Резюме

Заден план

Пациентите с частична адхезивна обструкция на тънките черва обикновено се управляват консервативно, получават интравенозна хидратация и нищо през устата. Предишни проучвания предполагат, че този подход е свързан с по-дълъг престой в болница и повишен риск от забавяне на операцията. Проведохме рандомизирано контролирано проучване, за да видим дали комбинирането на стандартно консервативно лечение с перорално приложение на слабително, разграждащо средство и разпенващо средство би намалило честотата на последващите хирургични интервенции и би намалило продължителността на болничния престой.

нехирургично

Методи

Идентифицирахме 144 последователни пациенти, приети между февруари 2000 г. и юли 2001 г. с адхезивна частична обструкция на тънките черва и произволно назначени 128, които отговарят на критериите за включване или в контролната група (интравенозна хидратация, декомпресия на назогастрална сонда и нищо през устата) или интервенционната група (интравенозна хидратация, декомпресия на назогастрална сонда и перорална терапия с магнезиев оксид, Lactobacillus acidophilus и симетикон). Основните изходни мерки са броят на пациентите, чиято обструкция е била успешно лекувана без операция и продължителността на болничния престой. Също така наблюдавахме процента на усложнения и повтарящи се препятствия.

Резултати

От 128 пациенти 63 са били в контролната група и 65 в интервенционната група; средните възрасти са съответно 54,4 (стандартно отклонение [SD] 15,9) години и 53,9 (SD 16,3) години. Повечето от пациентите са мъже. Повече пациенти в интервенционната група, отколкото в контролната група, са имали успешно лечение без операция (59 [91%] v. 48 [76%], p = 0,03; относителен риск 1,19, 95% доверителен интервал 1,03–1,40). Средният престой в болница е значително по-дълъг сред пациентите в контролната група, отколкото сред тези в интервенционната група (4.2 [SD 2.7] v. 1.0 [SD 0.7] дни, стр. 1 Различни фактори, като прах от хирургически ръкавици и ретракция на тъканите, 2, 3 Съществуват значителни противоречия относно лечението на следоперативна адхезивна обструкция на тънките черва. 1, 4, 5, 6, 7, 8 Традиционно консервативното лечение включва интравенозна хидратация, декомпресия с назогастрална сонда и не давайте на пациента нищо през устата. 9, 10, 11, 12 Такова лечение се съобщава за успешно в 73% –90% от случаите. 9, 10, 13 Въпреки това може да се наложи хирургично лечение при една трета от пациентите поради значителни усложнения, като удушаване, което може да се развие, когато операцията се забави за повече от 48 часа

Пациентите с частична адхезивна обструкция на тънките черва, управлявани консервативно, имат дълъг болничен престой (обикновено между 1 и 3 седмици 8, ​​15, 16), което е свързано с увеличени болнични разходи и повишен риск от забавяне на операцията. 17 Ускоряването на нехирургичното лечение може да намали честотата на тези проблеми. Проведохме рандомизирано контролирано проучване, в което сравнихме ефектите на стандартното консервативно лечение с тези на стандартното консервативно лечение плюс орално приложение на слабително, разграждащо средство и пенообразуващо средство.

Методи

Нашето проучване беше проведено в спешно отделение на болница за третична помощ в Тайпе, което обслужва около 100 000 пациенти годишно. Комитетът по етика на болницата за медицински изследвания одобри протокола на изследването и всички пациенти предоставиха своето информирано съгласие преди включването в проучването.

Ние считахме, че всички последователни възрастни пациенти, приети между февруари 2000 г. и юли 2001 г. със симптоми и признаци, предполагащи обструкция на тънките черва, са допустими за включване в проучването. Критериите за включване бяха (а) анамнеза за интраабдоминална хирургия, проведена повече от 4 седмици преди записването; (б) клинични симптоми и признаци, съвместими с обструкция на тънките черва, включително коремна болка, разтягане, гадене, повръщане и запек; и (в) обикновена коремна рентгенография, направена с изправен пациент, която показва разширени цикли на тънките черва, нива на въздушната течност и газове в дебелото черво, показващи частична обструкция на тънките черва. 13

Не включихме пациенти с пълна обструкция на тънките черва (няма ясни доказателства за въздух в дебелото черво при коремни рентгенографии). По-конкретно, изключихме пациентите, ако имаха един или повече признаци, предполагащи чревно удушаване или запушване, налични при постъпване, включително треска, неразрешима болка, левкоцитоза или признаци на перитонит. Освен това изключихме пациенти с частична обструкция на тънките черва, ако причината е нещо различно от сраствания (напр. Възпалително заболяване на червата, външна херния, злокачествено заболяване или предварително облъчване на корема), коремната рентгенография не показва газове в дебелото черво, пациентът е бил на по-малко от 15 години или обструкцията се е развила през първите 4 седмици след коремна операция.

