Резюме

Хроничният простатит е заболяване с неизвестна етиология, което засяга голям брой мъже. Оптималното управление на хроничен простатит/синдром на хронична тазова болка (CP/CPPS) от категория III е неизвестно. През последните години се наблюдава значително увеличаване на изследователските усилия за разбиране, класифициране и лечение на CP/CPPS. Стандартното лечение обикновено се състои от продължителни курсове на антибиотици, въпреки че добре проектираните клинични изпитвания не успяват да докажат своята ефективност. Последните стратегии за лечение с някои доказателства за ефикасност включват: алфа-блокери, противовъзпалителни средства, хормонални манипулации, фитотерапия (кверцетин, пчелен прашец), физиотерапия и терапия с хронична болка. Поетапният мултимодален подход може да бъде успешен за по-голямата част от пациентите, които се представят с това трудно състояние.

пациенти CPPS

Въведение

Хроничният простатит остава донякъде загадка в урологията. Още от описанието му през 1968 г. (Meares и Stamey 1968) и първоначалния опит за класификация 10 години по-късно (Drach et al 1978), това състояние отдавна е на хипотези и кратко на твърди данни. През последните 10 години обаче се наблюдава значителен ръст в изследванията на простатита, което води до по-добре доказани терапии. Този преглед ще се съсредоточи върху най-новото развитие на стратегиите за лечение, разработени за лечение на категория III/синдром на хронична тазова болка (CPPS) от класификацията NIH (Krieger, Nyberg и Nickel 1999). Простатит от категория III (наричан преди това небактериален простатит или простатодиния) се определя от постоянните симптоми на тазова и генитална болка и пикочни симптоми без данни за инфекция на пикочните пътища.

Общи поддържащи мерки

Въпреки че в клиничните изпитвания не е доказана ефикасност, на мъжете с CP/CPPS често се препоръчва да избягват пикантна храна, кофеин и алкохол, заедно със седящи вани. Въпросът за еякулацията е спорен, тъй като някои мъже съобщават за обостряне на симптомите (Shoskes et al 2004), докато други съобщават за намаляване (Yavascaoglu et al 1999) с редовна еякулация. Стресът също е убедително свързан с CPPS. В действителност, в добре проектирано проучване, Ullrich et al (Ullrich et al 2005) съобщават за по-голям възприет стрес през 6-те месеца след посещението на здравното заведение, свързано с по-голяма интензивност на болката и увреждане на 12-те месеца. Въз основа на тези констатации често се препоръчва намаляване на стреса. Важното е, че намаляването на стреса може да помогне за намаляване на уврежданията и реакцията на болка. Освен това, мъжете с CP/CPPS са по-склонни да страдат от неврологични и психиатрични състояния, отколкото да контролират пациентите (Pontari et al 2005).

Антимикробни средства

В даден момент от естествения ход на заболяването е възможно бактериалната инфекция да е замесена в етиологията на CP/CPPS. Въпреки че уропатогенните бактерии се култивират от малка част от пациентите с CP/CPPS, антимикробната терапия е най-често предписваното лечение (McNaughton et al 2000). Важно е, че няма разлика в резултатите от култивиране на урина и простатна течност между мъжете с CPPS и асимптоматични контроли.

