1 Катедра по ендокринология, болница Guang’anmen, Китайска академия на китайските медицински науки, Пекин 100053, Китай
2 Завършил колеж, Пекински университет по традиционна китайска медицина, Пекин 100029, Китай
Резюме
1. Предистория
Според Международната федерация по диабет през 2017 г. близо 9,9% от населението на света или 693 милиона души ще страдат от захарен диабет (DM) до 2045 г. [1]. Със застаряването на населението и промените в начина на живот в Китай, диабетът достига разпространение от 10,9%, което представлява една трета от общия брой пациенти с диабет в света [2]. DM може да причини тежки микроваскуларни и макроваскуларни усложнения. В рамките на 10 години след диагностицирането на диабет, диабетичната невропатия се открива в 60% -90% от случаите [3], а 40% от крайните стадии на бъбречни заболявания се дължат на диабет в САЩ [4]. Освен това, повече от 60% от пациентите с диабет развиват ретинопатия в рамките на 10 години, достигайки близо 100% до 15 години [5]. Като се имат предвид хроничните и тежки усложнения на диабета, болестта носи голяма тежест за социалните, финансовите и здравните системи. С продължителен курс бета-клетките на панкреаса постепенно се унищожават, синтезът и секрецията на инсулин трайно се намаляват и дисфункцията на островчетата постепенно става необратима [6].
Клиничното лечение и контрол на T2DM и неговите усложнения обаче имат незадоволителни странични ефекти. Глибуридът причинява хипогликемия значително по-често от другите перорални лекарства [7]. Сулфонилурейните продукти, особено глимепирид, имат най-висок дял на нежелани реакции (до 32,5%), главно тежка хипогликемия. Следващият най-висок дял на нежеланите реакции се съобщава за акарбоза (17,2%), главно стомашно-чревни реакции. Пиоглитазон (11,3%) причинява основно увреждане на сърдечно-съдовата система. Други нежелани лекарствени реакции включват лактатна ацидоза, причинена от бигуаниди, оток и наддаване на тегло, причинено от тиазолидиндиони, като розиглитазон [8]. Съобщава се, че въпреки че пациентите, приемащи емпаглифлозин/линаглиптин, показват значителни хипогликемични ефекти, без да развиват тежка хипогликемия, те носят висок риск от инфекции на пикочните пътища и гениталиите [9]. Ето защо е важно да се изследват по-безопасни и ефективни методи на лечение.
Тази статия описва случай на първичен T2DM, лекуван само с класическа рецепта в продължение на 10 години; лечението значително намали кръвната глюкоза, нормализира нивата на протеини в урината, подобри замъгленото зрение, контролира появата на съдови усложнения, защити увредената островна функция и забави хода на диабета. Нивата на кръвната захар бяха добре контролирани след дългосрочно последващо лечение. След като състоянието на пациента се стабилизира, формата на TCM прах, която е подходяща за дългосрочна употреба, беше приета, тъй като беше лесна за приготвяне, което подобри съответствието и постигна добра клинична ефективност.
2. Представяне на казус
Пациент от мъжки пол (възраст: 64 години, височина: 171 см, тегло: 72 кг, индекс на телесна маса: 24,6 кг/м 2) за първи път посети нашата клиника по ендокринология през ноември 2007 г., след като беше диагностициран с Т2ДМ 3 дни по-рано в друга болница. При това посещение неговият гликиран хемоглобин (HbA1c) е бил 14,2%, глюкозата на гладно (FPG) на гладно е 14,7 mmol/L, а скоростта на екскреция на албумин в урината (UAER) е 32,9 μg/min. Рутинният анализ на урината показва GLU (+) 5,5 mmol/L. Изследването на очното дъно даде отрицателни резултати. Преди диагнозата той е имал полидипсия, полиурия и загуба на тегло. Когато посети нашата клиника, той се оплака от сухота в устата и замъглено зрение и приема перорални лекарства за хипогликемия само за 1 ден (акарбоза 50 mg и глимепирид 1 mg, 3 пъти на ден).
Препоръчахме на пациента да спре да приема перорални хипогликемични лекарства и да премине към лечение с TCM. Предписахме формула, състояща се от Chaihu (Радикс Буплеури) 15 g, Huangqin (Radix Scutellariae Baicalensis) 30 g, Qingbanxia (Pinelliae Rhizoma Praeparatum Cum Alumine) 15 g, Zhishi (Fructus Aurantii Immaturus) 15 g, Dahuang (Radix Et Rhizoma Rhei Palmati) 3 g, Huanglian (Rhizoma Coptidis) 45 g, Ganjiang (Rhizoma Zingiberis Recens) 9 g и Zhimu (Често коренище на анемарена) 30 g.