При пристигането си в спешното отделение всеки пациент беше оценен от член на персонала на спешното отделение. След като направи подробна анамнеза и извърши физически преглед, служителят взе проба от венозна кръв за пълен брой кръвни клетки и направи обикновена коремна рентгенография на пациента в изправено положение. Ако лекуващият лекар по спешност потвърди, че става въпрос за частична адхезивна обструкция на тънките черва, пациентът е обмислен за включване в проучването. Допустимите пациенти бяха разпределени на случаен принцип в една от 2 групи от лекуващия лекар по спешност по време на постъпването в болница. Рандомизацията беше извършена чрез изтегляне на запечатан, непрозрачен плик от кутия, съдържаща равен брой карти, обозначени с N (нищо през устата) или OM (перорални лекарства). Лекуващият хирург е бил сляп за разпределението на пациента.

Всички пациенти са лекувани чрез интравенозна хидратация с разтвор на Рингер лактат и декомпресия на назогастрална сонда. Пациентите от контролната група не са получавали нищо през устата, а на тези от интервенционната група е била давана вода и орална терапия с лаксатив (две 250 mg таблетки магнезиев оксид), дигестант (една 0,3 g таблетка Lactobacillus acidophilus) и пеногасител (една таблетка от 40 mg симетикон) 3 пъти дневно. Назогастралната сонда е затегната за един час след пероралното приложение на лекарствата, за да се предотврати рефлукс на лекарствата през сондата. Затегнатата част на тръбата беше покрита с одеяло, за да остане лекуващият хирург заслепен за разпределението на пациента.

Лекуващият хирург редовно оценява състоянието на пациента по време на болничния престой, за да се увери, че нехирургичното лечение протича добре и не се развиват симптоми или признаци, които да предполагат необходимостта от операция. Хирургичната интервенция и в двете групи се определя от лекуващия хирург въз основа на наличието на един или повече токсични признаци (напр. Треска, левкоцитоза, неразрешима болка и перитонит) или ако обструкцията не отзвучи спонтанно след 5 дни.

Пациентите от двете групи ежедневно се подлагаха на обикновена коремна рентгенография. Назогастралната сонда се отстранява, когато се започне прием на храна през устата. Пероралният прием е започнат с течна диета, последвана от мека диета, след като рентгенографски е потвърдено разрешаването на адхезивната обструкция на тънките черва, коремната болка е отшумяла или пациентът е преминал изпражнения или плоски.

Пациентите бяха изписани от болницата, когато бяха изпълнени следните критерии: (а) коремната болка отслабна и се толерира твърда диета и (б) обикновена коремна рентгенография показа липса на газове в тънките черва. Оралната терапия е спряна при изписване в интервенционната група. След изписването пациентите бяха редовно проследявани в амбулатория в продължение на 6 месеца.

Ние записахме възрастта, пола и вида на коремната хирургия на пациента, както и неговите или нейните симптоми и признаци при постъпване. Основните изходни мерки са броят на пациентите, чиято обструкция е била успешно лекувана без операция, и продължителността на болничния престой, която включва времето от операцията до изписването на пациенти, които впоследствие се нуждаят от хирургично лечение. Също така регистрирахме усложнения и рецидиви на симптомите по време на 6-месечния период на проследяване.

Използвайки ниво на значимост от 0,05 и мощност от 80%, установихме, че са необходими 50 пациенти във всяка група, за да се открие разлика в намаляването на болничния престой между двете групи от поне 2 дни (тъй като според нашия опит типичната продължителност на болничния престой на пациенти с частична адхезивна обструкция на тънките черва обикновено е 3–7 дни). Използвахме χ2 теста за сравняване на разликите в пропорциите и теста на Student за сравнение на непрекъснатите променливи.

Резултати

По време на периода на изследване 144 поредни възрастни пациенти с частична адхезивна обструкция на тънките черва бяха приети в спешното отделение. Шестнадесет отговарят на критериите за изключване, а останалите 128 пациенти се съгласяват да участват в проучването (фиг. 1). Пациентите от 2-те групи имат сходни характеристики, включително възраст, пол и клинично представяне (Таблица 1). Повечето от пациентите са имали коремна болка, разтягане и запек. Повръщането е отбелязано при по-малко от 50%. Всички пациенти са претърпели предишни коремни операции (Таблица 1), 7 от които са претърпели повече от една операция.