Недостиг на витамин В12, Пернициозна анемия, дефицит на В12, дефицит на кобаламин, дефицит на цианокобаламин

витамин

  1. Разпространение
    1. САЩ: 6% при пациенти на възраст под 60 години (20% при тези на възраст над 60 години)
    2. Латинска Америка: 40%
    3. Кения: 70%
    4. Източна Индия: 70-80%
  1. Вижте Витамин В12
  2. Симптомите могат да изостават с недостиг на витамин В12 в продължение на 10 години, докато огромните чернодробни запаси не се изчерпят
  • Причини
  • Недостиг на витамин В12
  1. Вижте лекарства, засягащи кобаламин
  2. Намален вътрешен фактор
    1. Атрофичен гастрит
    2. Rouz-en-Y стомашен байпас и други синдроми след гастректомия (вж. Малабсорбция по-долу)
    3. Злокачествена анемия
      1. Автоимунно разрушаване на париеталните клетки като част от хроничен автоимунен гастрит
      2. Резултатът е недостатъчно производство на присъщи фактори
      3. Дефицитът на В12 се предшества от дефицит на желязо с 20 години и асимптоматичен гастрит с 30 години
  3. Пациенти в старческа възраст с атрофичен гастрит (10-30% на възраст над 60 години)
    1. Не може да абсорбира витамин В12, свързан с протеина
    2. Въпреки това може да абсорбира кристалния витамин В12 нормално
  4. Малабсорбция
    1. Болест на Крон
    2. Синдром на Zollinger-Ellison (Gastrinoma)
    3. Уипъл болест
    4. Синдром на късото черво
    5. Цьолиакия
    6. Чревна инфекция (напр. Паразит или тения)
    7. Постгастректомичен синдром или синдром на сляпа верига
      1. Гастректомия и резекция на илеума
      2. Roux-en-Y стомашен байпас
    8. Инфекция с Diphyllobothrium latum (рибен тения)
  5. Недостатъчен прием на витамин В12
    1. Вегански пациенти
    2. Пациенти в напреднала възраст (на възраст над 75 години)
    3. Алкохолизъм
    4. Психиатрични пациенти
    5. Изключително кърмени бебета на вегански майки
  6. Продължителна употреба на лекарства
    1. Вижте лекарства, засягащи кобаламин
    2. Метформин (глюкофаж) за> 4 месеца
      1. de Jager (2010) BMJ 340: C2181 [PubMed]
    3. Продължително потискане на киселината (> 12 месеца)
      1. Инхибитори на протонната помпа
      2. H2 блокери (напр. Ранитидин, циметидин)
      3. Lam (2013) JAMA 310 (22): 2435-42 [PubMed]
  7. Разни причини (нечести)
    1. Дефицит на транскобаламин II
    2. Злоупотреба с азотен оксид
      1. Индуцирана от азот субакутна комбинирана дегенерация на гръбначния мозък
    3. Наследствени нарушения на метаболизма на кобаламин (синдром на Имерслунд)
  1. Първоначално
    1. Генерализирана слабост
    2. Умора при упражнения
    3. Сънливост
    4. Сърцебиене
    5. Бледост на кожата
    6. Парестезии или изтръпване на ръцете (предшества неврологичните симптоми на долните крайници)
  2. Следващия
    1. Скованост на краката
    2. Атаксия
  3. Късен
    1. Нарушение на паметта или деменция
    2. Промяна на личността (апатия, раздразнителност)
    3. Депресивно настроение
    4. Психоза
  1. Мнемоника: "5-те P"
    1. Панцитопения
    2. Периферна невропатия
    3. Папиларна атрофия на езика (атрофичен глосит)
    4. Невропатия на задния гръбначен стълб (симетрична дегенерация на гръбната колона)
      1. Намалена двустранна проприоцепция
      2. Намалено усещане за вибрации двустранно
      3. Атаксия
      4. Хипорефлексия (напр. Намалено изтръпване на глезена)
    5. Признаци на пирамидалния тракт (кортикоспинален тракт, кортикобулбарен тракт)
      1. Спастичност
      2. Параплегия
      3. Инконтиненция
  2. Неврологичен
    1. Когнитивно увреждане на деменция
    2. Прогресивна демиелинизация
      1. Нарушение на походката с Ataxia