Простатната тъкан се прониква най-добре от липофилни лекарства, които имат високо рКа. В тази група откриваме хинолоните, макролидите и сулфатните лекарства. Въз основа на техния фармакокинетичен профил, хинолоните са лекарството по избор за пациенти с CP/CPPS. От микробиологична гледна точка техният широк спектър (хламидии, микоплазма и както грам положителни, така и грам отрицателни бактерии) също обхваща повечето уропатогени. В не-плацебо контролирани проучвания ципрофлоксацин, левакин и ломефлоксацин са се оказали клинично ефективни за пациенти с простатит от категория II (хроничен бактериален) (Naber, Busch и Focht 2000; Naber and European Lomefloxacin Study Group, 2002; Wagenlehner et al 2005 ). За съжаление, нито левакин, нито ципрофлоксацин не са намерени по-ефективни от плацебо в рандомизирано контролирано проучване при мъже с CPPS (Nickel et al 2003a; Alexander et al 2004). Макролиди като азитромицин или кларитромицин също проникват добре в простатата (Giannopoulos et al 2001). Съобщава се, че тези лекарства са били използвани с известен успех при мъже с CP/CPPS (Skerk et al 2002, 2003, 2004), но никога в контекста на рандомизирано контролирано проучване. В светлината на гореспоменатите резултати, критичен анализ на терапиите за използване при CP/CPPS, сред които антибиотици, може да бъде намерен в базата данни на Cochrane за систематични прегледи, а наличните данни до момента не подкрепят употребата на антибиотици в CP/CPPS (McNaughton, Mac и Wilt 2001).

Наблюдаваният полезен ефект на антибиотиците в някои проучвания може да се обясни с плацебо ефект или чрез механизъм на действие на съединенията, които не са свързани с тяхната антимикробна активност. Антибиотиците като хинолони и макролиди имат мощни противовъзпалителни ефекти, независими от техните антимикробни ефекти. Също така не е ясно дали бактериите в простатата се размножават в среда, защитена от биофилми, тъй като това може да повлияе на избора на антибиотици (Arakawa et al 1999).

Въпреки тези противоречия, антимикробните средства остават най-често използваното лечение при пациенти с CP/CPPS. Въпреки че изглежда, че някои пациенти с CP/CPPS показват клинично подобрение с антимикробни средства, продължителната употреба без документирана инфекция или симптоматично подобрение е неоправдано.

Масаж на простатата и еякулация

Преди наличието на широкомикробни антимикробни средства, масажът на простатата е бил основата на лечението на пациенти с простатит (O’Conor 1936). В механично отношение масажът на простатата може да помогне за източването на запушен канал на простатата и да увеличи проникването на жлезата от антимикробни агенти (Hennenfent и Feliciano 1998). Той може също така да наруши бактериалните биофилми или да масажира нервно-мускулна задействаща точка по страничната стена на таза. В неконтролирано проучване масажът на простатата 2–3 пъти седмично в продължение на 4–6 седмици с едновременно антибиотично лечение имаше известна клинична полза при пациенти с CP/CPPS (Nickel et al 1999). Честата еякулация постига подобни резултати (Yavascaoglu, Oktay, Simsek et al 1999). Демонстрирано е също така, че 40% от пациентите с CP/CPPS, лекувани с антибиотици и масаж на простатата, са имали трайно клинично подобрение, особено ако при първото посещение е имало голям обем груби изразени простатни секрети (EPS) или ако културите на простатата са останали положителни въпреки адекватните антибиотици (Shoskes и Zeitlin 1999).

Алфа-блокери

Пациентите с CP/CPPS също често се срещат със симптоми на долните пикочни пътища (LUTS) както от обструктивен, така и от дразнещ характер. Освен това, някои от тези пациенти ще представят уродинамични доказателства за запушване на изхода на пикочния мехур (Barbalias, Meares Jr и Sant 1983; Murnaghan and Millard 1984; Kaplan, Te и Jacobs 1994; Mayo, Ross и Krieger 1998; Liao, Shi, и Liang 1999). Подгрупа от тези пациенти също ще има ултрасонографски доказателства за хипертрофия на шийката на пикочния мехур (Di Trapani et al 1988) с придружаващ обструктивен модел при урофлоуметрия (Ghobish 2002). Такова дисфункционално изпразване обаче вероятно не е преобладаващият фактор за повечето мъже, страдащи от CP/CPPS (Murnaghan and Millard 1984; Mayo, Ross и Krieger 1998) и използването на уродинамични тестове при пациенти с CP/CPPS широко приети (Strohmaier и Bichler 2000). Алфа-блокерите също могат да имат директен ефект върху болката. Доказано е, че възпалението на простатата води до медиирани от субстанция Р промени в областите на възприемане на болката на гръбначния мозък и че тези промени се блокират от тамсулозин (Ishigooka et al 2002). Важно е, че наличието на пикочни симптоми не корелира с подобряване на болката при пациенти с CPPS, които приемат алфа блокери.

