Безплодието е сложен и нерешен медицински и социален проблем. Статистиката показва, че в света от 8 до 15% от семейните двойки са без деца, не според желанието им. В около половината от случаите това се дължи на репродуктивната функция на мъжа.
Безплодието при мъжете всъщност не е нозологична форма, но поради ясното очертаване на явлението, клинично и социално значение, то е придобило самостоятелно значение. Мъжкото безплодие е пряко или косвено причинено от голям брой силно разнообразни заболявания или фактори в природата. Това води до известен парадокс, който е, че в момента за специалист не е трудно да определи дали мъжът страда от безплодие (т.е. да определи плодовитостта си), но е много трудно и отнема много време да се установи причината за патоспермия, която е причинила безплодие и успех в лечението му.
В тази връзка е препоръчително да се обърне внимание на две обстоятелства:
- Трябва да се признае, че съвременната медицина не разполага с дълбоки систематични данни за причините за образуването на различни видове патоспермия, тъй като нарушенията възникват на клетъчно ниво и включват микробиологични, биохимични, имунологични и цитологични компоненти.
- Полиетиологичният характер и разнообразието на механизмите за развитие на мъжкото безплодие определят често възникващата необходимост от участие в лечението на тази категория пациенти, освен уролог или андролог, също терапевт, ендокринолог, невропатолог, генетик и други специалисти.
Безплодието обикновено се разбира като отсъствие на зачеване при редовна сексуална активност без контрацепция при хора в детеродна възраст в продължение на поне 12 месеца.
Понастоящем няма единна, общоприета и терминологично точна класификация на мъжкото безплодие. В същото време целесъобразността за извличане на екскреторната форма се запазва при нарушаване на сперматозоидите по деферентните пътища (запушване поради възпалително увреждане, агенезия, травма, ретроградна еякулация и др.) И секреторната форма - нарушена сперматогенеза.
Секреторното безплодие може да бъде следствие от директна лезия на тестисите (първичен, хипергонадотропен хипогонадизъм) или резултат от хипоталамо-хипофизна недостатъчност (вторичен, хипогонадотропен хипогонадизъм). Препоръчително е да се разпредели и автоимунен стерилитет.
Разумно е да се прави разлика между първично и вторично безплодие. В случаите на първично безплодие не са известни случаи на бременност от този мъж; в случай на вторично безплодие бременността е настъпила преди това, но отсъства при редовен интравагинален полов акт в продължение на една година. При вторично безплодие шансовете за възстановяване на плодовитостта са по-високи; по-рядко се наблюдават вродени и груби нарушения на сперматогенезата. Установено е, че при здрави съпрузи с честота на полов акт 2 пъти седмично вероятността за зачеване е 20-25% за менструален цикъл, 5 пъти седмично - 40-42%.
Мъжки преглед
Като се има предвид, че репродуктивната функция на мъжете е нарушена в приблизително 50% от случаите на безплоден брак, става очевидно, че е необходимо да се изследват мъжете във всеки такъв случай, и то незабавно, като се вземе предвид и неговата простота и достъпност.
Анамнеза
Внимателното вземане на анамнеза, както от съпрузи, играе важна роля за установяване на причините за безплодието.
Важно е да се установи продължителността на неволното безплодие, което също има прогностично значение.
Когато се анализира копулативната функция, трябва да се има предвид, че нейните нарушения представляват около 2% от всички причини за безплодие. Средната честота на по-малко от два интравагинални сношения на месец може да се разглежда като етиологичен фактор за безплодие. Очевидно е, че различни форми на анеякулация и екстравагинална еякулация водят до безплодие.
Важно е да се вземе предвид възможното наличие на редица системни заболявания, засягащи плодовитостта: захарен диабет, туберкулоза, органични нарушения на нервната система, хронични лезии на двигателната система, бъбречна и (или) чернодробна недостатъчност.
Обръща се внимание на заболявания, придружени от хипертермия, тъй като повишаването на телесната температура над 38 ° C може да инхибира сперматогенезата до шест месеца.
От хирургичните интервенции трябва да се отбележат предимства при заболявания на уретрата, простатната жлеза, шийката на пикочния мехур, ингвиналната херния, както и ретроперитонеалните интервенции, включително тези, придружени от лимфаденектомия.
Особено внимание се обръща на отложените операции при варикоцеле, хидроцеле, усукване на семенната връв, крипторхизъм и времето на тестикуларна птоза в скротума.
Вазорезекцията е най-честата причина за хирургическа обструкция на семепровода, което също води до образуване на антиспермни антитела.
Важно е да се установи наличието в миналото на възпалителни лезии на уретрата, простатната жлеза, семенните мехурчета и особено епидидимиса (епидидимит). Изключително отрицателна прогностична стойност се предава едностранен или двустранен орхит, обикновено възникващ на фона на инфекциозен заушка, както и травма на тестисите.
Ефектът от различни негативни фактори, влияещи върху репродуктивната система на мъжете, е специално насочен: прием на отрови и токсични вещества, алкохолизъм, продължително лечение (цитостатици, хормони, циметидин, нитрофурани и др.), Висока околна температура, йонизиращо лъчение, електромагнитни ултрависокочестотни полета, недостатъчна мощност и др.
