите причини, обикновено препоръчваме предписването на изотонични IV течности за повечето от тази популация.

Коя изотонична IV течност трябва да се използва?

Концентрацията на натрий (154 mmol/L) от 0,9% физиологичен разтвор, изотонична IV течност, е приблизително равна на тоничността на водната фаза на плазмата. По-голямата част от проучванията, оценяващи риска от хипонатриемия с поддържащи IV течности, са използвали 0,9% физиологичен разтвор като изследвана изотонична IV течност. Plasma-Lyte и Ringer’s lactate са нискохлоридни, буферирани/балансирани разтвори. Доказано е, че плазмата Lyte ([Na] = 140 mmol/L) е ефективна за предотвратяване на хипонатриемия. Лактатът на Рингерс е леко хипотоничен ([Na] = 130 mmol/L) и приложението му е свързано с намаляване на серумния натрий. 13 Получената разреждаща и хиперхлоремична метаболитна ацидоза е по-вероятно да се развие при използване на големи обеми 0,9% физиологичен разтвор при реанимация, отколкото при използване на балансирани разтвори. 2 Дали продължителната употреба на 0,9% физиологичен разтвор за поддържане на IV течности може да доведе до същия този страничен ефект остава неизвестно при недостатъчни доказателства. 2 Ретроспективни проучвания, използващи балансирани разтвори, показват връзка с намалени нива на остро увреждане на бъбреците (AKI) и смъртност в сравнение с 0,9% физиологичен разтвор. Въпреки това, RCT с над 2000 възрастни пациенти в интензивно отделение не показва промяна в процента на AKI при тези, които са получавали плазма-Lyte в сравнение с тези, които са получавали 0,9% физиологичен разтвор. 14.

Две скорошни проспективни проучвания с един център, сравняваха употребата на Ringer’s lactate или Plasma-Lyte за реанимация с тази на 0.9% физиологичен разтвор. Едното проучване включва 15 802 възрастни с критично заболяване, а другото - 13 347 възрастни с некритично заболяване. И двете проучвания показват, че балансираните разтвори намаляват честотата на основните неблагоприятни бъбречни събития (дефинирани като съставна част от смърт от каквато и да е причина, нова бъбречна заместителна терапия или трайно бъбречно увреждане) в рамките на 30 дни. 15,16 Налични публикувани педиатрични проучвания показват, че 0,9% физиологичен разтвор е ефективна поддържаща IV течност за профилактика на хипонатриемия, която не е свързана с хипернатриемия или претоварване с течности. Необходими са допълнителни педиатрични проучвания, сравняващи 0,9% физиологичен разтвор с балансирани разтвори.

Кога трябва да използваме хипотонични IV течности?

Може да са необходими хипотонични IV течности при пациенти с хипернатриемия и дефицит на свободна вода или бъбречно-концентриращ дефект с продължаващи загуби на свободна вода в урината. 2 Трябва да се обърне специално внимание при избора на поддържащи IV течности за пациенти с бъбречно заболяване, чернодробно заболяване или сърдечна недостатъчност, като се има предвид, че тези групи са изключени от някои проучвания. 12 Тези пациенти могат да бъдат изложени на риск от повишено задържане на сол и течности с която и да е интравенозна течност и скоростта на течности трябва да бъде ограничена. Приемът на течности при пациенти с хипонатриемия, вторична на SIADH, се нуждае от внимателно управление; тези пациенти се възползват от пълното ограничаване на течностите, вместо от стандартните поддържащи интравенозни интравенозни норми. 2

Какво трябва да направим вместо това?

Поддържането на IV течности трябва да се използва само когато е необходимо и трябва да се спира веднага щом вече не е необходимо, особено в светлината на неотдавнашния недостиг на 0,9% физиологичен разтвор. 17 Подобно на всички лекарства, поддържащите IV течности трябва да бъдат индивидуализирани според нуждите на пациента въз основа на индикацията за IV течности и съпътстващите заболявания на пациента. 2 Трябва да се обмисли проверка на нивата на електролитите на пациента, за да се проследи реакцията на IV течности, особено през първите 24 часа от приема, когато рискът от хипонатриемия е най-висок. Изотоничните IV течности с 5% декстроза трябва да се използват като поддържаща IV течност при по-голямата част от хоспитализираните деца, като се има предвид неговата доказана полза за намаляване на честотата на придобитата в болница хипонатриемия. 7,8 Hypotonic IV течности трябва да се избягват като поддържаща IV течност по подразбиране и трябва да се използват само при специфични обстоятелства.

ПРЕПОРЪКИ

  • Когато е необходимо, поддържащите IV течности винаги трябва да бъдат съобразени с всеки отделен пациент.
  • За повечето остро болни деца, хоспитализирани, изотоничните IV течности трябва да бъдат избраната поддържаща IV течност.
  • Помислете за наблюдение на електролитите, за да определите ефекта от поддържането на IV течности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Течностите за ентерално поддържане трябва да се използват на първа линия, ако е възможно. Въпреки че в миналото хипотоничните IV течности са били поддържащата IV течност, този клас IV течности трябва да се избягва за повечето хоспитализирани деца, за да се намали значителният риск от ятрогенна хипонатриемия, която може да бъде тежка и да има катастрофални усложнения. Когато е необходимо, трябва да се използват изотонични IV течности за повечето хоспитализирани деца, като се има предвид, че тези течности представляват значително намален риск за причиняване на хипонатриемия. Връщайки се към представянето на нашия случай, за да се намали рискът от хипонатриемия, възрастният жител трябва да препоръча започване на изотонични IV течности при 12-месечно и теоретично 2-седмично дете, докато пероралният прием може да се поддържа.

Смятате ли, че това е практика с ниска стойност? Това наистина ли е „нещо, което правим без причина“? Кажете ни какво правите във вашата практика и предлагайте идеи за други теми „Нещата, които правим без причина“. Моля, присъединете се към разговора онлайн на Twitter (#TWDFNR)/Facebook и не забравяйте да „харесате“ във Facebook или да го изпратите отново в Twitter.

Разкриване

Авторите нямат съответни конфликти на интереси, които да докладват. Не е получено плащане или услуги от трета страна за нито един аспект от тази изпратена работа. Авторите нямат финансови взаимоотношения с субекти на биомедицинската арена, които биха могли да възприемат, че влияят или които изглеждат като потенциално влияещи върху написаното в тази изпратена работа.