Добре проектирано проучване с алфузозин беше проведено при пациенти с CP/CPPS и демонстрира малко, но статистически значимо подобрение в оценката на NIH-CPSI (Mehik et al 2003). Ефектът е очевиден едва след няколко месеца лечение и изчезва при спиране на лечението. Резултатите с тамсулозин се смесват, като едно проучване демонстрира значителен ефект (Nickel et al 2004b), а другото няма ефект (Alexander, Propert, Schaeffer et al 2004) при сравнение с плацебо. Последното отрицателно проучване използва по-кратка продължителност на лечението и включва мъже, които в миналото може да са се провалили с терапия с алфа-блокери. Установено е също, че теразозинът превъзхожда плацебо в друго проучване (Cheah et al 2004). До приключване на по-големи окончателни проучвания изглежда разумно да се направи опит за лечение на пациенти с CP/CPPS с 3–6 месеца алфа-блокер.

Противовъзпалително

Има все повече доказателства, че възпалението играе съществена роля в CP/CPPS. В действителност, повишени нива на възпалителни цитокини (Alexander et al 1998; Miller et al 2002; Nadler et al 2000; Paulis et al 2003), ниско ниво на противовъзпалителния цитокин интерлевкин-10 (Miller, Fischer, Goralnick et al 2002), реактивни кислородни видове (Pasqualotto et al 2000) и ендорфин или простагландини (Shahed and Shoskes 2001) всички са свързани с диагнозата или тежестта на симптомите на пациентите с CP/CPPS в сравнение със здравите контроли. Възможно е първоначалната бактериална инфекция да предизвика нерегулирана възпалителна реакция.

Нестероидните противовъзпалителни лекарства отдавна се използват при CP. В неконтролирано проучване е показано, че кетопрофеновата супозитория или пероралният нимезулид имат известна ефикасност при пациенти с CP/CPPS (Canale et al 1993). Съществува добре проектирано, заслепено плацебо-контролирано проучване на противовъзпалително средство при пациенти с CP/CPPS, при което се наблюдава малък ефект (Nickel et al 2003b). За съжаление, използваното лекарство, рофекоксиб, е оттеглено доброволно от неговия производител. Кортикостероидите също имат мощна противовъзпалителна активност и в малко, неконтролирано проучване, преднизолонът е ефективен за облекчаване на симптомите на пациенти с CP/CPPS (Bates и Talbot 2000). Човек трябва внимателно да прецени ползите и риска от използването на стероиди за лечение на пациенти с CP/CPPS и техните множество странични ефекти. Някои фитотерапевтични средства, които ще бъдат обсъдени по-късно, могат да действат като предотвратяват възпалението.

Хормонална манипулация

Влиянието на андрогена върху развитието на простатата е добре известно, заедно с ефектите от андрогенната депривация. В неконтролирано проучване при мъже с CP/CPPS употребата на финастерид води до значително и трайно подобрение на симптомите (Kaplan, Volpe и Te 2004). В рандомизирано, плацебо контролирано проучване на финастерид, използвано в комбинация с други терапии, се наблюдава известно подобрение на симптомите (Nickel et al 2004a). Ефектът обаче е малък и авторите не препоръчват монотерапия с финастерид, освен ако не е налице значим компонент на ДПХ. Фитотерапевтичните средства, които ще бъдат обсъдени по-късно, могат да действат чрез подобни механизми.

