Най-бързият двигател за прозорци на ветеринарната медицина

  • У дома
  • Влизам
  • Регистрирам
  • Категории
    • A-K
      • РАДИОЛОГИЯ НА ЖИВОТНИТЕ
      • КОНЕВА МЕДИЦИНА
      • EXOTIC, WILD, ZOO
      • ФЕРМА ЗА ЖИВОТНИ
      • ОБЩ
      • ВЪТРЕШНА МЕДИЦИНА
    • L-Z
      • СЕСТРИ И ГРИЖИ ЗА ЖИВИ
      • ФАРМАКОЛОГИЯ, ТОКСИКОЛОГИЯ И ТЕРАПЕВТИКА
      • МАЛКО ЖИВОТНО
      • КРУЖЕСТВО, ОРТОПЕДИЯ И АНЕСТЕЗИЯ
  • Още референции
    • Коремен ключ
    • Ключ за анестезия
    • Основенмедицински ключ
    • Отоларингология и офталмология
    • Мускулно-скелетен ключ
    • Neupsy Key
    • Ключ за медицинска сестра
    • Акушерство, гинекология и педиатрия
    • Онкология и хематология
    • Пластична хирургия и дерматология
    • Клинична стоматология
    • Радиологичен ключ
    • Торакален ключ
    • Ветеринарна медицина
  • Златно членство
  • Контакт
Меню

Глава 7 Нарушения на фосфора

фосфорната

Хипофосфатемия и хиперфосфатемия

Фосфорът играе съществена роля в клетъчната структура и функция. 91 Състав на структурни фосфолипиди в клетъчните мембрани и хидроксиапатит в костите, фосфорът също е неразделна част от нуклеиновите киселини и фосфопротеините, участващи в окислителното фосфорилиране на митохондриите. Енергията за основни метаболитни процеси (напр. Мускулна контракция, невронална импулсна проводимост, епителен транспорт) се съхранява във високоенергийни фосфатни връзки на аденозин трифосфат (АТФ). Съединението 2,3-дифосфоглицерат (2,3-DPG) намалява афинитета на хемоглобина към кислорода и улеснява доставката на кислород до тъканите. Цикличният аденозин монофосфат (сАМР) е вътреклетъчен втори посланик за много полипептидни хормони. Фосфатът също е важен пикочен буфер, а уринарният фосфат представлява по-голямата част от титруемата киселинност (вж. Глава 9).

Нормалните серумни концентрации на фосфор при възрастни кучета варират от 2,5 до 6,0 mg/dL, но те са по-високи при кучета на възраст под 1 година. 17, 77, 131, 175 Концентрациите на серумен фосфор са най-високи при кученца на възраст под 8 седмици (до 10,8 mg/dL могат да се считат за нормални) и постепенно намаляват при възрастни след 1-годишна възраст. 73 Промени, свързани със секса, не се отчитат. 134 Ефектът на възрастта е по-слабо изразен при котките, но незрелите котки имат тенденция към по-високи серумни концентрации. 32 Костният растеж и увеличаването на бъбречната тубулна реабсорбция на фосфор, медиирано от растежен хормон, вероятно допринасят за този възрастов ефект. Храненето влияе и върху серумната концентрация на фосфор. Въглехидратно хранене или инфузия (напр. 5% декстроза) намалява концентрацията на серумен фосфор, тъй като фосфатът преминава във вътреклетъчната течност в резултат на стимулиране на гликолизата и образуването на фосфорилирани гликолитични междинни продукти в мускулите, черния дроб и мастните клетки. За разлика от това, приемът на протеин увеличава концентрацията на серумен фосфор поради относително високото съдържание на фосфор в богатите на протеини диети.