Пациентът се завърна за проследяване след 1 месец лечение. Неговият HbA1c е 11,0%, а UAER е 31,53 μg/min. През първите 2 седмици от приема на лекарството, неговата FPG варира между 6.7 и 9.2 mmol/L, а неговата 2 h глюкоза в плазмата (2hPG) варира между 5.1 и 13.3 mmol/L. През следващите 2 седмици неговият FPG варира между 6.0 и 7.4 mmol/L, а 2hPG варира между 4.9 и 9.6 mmol/L. Замъгленото му зрение беше облекчено. Тъй като пациентът все още съобщава за симптоми на сухота в устата и ранно събуждане, добавихме Suanzaoren (Ziziphi Spinosae Semen) 30 g, Shuizhi (Хирудо) 9 g и Chishao (Radix Paeoniae Rubra) 30 g до първоначалния препарат.
През януари 2008 г. пациентът се завърна за проследяване след още един месец от модифицираното лечение. Неговият HbA1c е 7.1%, FPG е 6.4 mmol/L, 2hPG е 7.1 mmol/L, а UAER е 17.11 μg/min (в рамките на нормалното). Освен това симптомите на съня му се подобриха.
През февруари 2008 г. пациентът посети за четвърти път нашата болница. Неговата FPG е 5,3 mmol/L, 2hPG е 7,7 mmol/L, а кръвната глюкоза преди лягане е 8,2 mmol/L. Замъгленото зрение на пациента беше изчезнало и той нямаше друг особен дискомфорт. Настроихме рецептата на Zhimu (Често коренище на анемарена) 30 g, Huangqin (Radix Scutellariae Baicalensis) 15 g, Huanglian (Rhizoma Coptidis) 30 g, Rougui (Cinnamomum cassia Presl) 15 g, Shengdihuang (Rehmanniae Radix) 60 g, Shuizhi (Хирудо) 9 g, Suanzaoren (Ziziphi Spinosae Semen) 30 g и Wuweizi (Fructus Schisandra Chinensis) 9 g. Рецептата беше прахообразна и предписана да се приема два пъти на ден, 9 g всеки път.
От март 2008 г. до февруари 2011 г. пациентът е бил наблюдаван при контролни посещения 9 пъти. Допълнително билково лекарство се добавя или изважда въз основа на четвъртата рецепта. Кръвната глюкоза на пациента се контролира стабилно и HbA1c варира между 4,9% и 6,2%. На 7 март 2011 г. пациентът посети болницата за 16-ти път; неговият HbA1c е 5.6%, FPG е 6.1 mmol/L и 2hPG е 7.9 mmol/L. Пациентът продължи да използва прахообразната рецепта през устата.
От април 2011 г. до януари 2015 г. пациентът е проследен още 5 пъти, по време на които са направени допълнителни промени в рецептата при 16-то посещение. Контролът на кръвната захар на пациента остава стабилен и HbA1c варира между 5,6% и 6,5%. Неговият микроалбумин в урината/креатинин в урината е бил 8,31 mg/g. Изследването на фундуса дава отрицателен резултат за ретинопатия.
От юни 2016 г. до юни 2018 г. пациентът е проследен 3 пъти. Основният му симптом беше никтурия (веднъж или два пъти на вечер). Като се има предвид, че пациентът е възрастен мъж и предвид хроничния ход на диабета, ние предписахме формула, състояща се от Tianma (Rhizoma Gastrodiae) 180 g, Roucongrong (Cistanche deserticola) 540 g, Ganjiang (Rhizoma Zingiberis Recens) 180 g, Huanglian (Rhizoma Coptidis) 540 g, Zhimu (Често коренище на анемарена) 540 g, Chishao (Radix Paeoniae Rubra) 540 g, Shanzhuyu (Fructus Macrocarpii) 540 g, Tianhuafen (Радикс Трихосантис) 540 g, Xiyangshen (Panax quinquefolium) 540 g и Sanqi (Panax notoginseng) 270 g. Рецептата беше прахообразна и предписана да се приема два пъти на ден (9 g всеки път). Глюкозата в кръвта остава стабилна за дълъг период, UAER не показва аномалии и замъгленото зрение не се е върнало.