Хирургия и минимално инвазивна терапия

Освен ако не се срещне конкретна индикация по време на работа на пациенти с CP/CPPS, операцията няма важна роля в нейното лечение. През 80-те години беше популярно да се изпробва „радикален“ TURP със смесени резултати (Barnes, Hadley и O’Donoghue 1982) и той вече не се препоръчва за пациенти с CP/CPPS. С въвеждането на минимално инвазивна терапия отново беше проучена хирургическа възможност. Показано е, че трансуретралната игла за аблация (TUNA) на простатата е от полза при мъже с CP/CPPS в открити проучвания (Lee et al 2002; Chiang and Chiang 2004). Въпреки това, фалшиво контролирано проучване не може да демонстрира никаква ефективност на TUNA при мъже с CP/CPPS (Leskinen et al 2002a). Друг минимално инвазивен подход е трансуретралната микровълнова терапия (TUMT). Изследван е при мъже с CP/CPPS и е установен за ефективен в неконтролирани проучвания (Servadio and Leib 1991; Michielsen et al 1995; Mene et al 1997; Cho et al 2000; Leskinen et al 2002b; Kastner et al 2004). Основният въпрос е дали високите температури, използвани в терапията с ДПХ, са необходими за CP/CPPS и дали некрозата на простатата може да доведе до увеличаване на възпалителния компонент на състоянието. Необходими са фалшиви контролирани проучвания, преди тези терапии да могат да бъдат препоръчани за рутинна употреба.

Алтернативна медицина

С очевидното недоволство от „стандартния“ медицински подход към лечението на CP/CPPS, голям брой пациенти търсят облекчение извън традиционните подходи. Например, акупунктурата е била ефективна при пациенти с CP/CPPS (Ge, Meng и Xu 1988; Chen et al 1995; Chen and Nickel 2004;). Нито едно от тези проучвания обаче не е адекватно контролирано.

Фитотерапията е друга алтернатива на алопатичните лекарства. Билковите терапии са широко разпространени и популярни при урологични заболявания, особено при разстройства на простатата, с убедителни доказателства (Shoskes 2002). Примерите включват: китайски билки (Jia et al 2001; Xu, Zhang и Ding 2003; Han et al 2004;), екстракти от зелен чай (Lee et al 2005), quecertin (Shoskes et al 1999; Katske et al 2001), трион палмето (Kaplan, Volpe и Te 2004) и пчелен прашец (Buck, Rees и Ebeling 1989; Buck et al 1990; Rugendorff et al 1993; Chen et al 2002; Elist 2006). За съжаление не всички проучвания се контролират адекватно.

Счита се, че екстрактите от пчелен прашец са ефективни при състояния на простатата поради предполагаемото им противовъзпалително и антиандрогенно въздействие (Buck, Rees и Ebeling 1989; Buck, Cox, Rees, et al 1990). В отворено проучване 90 пациенти са получавали по една таблетка Cernilton N три пъти дневно в продължение на 6 месеца. Като се изключат пациентите с усложняващи анатомични фактори (стриктура на уретрата, стеноза на шийката на пикочния мехур или простатна камъни), които са имали минимален отговор на лечението (1 или 18 пациенти са се подобрили), 36% от останалите пациенти са излекувани от симптомите си, докато други 42% са видели симптомите им се подобряват (Rugendorff, Weidner, Ebeling, et al 1993). В двойно-сляпо рандомизирано проучване с различен екстракт от полент (Prostat/Poltit), Elist et al съобщават за значително клинично подобрение в сравнение с плацебо групата (Elist 2006). Смята се, че палмето, вероятно най-често използваният фитохимикал при състояния на простатата, действа отчасти чрез анти-андрогенен/противовъзпалителен механизъм е тестван в отворено проучване при пациенти с CP/CPPS (Kaplan, Volpe и Te 2004). Не е установено обаче, че е по-ефективно от плацебо.