Времето за вземане на проби влияе върху наблюдаваната серумна концентрация на фосфор. Хората имат значителни разлики в серумните концентрации на фосфор през целия ден. 99 Киселинно-алкалният баланс също влияе върху серумната концентрация на фосфор. Респираторната алкалоза стимулира гликолизата (чрез активиране на фосфофруктокиназа) и намалява концентрацията на серумен фосфор. По този начин, измерената серумна концентрация на фосфор се влияе от няколко променливи и не показва точно запасите от общ фосфор в тялото. Измерването на серумна концентрация на фосфор след 12-часово гладуване свежда до минимум объркващите фактори, но клиницистът трябва да разбере, че степента на хипофосфатемия или хиперфосфатемия може да бъде неправилно оценена, ако се анализира само една серумна или плазмена проба.

Хемолизата може да повлияе на лабораторните резултати, тъй като фосфатът присъства в еритроцитите. Човешките еритроцити съдържат 8 μmol/dL червени клетки, докато кучешките еритроцити съдържат 35 μmol/dL, а котешките еритроцити съдържат 26 μmol/dL. 30 Хиперлипидемията и хиперпротеинемията понякога причиняват надценяване на серумната концентрация на фосфор в зависимост от използваната методология. 27, 68, 97 Това може да стане важно, когато се използват лекарства като липозомен амфотерицин Б. 95 Тромбоцитозата и моноклоналната гамопатия също могат да причинят фалшиво повишаване на серумната концентрация на фосфор. 92, 103, 108 Манитолът и други лекарства могат да повлияят на някои системи за анализ, което води до грешни измерени стойности. 62, 179 Съобщава се, че иктерът и хемолизата водят до артефактна хипофосфатемия при кучета с имуно-медиирана хемолитична анемия. 72 Артефактична хипофосфатемия може да възникне в някои автоматизирани системи, но не и в други. По този начин появата на хипофосфатемия при пациенти без известни предразполагащи фактори трябва да предизвика разглеждане на лабораторната грешка.

Средното съдържание на фосфор в търговските храни за домашни любимци е приблизително 1% на база сухо вещество. Кучетата и котките трябва да приемат 0,5 до 3,0 g фосфор на ден, в зависимост от техния размер и енергийните нужди. Източникът на хранителен фосфор оказва значително влияние върху усвояването и отделянето на фосфор при котките. 56 Количеството фосфор, абсорбирано от стомашно-чревния тракт, количеството, екскретирано с урината, и степента на постпрандиална хиперфосфатемия се увеличават, когато се подават едноосновни и двуосновни соли на фосфора, но намаляват, когато фосфорът произхожда от птици, месо и рибно брашно.

Фосфатът преминава през луминалните мембрани на проксималните бъбречни тубуларни клетки чрез гранични четки натриево-фосфатни котранспортери. Основният транспортен протеин в проксималните тубули (тип IIa натрий-фосфатен котранспортер) транслоцира три натриеви йона и един двувалентен фосфатен йон през луминалната мембрана и по този начин насърчава луминалната електроотрицателност. 168 Влизането в лумина е стъпката за ограничаване на скоростта и целта за физиологични и патофизиологични механизми, които променят реабсорбцията на фосфатите. 115 Високият хранителен прием на фосфор намалява проксималната тубулна реабсорбция, докато ниският хранителен прием може да доведе до почти 100% проксимална тубулна реабсорбция на фосфат. Тези диетични ефекти се проявяват независимо от промените в плазмените концентрации на фосфатурните хормони. PTH е най-важният регулатор на бъбречния транспорт на фосфат и намалява максимума на тубулния транспорт за реабсорбция на фосфати (T maxPi) в проксималния тубул, където се получава най-много реабсорбция на фосфати. Очевидно не се наблюдава реабсорбция в тънкия възходящ крайник или дебелия възходящ крайник на Henle’s loop и наличието на реабсорбционен механизъм в дисталния извит канал е несигурно. Реабсорбцията на фосфат се инхибира в ранната проксимална тубула чрез разширяване на обема с физиологичен разтвор, но може да има по-дистално място на реабсорбция (в някакъв момент след последната част на проксималния тубул, достъпно чрез микропунктура), което е чувствително към PTH и не се влияе от обема на физиологичния разтвор разширяване.