      2. Периферна невропатия (вижте ефектите на гръбната колона, както по-горе)
      3. Генерализирана слабост
      4. Оптичен неврит или оптична атрофия
      5. Нарушение на обонянието
      6. Арефлексия (може да е постоянна)
  3. Психиатрична
    1. Голяма депресия
    2. Психоза
  4. Стомашно-чревни
    1. Анорексия
    2. Жълтеница
    3. Атрофичен глосит или линеен глосит
    4. Ъглов хейлит
  5. Кожа
    1. Депигментация на косата
    2. Витилиго
    3. Бледост на кожата
    4. Хиперпигментация на кожата
      1. Разпределение, подобно на болестта на Адисън (палмарни гънки, гънки на гънки, точки на натиск)
  1. Пълна кръвна картина (CBC)
    1. Анемия (Тестова чувствителност: 72%)
      1. Вижте прекъсвания на хемоглобина за анемия
      2. Вижте прекъсвания на хематокрит за анемия
    2. Мегалобластна макроцитна анемия (чувствителност на теста: 83%)
      1. Среден корпускуларен обем> 100 um ^ 3
      2. Границата на MCV варира според възрастта и според референтната стойност
    3. Промени в други клетъчни линии (риск от панцитопения, с всички засегнати клетъчни линии)
      1. Левкопения
      2. Тромбоцитопения
    4. Вторични ефекти на анормалната еритропоеза
      1. Намален хаптоглобин
      2. Повишена лактатдехидрогеназа (LDH)
      3. Увеличен брой ретикулоцити
  2. Мазка от периферна кръв
    1. Мегалобластоза: овални макроцити
    2. Хиперсегментирани неутрофили
    3. Гигантски тромбоцити
  3. Серумен витамин В12 400 pg/ml: Нормално, без допълнителни тестове
  4. Витамин В12 150 до 400 pg/ml
    1. Вариант 1: Отидете на стъпка 3
    2. Вариант 2: Лекувайте емпирично с витамин В12 1000-2000 мкг през устата и проверете отново витамин В12 за 3 месеца
  5. Витамин В12 1 месец
    1. Ефективни като IM кристални инжекции за заместване и допълване
    2. Неврологичните симптоми изискват ежедневни инжекции за период до 3 седмици или докато няма допълнително подобрение
    3. Заменете витамин В12 преди да замените фолат (в противен случай риск от дегенерация на гръбначния мозък)
    4. Повторно тестване след лечение и поддръжка обикновено не е показано
    5. Очаквайте подобрение на симптомите и лабораторните маркери в рамките на 3 месеца след започване на добавянето на B12
      1. Лабораторните маркери (хомоцистеин, метилмалонова киселина, брой ретикулоцити) се подобряват през първата седмица
      2. Неврологичните симптоми се подобряват в рамките на 6 седмици до 3 месеца
      3. Анемията, левкопенията, MCV и тромбоцитопенията се подобряват в рамките на 2 месеца
  6. Наблюдавайте нивата на серумния калий, докато замествате витамин В12
    1. Хипокалиемия се появява с увеличаване на хематопоезата
  1. Повече от 50% от пациентите със симптоми на дефицит на В12 ще имат непълно разрешаване въпреки лечението
  • Усложнения
  • Дефицит на витамин В12 при майката
  1. Дефекти на нервната тръба
  2. Забавяне на развитието
  3. Неуспех в процъфтяването
  4. Хипотония
  5. Атаксия
  6. Анемия
  1. Рутинни добавки на възраст над 50 години, пост-стомашен байпас
  2. Помислете за добавяне на B12 при продължителна употреба на метформин или антиацид
  1. Babior in Wilson (1991) Harrisons, McGraw, p. 1523-9
  2. Rendon (2017) Crit Dec Emerg Med 31 (6): 15-21
  3. Brigden (1995) Postgrad Med 97 (5): 171-86 [PubMed]
  4. Dharmarajan (2003) Гериатрия 58 (3): 30-8 [PubMed]
  5. Langan (2017) Am Fam Physician 96 (6): 384-9 [PubMed]
  6. Langan (2011) Am Fam Physician 83 (12): 1425-30 [PubMed]
  7. О (2003) Am Fam Physician 67 (5): 979-86 [PubMed]

Тази страница е написана от д-р Скот Моузес. Тази страница е последно преработена на 16.9.2017 г. и последно публикувана на 12/3/2020.