Пациентът е преглеждан на всеки 3 месеца чрез проследяване по телефона. Неговият HbA1c варира в диапазона от 6,1% -6,5%, FPG варира в диапазона от 6,5-7 mmol/L, остава 2hPG
а)
б)
(° С)
(д)
3. Дискусия и заключение
Представеният тук пациент имаше високи нива на глюкоза в кръвта, когато му беше поставена диагноза DM (HbA1c, 14,2%); той също имаше микроалбуминурия и замъглено зрение, причинено от повишени нива на глюкоза в кръвта. Пациентът посети нашата клиника, след като получи перорални хипогликемични лекарства само за 1 ден, след което беше помолен да премине само на TCM. Нивата на глюкоза в кръвта на пациента са значително намалени, микроалбуминурията се нормализира и замъгленото зрение се подобрява с класическа рецепта. Въпреки че при първоначалната диагноза имаше признаци на клинична протеинурия с увреждане на бъбречната функция, протеинът в урината се нормализира бързо след приема на оралната отвара и остава нормален по време на проследяването. След това TCM се приготвя като прах и пациентът приема това с добро съответствие. По време на последващото лечение само с TCM в продължение на 10 години, контролът му върху кръвната захар е стабилен, тестът за микроалбумин в урината не показва аномалии и не се появяват лезии на фундуса. Пациентът не е използвал западна медицина и не са настъпили нежелани реакции като хипогликемия. Подобни случаи са докладвани рядко. Следователно, този доклад може да предостави справка за лечението на T2DM при понижаване на кръвната захар и предотвратяване и лечение на усложнения само с TCM.
Проучванията показват, че TCM лечението на T2DM е ефективно, особено по отношение на профилактиката и обръщането на мултиметаболични нарушения, като затлъстяване, кръвни липиди, кръвно налягане и мастен черен дроб, причинени от диабет [10, 18, 19]. Този доклад, докладван тук, е имал значително повишено ниво на HbA1c и ниво на диабетна нефропатия в урината, което се е нормализирало за кратко време само след първите 3 месеца от лечението с TCM. След като HbA1c беше контролиран в рамките на целевия диапазон, рецептата беше променена на TCM прах. HbA1c продължи тенденция към намаляване и се стабилизира при нормални нива с продължително лечение. Освен това TCM подобри симптомите на замъглено зрение, контролира появата на съдови усложнения, подобри нарушената функция на островчетата и забави хода на DM.
Древната китайска медицина книга Хуангди Некин е регистрирал диабет, докато в днешно време се смята, че диабетът е причинен от затлъстяване до голяма степен и е разделен на четири етапа: предстадий, етап на диабет, средно-късен етап и етап на усложнение. Подходящият TCM трябва да бъде избран въз основа на характеристиките на различните етапи. В широкомащабно клинично изпитване по-рано установихме, че класическата рецепта, отварата Gegen Qinlian, има независим хипогликемичен ефект. В сравнение с плацебо, тази отвара значително намалява HbA1c и хипогликемичният ефект е в положителна корелация с използваната доза. Доказано е, че отварата Gegen Qilian намалява глюкозата чрез регулиране на чревната микробиота и подобряване на функцията на островчетата, а нейният хипогликемичен ефект остава след отнемане на лекарството [11]. В допълнение, TCM може да намали риска от усложнения, като адресира множество цели, като същевременно намалява кръвната глюкоза. В рандомизирано контролирано проучване, включващо пациенти с T2DM с абдоминално затлъстяване и дислипидемия, TCM има еквивалентна ефикасност на метформин при понижаване на глюкозата и е по-добър от метформин при подобряване на нивата на липидите и обиколката на талията [19].
Поради множествените съдови усложнения на диабета се предлага DM да се нарича „болест на TangLuo“, предвид увреждането на обезпеченията, причинено от повишена кръвна глюкоза [20]. TCM лечението на DM подчертава ранното подобряване на кръвообращението и се поддържа през цялото време на лечението. Това може ефективно да предотврати появата на диабетни усложнения. В ранния етап на лечението използвахме лекарства за подобряване на кръвообращението; те включват и Sanqi (Panax notoginseng) и Shuizhi (Хирудо на прах). Екстрактите от Sanqi (Panax notoginseng) имат силно противовъзпалително и антиоксидантно действие и защитават съдовия ендотел [21, 22]. Shuizhi (Хирудо на прах) е лекарство, получено от животни, което има антикоагулантни ефекти [23]. Shuizhi (Хирудо на прах) в комбинация с Huangqi (Radix Astragali Mongolici) се използва за лечение на диабетна нефропатия, тъй като тези билкови лекарства могат да защитят бъбречната функция, да повишат инсулиновата чувствителност, да имат антиоксидантна активност и да подобрят митохондриалната функция [24].