Най-честите причини за мъжко безплодие са варикоцеле, установено в около 40% от случаите на мъжко безплодие, аномалии на развитието на тестисите (аплазия, хипоплазия, крипторхизъм) и инфекциозно-възпалителни лезии на репродуктивните жлези (простата, семенни везикули, придатъци на тестисите).
Физическо изследване
Обръща се внимание на състоянието на вторичните полови белези, чието формиране става под контрола на андрогените. Липсата им на развитие и тежест показват андрогенен дефицит в пубертета.
Описвайки физиката на пациентите, се изследва съотношението на височината към дължината на долните крайници (индексът на трохантера обикновено е равен на 1,96). Тревожният момент са ненужно дългите крайници (индексът на трохантера е по-малък от 1,96; дължината на ръцете надвишава височината).
Определя се тежестта и топографията на подкожната мастна тъкан. Прекомерното му развитие и отлагане в таза, бедрата, пубиса също е косвен признак на хипогонадизъм. Това се доказва от недостатъчната скорост на растеж на космите по тялото и лицето, хоризонталното ниво на разпределение на космите по пубиса. Недостатъчното развитие на мускулната система, контролирано от тестостерон, също е симптоматично. Гинекомастията е характерна за синдрома на Клайнфелтер (хромозомна аномалия, водеща до безплодие), по-рядко се появява при естроген-секретиращи надбъбречни тумори или тестиси.
След това преминете към изследването на гениталиите.
Наличието на възпалителни секрети от уретрата е основата за задълбочено изследване на ППИ. Хипоспадията и еписпадията могат да причинят безплодие в случаите, когато еякулатът не навлиза във влагалището или не попада в дисталната му част.
Тестът на тестисите се извършва, когато пациентът е изправен. Обикновено тестисите се палпират в долната половина на скротума. При различни патологични състояния може да има високо местоположение в скротума, вътре в ингвиналния канал, извънматочна локализация (т.е. извън нормалния път за спускане на тестиса);
Обикновено тестисите са разположени вертикално в скротума, а придатъците са отзад или медиално.
Размерът на тестисите на мъжа е около 15 cm3; за измерването им се използват различни модели орхидеи. Подчертава се определянето на обема на тестисите при диагностицирането на безплодие, като се има предвид, че около 97% от обема са извити семенни тубули. Тестисите по-малко от
15 cm3 или 40 mm дължина се считат за хипопластични или хипотрофични. Съществува добре определена корелация между общия обем на тестисите и броя на сперматозоидите в еякулата. Обикновено тестисите имат еластична консистенция. Меката консистенция обикновено се комбинира с намаляване на сперматогенезата. При хипогонадотропния хипогонадизъм тестисите обикновено са малки и меки. Малки и плътни тестиси са характерни за синдрома на Klinefelter. Твърдата консистенция на тестиса, особено в комбинация с увеличаването му, изисква изключването на тумор.
Обикновено епидидимът има продълговата форма, мека консистенция. Пълното или локално разширяване и консолидиране на епидидима в повечето случаи е резултат от възпалителна лезия. Често кистозните образувания, палпирани в областта на главата на епидидима, имат доброкачествен характер и не влияят върху плодовитостта. Семенните канали са осезаеми при нормални условия до външните пръстени на ингвиналните канали под формата на тънки, плътни тръбни, гладки структури.
В момента е доказана способността на варикоцеле да причинява пато-сперматозоиди и безплодие и няма връзка между тежестта на разширяване на вените на семенната връв и патоспермия. Има субклинични степени на варикоцеле (промените се откриват само чрез доплер сонография), 1-ва степен (разширяването се определя чрез палпация при вземане на Valsalva), 2-ра степен (разширените вени лесно се палпират под формата на „куп червеи“), 3-та степен (разширени вени, видими на окото през кожата на скротума). За да се елиминира възпалителната лезия на спомагателните полови жлези, се извършва трансректална палпация на простатната жлеза и семенните везикули. По-нататък се изследват: урина, получена на три порции, и тайната на простатата, както и сперматозоидна плазма за признаци на възпаление.
Лабораторни и специални изследвания
Анализът на еякулата е кардинален тест, който позволява да се направи заключение относно безопасността на плодовитостта, наличието и степента на неговото нарушение и, накрая, безплодието.
Преди проучването е необходимо сексуално въздържание в продължение на 3 дни. За да разработим единен подход към управлението на тази категория пациенти, представяме стандартите за изследване на еякулат, предложени от СЗО.
Обикновено след разреждане на еякулата при стайна температура в продължение на 20-30 минути показателите са както следва:
- Обем на еякулата повече от 2,0 ml;
- рН от 7,2 до 7,8;
- Концентрация на сперматозоиди над 20 милиона/мл, но не повече от 200 милиона/мл;
- Прогресивните сперматозоиди (категория „а“ + „в“) са повече от 50%, половината от тях с бърза линейна прогресия (категория „а“);
- Морфологично нормалните сперматозоиди са повече от 50% или повече от 30% при нормална морфология на главата;
- Съдържанието на левкоцити е по-малко от 1 милион/ml;
- Няма антиспермни антитела (MAR