Ефектите на киселинно-алкалния баланс върху проксималния тубулен транспорт на фосфат са сложни. 115 Острата метаболитна ацидоза не засяга бъбречната тубулна реабсорбция на фосфат, но хроничната метаболитна ацидоза води до намален проксимален тубуларен транспорт, ефект, евентуално медииран от глюкокортикоиди. Респираторната ацидоза намалява, а дихателната алкалоза увеличава проксималната тубулна реабсорбция на фосфат. Разширяването на обема увеличава отделянето на фосфат с урината и причинява натриуреза, тъй като фосфатът се транспортира с натрий в проксималните тубули.

Напоследък бяха идентифицирани допълнителни фактори, които оказват влияние върху бъбречното боравене с неорганичен фосфор. Фосфатонините са циркулиращи вещества, които увеличават бъбречната загуба на фосфор. Установени са повече от един. Към днешна дата те включват фибробластен растежен фактор-23 (FGF-23), секретиран свързан протеин (sFRP-4), фибробластен растежен фактор-7 (FGF-7) и матричен извънклетъчен фосфогликопротеин (MEPE). 149 Тези вещества намаляват транспортерите на натриев фосфат в проксималните свити тубули, докато се смята, че FGF-23 и sFRP-4 също намаляват образуването на 1-25 дихидроксихолекалциферол. FGF-23 се увеличава при хора с хронична бъбречна недостатъчност, но точната причина не е известна. Предполага се, че съществуват и чревни фосфатонини (фактори, освободени от червата поради повишена концентрация на интралуминален фосфат). Въпреки че се смята, че е важно при някои патологични състояния, тяхното въздействие в нормалната фосфорна хомеостаза в момента е несигурно.

Хипофосфатемия може да възникне дори когато фосфорът в цялото тяло е нормален. Въпреки това, тежката хипофосфатемия може да има много вредни ефекти. Изглежда, че най-тежкото клетъчно увреждане възниква, когато има едновременно изчерпване на фосфатите. 99 Хипофосфатемия намалява концентрацията на АТФ в еритроцитите, което увеличава чупливостта на еритроцитите, което води до хемолиза. Хемолиза обикновено не се наблюдава, докато концентрацията на серумен фосфор не намалее до 1,0 mg/dL или по-малко. Хипофосфатемията също намалява концентрациите на 2,3-DPG на еритроцитите, което влошава доставката на кислород до тъканите. Левкоцитите при пациенти с хипофосфатемия имат нарушен хемотаксис, фагоцитоза и убиване на бактерии. 38 Тази променена функция може да стимулира сепсис при пациенти с хипофосфатемия, които получават пълно парентерално хранене. Аномалиите, свързани с тромбоцитите, включват съкратено време за оцеляване, нарушена ретракция на съсирека, мегакариоцитоза в костния мозък и тромбоцитопения. Хемолитична анемия, тромбоцитопения и нарушена ретракция на съсиреци се появяват при изгладени кучета, които са направени хипофосфатемични чрез вливане на аминокиселини, уж поради изчерпване на клетъчните запаси от АТФ. 178 Клинично се съобщава за хемолиза при хипофосфатемични кучета и котки с диабетна кетоацидоза, чернодробна липидоза и други нарушения. 2, 80, 173 Хемолиза се съобщава при четири други хипофосфатемични диабетични котки, но причината и следствието са скрити от възможността за телесна анемия на Heinz. 23.