С нарастващата честота на затлъстяване, T2DM може да стане по-разпространен в бъдеще. ДМ има значително въздействие върху качеството на живот на пациентите и налага тежка тежест върху финансите и системата на общественото здравеопазване. Използването на TCM за лечение на DM все повече привлича вниманието, като клинични проучвания показват, че билковите лекарства могат да понижат кръвната глюкоза и да осигурят допълнителни ползи, като подобряване на инсулиновата резистентност и намаляване на нивата и теглото на липидите [13–15, 25] и фармакологични проучвания показва, че TCM може да подобри функцията на островчетата, да увеличи секрецията на инсулин и да подобри използването на глюкоза в периферните тъкани [26–31]. TCM може да се използва и за лечение на диабетни усложнения чрез подобряване на вискозитета на кръвта, микроциркулацията и свързаните с оксидативния стрес аномалии [32].
След като състоянието на пациента ни беше стабилно и нивата на кръвната глюкоза се нормализираха, ние коригирахме рецептата на прах, за да позволим перорално приложение. Такава форма е удобна за пациентите да носят със себе си, подобрявайки дългосрочното спазване на лекарствата. В допълнение, той може ефективно да предотврати и забави появата и прогресирането на усложненията [33]. Конфигурацията на TCM (прах, формула или хапче) може да се регулира гъвкаво за дългосрочна употреба, което е по-благоприятно за спазването на пациента и дългосрочното лечение.
DM е важно хронично, неинфекциозно заболяване. Неговото лечение и усложнения не само поставят значително икономическо бреме върху пациентите, но и влияят върху качеството им на живот. Високата честота на диабет изисква разработване на нова терапевтична стратегия. Трябва да се наблегне на ранното откриване и ранното лечение, а циркулаторните лекарства трябва да се използват за подобряване на профилактиката и лечението на ранните усложнения.
Има малко съобщения за лечението на DM само с TCM. Този доклад за случая предоставя доказателства за ефективното регулиране на СД, обръщане и предотвратяване на усложнения, само чрез класическа рецепта и предоставя справка за клинично приложение на лечението с ТКМ. Необходими са допълнителни проучвания, за да се потвърди дали дългосрочното лечение на ТКМ може да намали риска от усложнения на диабета, както и безопасността на дългосрочното приложение на ТКМ. Освен това трябва да се изяснят хипогликемичната, кръвоносната и защитата на островната функция на TCM. Независимо от това, това проучване показва, че ТКМ може да бъде важна алтернативна терапия за профилактика и лечение на СД и неговите усложнения.
Съкращения
| DM: | Захарен диабет |
| FPG: | Плазмена глюкоза на гладно |
| HbA1c: | Гликиран хемоглобин |
| 2hPG: | 2 часа глюкоза в плазмата |
| TCM: | Традиционна Китайска Медицина |
| T2DM: | Захарен диабет тип 2 |
| UAER: | Скорост на екскреция на албумин в урината. |
Наличност на данни
Данните, които подкрепят констатациите от това проучване, се съхраняват в болница Guang’anmen (Пекин, Китай) и се предоставят от съответните автори при разумна заявка.
Конфликт на интереси
Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.
Приноси на авторите
XW1 тълкува данните и съставя ръкописа. JT ревизира ръкописа. XW2, HW и HZ участваха в събирането на данни. XT председателства проекта. Всички автори прочетоха и одобриха окончателния ръкопис.
Благодарности
Авторите благодарят на пациента и семейството му за участието. Тази работа беше частично подкрепена от Спонсорираната програма за млади елитни учени от CAST (YESS20170034), Националната фондация за естествени науки на Китай (No. 81904187, 81274000), Специалните научни изследвания за традиционната китайска медицина в Китай (201507001-11) и Изключителната програма за млади научни и технологични таланти (ZZ13-YQ-026).
Допълнителни материали
Промени във функцията на островчетата и кръвната захар по време на лечението. (Допълнителни материали)