Кверцетин, полифенолен биофлавоноид, често се среща в червеното вино, зеления чай и лука (Hollman et al 1997; Hollman and Katan 1998). Това е биологично активно съединение с добре демонстрирани противовъзпалителни свойства (Guardia et al 2001) и може, например, да инхибира производството на възпалителни цитокини, предполагаемо замесени в етиологията на CP/CPPS като фактор на туморна некроза и интерлевкин-8 ( Sato et al 1997). В проспективно рандомизирано двойно-сляпо плацебо контролирано проучване, използващо NIH-CPSI като крайна точка, 500 mg кверцетин се прилага два пъти дневно в продължение на 4 седмици на пациенти с CP/CPPS (Shoskes, Zeitlin, Shahed, et al 1999). Пациентите, получаващи кверцетин, имат значително подобрение спрямо плацебо групата. Използвайки простагландин Е2 в експресирана простатна секреция като сурогатен маркер на възпаление на простатата, по-късно беше установено, че квецертинът значително намалява възпалението в простатата (Shahed and Shoskes 2000, 2001).

Невромускулна и хронична терапия на болка

Пациентите с CP/CPPS често ще се оплакват от болка и спазъм на мускулите на тазовото дъно. Поради това може да се очаква, че терапиите, насочени към отпускане на тези мускулни групи и правилното използване на мускулите на тазовото дъно, ще бъдат от полза. За съжаление не са публикувани много много големи клинични изпитвания, налични са данни от малки проучвания. Например физиотерапията с биологична обратна връзка и превъзпитанието на тазовото дъно водят до значително подобрение на NIH-CPSI резултата при мъже с CP/CPPS (Cornel et al 2005). В друго проучване освобождаването на миофасциална тригерна точка и превъзпитанието на тазовото дъно също водят до значително подобрение в оценката на NIH-CPSI (Anderson et al 2005) и подобряване на сексуалната функция при мъже с CP/CPPS (Anderson et al 2006). Също така, фалшиво контролирано проучване на мъже с CP/CPPS установи, че електромагнитната терапия може значително да подобри NIH-CPSI оценката на пациентите, с най-голямо подобрение на симптомите, свързани с болката (Rowe et al 2005). Амитриптилин (Holroyd et al 2001) и габапентин (Covington 1998) могат да бъдат полезни за лечение на хронична болка и състояния на хронична мускулна болка и ги използваме с известен успех при лечението на пациенти с CP/CPPS.

Терапия с простатни камъни

Ролята на калцирането на простатата е неясна в етиологията на CP/CPPS. Всъщност, при много асимптоматични възрастни мъже се откриват камъни по време на трансректален ултразвук. Големите централни калцификати обаче често се свързват със симптоми при по-млади мъже (Geramoutsos et al 2004). Нанобактериите привличат вниманието напоследък с евентуалното им отражение върху биоминерализацията (Kajander et al 2001). С медицинската терапия както срещу нанобактерии, така и срещу простатни камъни е показано, че пациентите, които са се провалили от конвенционалната терапия за CP/CPPS, са забелязали значително подобрение на NIH-CPSI след такава терапия (Shoskes, Thomas и Gomez 2005). Такъв подход очаква валидиране чрез плацебо-контролирано проучване.

Лечебен подход

Предвид настоящите данни, ние се радваме на цялостен преглед на пациента, последван от мултимодална терапия. При пациент, който не е лекуван, двуседмичен курс на антибиотици е разумен, но не трябва да се продължава, ако културите са отрицателни и няма подобрение на симптомите. Ако културите са отрицателни, тогава използваме комбинация от алфа блокер (тамсулозин, алфузозин) и противовъзпалителна фитотерапия (кверцетин и пчелен прашец, например 1 капсула Q-Urol (Farr Labs, Санта Моника, Калифорния) два пъти дневно) за 6–12 седмици. Ако не е успешно, използваме нервно-мускулни терапии като физическа терапия на тазовите мускули, амитриптилин или габапентин. При пациенти, които не реагират на конвенционална терапия и имат простатни камъни на трансректален ултразвук, ние използваме антинанобактериална терапия като Calciclear (Calgenex Corp, Tampa FL). При малцинството от пациенти, които не се подобряват с тези терапии, е подходящо насочване към специалист по управление на болката.