Невромускулните ефекти на хипофосфатемията включват слабост и болка, свързани с рабдомиолиза, както и анорексия, повръщане и гадене вследствие на чревния илеус. 88, 89 Намаленият фосфат може да наруши употребата на глюкоза в централната нервна система и производството на АТФ, което води до метаболитна енцефалопатия, която има широк спектър от прояви при хората (напр. Кома, припадъци, объркване, раздразнителност). 99, 177 Обратимо увреждане на сърдечната контрактилитет се наблюдава при кучета с експериментално индуцирана хипофосфатемия и при хора с естествена хипофосфатемия. 65, 66, 180 Хипофосфатемия също причинява проксимално загуба на тубуларен бикарбонат, намаляване на титруемата киселинност и нарушена бъбречна амонягенеза. При кучетата, лишени от фосфати, обаче не възникват сериозни киселинно-алкални нарушения. 151 Дефицитът на фосфат предизвиква деминерализация на костите чрез ефекти на PTH и калцитриол, а освобождаването на карбонат от костите може да предотврати сериозна метаболитна ацидоза. Хипомагнезиемия често се среща при хора с хипофосфатемия, но причините за тази асоциация не са ясни. 32

Пациентите с диабет са особено изложени на риск от хипофосфатемия. Те често имат дефицит на общ телесен фосфат поради загуба на мускулна маса, загуба на фосфат в урината и нарушена употреба на фосфат в тъканите, свързана с дефицит на инсулин. Повечето котки с диабет в едно проучване са имали лека хипофосфатемия при представяне, докато 20 от 48 кетотични котки в друго проучване са били хипофосфатемични. 23, 146 Друго проучване установи, че само 7 от 104 диабетни котки са хипофосфатемични. Въпреки това, стратификацията на котките по кетоацидотични и некетоацидотични групи разкрива, че 5 от 38 кетоацидотични котки са хипофосфатемични и само 2 от 66 некетотични котки са хипофосфатемични. 39 Интересното е, че серумните концентрации на фосфор често са нормални до повишени при представяне при хора с диабет, може би поради метаболитна ацидоза от органични киселини (напр. Β-хидроксибутират), дефицит на инсулин, осмотични ефекти на хипергликемия или бъбречна недостатъчност. 86, 119

Прилагането на големи дози инсулин прави хипофосфатемията още по-вероятна при пациенти с диабетна кетоацидоза. Съобщава се за тежка хипофосфатемия при кучета и котки, лекувани за диабетна кетоацидоза. 2, 23, 173 Хипофосфатемия се развива или влошава след приложение на инсулин, а клиничните признаци (например хемолиза, гърчове), свързани с хипофосфатемия, се развиват при 11 животни. Интересното е, че четири от тези котки са развили хемолитична анемия въпреки интравенозното добавяне на калиев фосфат и не е ясно дали анемията е причинена от неадекватно добавяне на фосфати или формиране на тялото на Heinz. 23.

Синдромът на Fanconi при basenjis е свързан с намалена бъбречна фракционна реабсорбция на фосфат, но серумните концентрации на фосфор са нормални. 18 Аномалията на бъбречния тубулен транспорт може да бъде причинена от метаболитни или мембранни дефекти, засягащи транспорта на натрий, а наблюдаваната фосфатурия може да е вторична спрямо натриурезата. 109 Петлевите диуретици (напр. Фуроземид) и дистално действащите диуретици (напр. Тиазиди) имат слаб ефект върху екскрецията на бъбреците на фосфати, но проксимално действащите диуретици (напр. Инхибитори на карбоанхидразата) могат да увеличат бъбречната екскреция на фосфат вторично спрямо ефекта им върху проксималния тубулен натрий реабсорбция. В едно проучване ацетазоламидът (10 mg/kg интравенозно три пъти дневно) не причинява хипофосфатемия, когато се прилага на кучета за 7-дневен период. 137 Еклампсията при кучката може да бъде свързана с хипофосфатемия и хипокалциемия. 8, 10 Предполага се, че повишената секреция на PTH в отговор на хипокалциемия води до намалена бъбречна реабсорбция на фосфат.

Хипофосфатемия, причинена от хранителен дефицит, е малко вероятно при животни, които се хранят с търговска диета с адекватно съдържание на протеини. Диета с ниско съдържание на протеини и ниско съдържание на фосфор, предназначена за разтваряне на струвитни калкули (Prescription Diet S/D, Hill’s Pet Nutrition, Inc., Topeka, Kansas.), Не причинява значителна хипофосфатемия при хранене на кучета за период от 6 месеца. 1 Екскрецията на фосфор в урината намалява и екскрецията на калций се увеличава в това проучване. Въпреки че повръщането и малабсорбиращите заболявания потенциално могат да причинят загуба на фосфати, тези нарушения рядко причиняват хипофосфатемия при кучета или котки. 31 Кучешките малабсорбтивни чревни разстройства често се характеризират с хипокалциемия, свързана с хипоалбуминемия, но серумните концентрации на фосфор обикновено са нормални. 20, 55

Хората са станали хипофосфатемични след приложение на магнезий и алуминий, съдържащи антиациди. 101 Дали ще настъпи изчерпване на фосфатите зависи от приема на фосфор от пациента, дозата на фосфат свързващия агент, продължителността на приложението и съществуващия фосфатен баланс на пациента. Недостигът на витамин D може да причини хипофосфатемия, тъй като хипокалциемията увеличава секрецията на PTH, което увеличава екскрецията на бъбреците на фосфати. Намалената чревна абсорбция на фосфат вероятно също играе роля в тази обстановка.

Посочено е, че 38% от хиперадренокортикалните кучета имат хипофосфатемия, но не се отчитат действителни серумни концентрации на фосфор. 125 В едно проучване не може да бъде установена установима причина за хипофосфатемия при повечето кучета с тази серумна биохимична аномалия. 31 Хипофосфатемия, хиперкалциемия, хипергликемия, азотемия, хипокалиемия и ацидоза са съобщени при кучета и котки с хипотермия, причинена от излагане на ниска температура на околната среда. 138 Механизмите, отговорни за тези електролитни и киселинно-алкални нарушения, са несигурни, но транслокацията изглежда вероятно.

Бъбречната трансплантация е свързана с хипофосфатемия при хора и котки. 123 Привидно причината е намалена бъбречна тубулна реабсорбция на фосфор, която в момента се смята, че се дължи на фосфатонините. Няма очевидна последица от хипофосфатемията в доклад на 32 засегнати котки. Настъпи хемолиза, но честотата не се различава статистически от нормофосфатемичната бъбречна трансплантация на котки. Промяната на диетата от диета с ограничен фосфор на поддържаща диета плюс добавяне на натриев фосфат перорално коригира проблема.

Установено е, че котките с намалени серумни концентрации на кобаламин и фолат са изложени на повишен риск от хипофосфатемия. 135 Повечето от хипофосфатемичните котки са имали заболяване на стомашно-чревния тракт или панкреатит. Следователно не е ясно дали промените в кобаламин и фолат са били епифеномен или причинно-следствени. Тъй като обаче тези пациенти често се нуждаят от хранителни добавки (ентерални или парентерални), беше отбелязана необходимостта от избягване на синдрома на повторно хранене.

Постхирургичната хипофосфатемия е добре установен проблем при хората. Това е по-често и може да бъде особено тежко след чернодробна хирургия, особено голяма резекция и трансплантация. 41 Въпреки че навремето беше предложено механизмът да поглъща фосфор от регенериращия черен дроб, прекомерните бъбречни загуби сега се считат за отговорни. 116 „Фосфатен диабет“ е терминът, използван за повишена екскреция на фосфат в урината поради намалена реабсорбция на фосфати, особено при пациенти с хипофосфатемия. 96 По-специално появата на хипофосфатемия след чернодробна хирургия не е изненадваща, тъй като острите чернодробни увреждания поради множество причини също са свързани с хипофосфатемия. В действителност се предполага, че хипофосфатемията при хора с чернодробно увреждане отразява заздравяването и регенерацията на черния дроб. 144 Хипофосфатемия е наблюдавана при кучета експериментално интоксикирани с ксилитол, 176 но не е сигурно дали хипофосфатемията се дължи на чернодробно увреждане или на други метаболитни ефекти на ксилитол.