Резюме

Въведение

Затлъстяването в САЩ стана ендемично с 34,9% от настоящото население на САЩ, което се квалифицира като затлъстяване (индекс на телесна маса (ИТМ> 30)). 1,2 Високото разпространение на затлъстяването носи значителни последици за херничните хирурзи по две основни причини: (1 ) Затлъстяването представлява основен рисков фактор за развитието на херния и (2) херниите са по-трудни за лечение при пациенти със затлъстяване. Честотата на първичните ингвинални и неингвинални хернии, както и честотата на инцизионните хернии, вторични на коремната хирургия, е положително корелирана с повишен ИТМ.3–5 Освен това затлъстяването е още по-значим рисков фактор за развитието на инцизионна херния, отколкото хронична употреба на стероиди

Затлъстяването усложнява лечението на херния, като увеличава риска от хирургични усложнения и рецидив на херния. Проучване на 12 697 пациенти с ингвинална херния от Швеция установи, че повишеният ИТМ е корелиран с повишен риск от следоперативни усложнения.7 Затлъстяването също е независим рисков фактор за развитието на хирургични усложнения, включително вътреболнични инфекции, реадмисии, скорости на трансфузия, инфекции на хирургичните места и образуване на абсцеси. 8-11 В сравнение с други съпътстващи заболявания, е установено, че затлъстяването е най-добрият предиктор за различни белодробни и сърдечни хирургични усложнения, включително ателектаза, пневмония, периоперативен ИМ, шок и продължителна хоспитализация след операция на херния. че честотата на рецидиви при инцизионни хернии директно корелира с ИТМ.13–15 При колоректални пациенти повишеният ИТМ също е свързан с повишени разходи за грижи.11

Нашата група е предприела агресивен подход в сътрудничество със медицински специалист за отслабване, за да наложи предоперативна загуба на тегло при пациенти със затлъстяване, преди да предприеме сложни случаи на реконструкция на коремната стена. Въпреки потенциалните ползи от периоперативната загуба на тегло при пациенти с херния, литературата, обсъждаща медицинско контролирано отслабване преди операцията, е ограничена, особено за пациенти с вентрална херния. Тук докладваме първоначалния си опит с щадящо модифициран протеин, за да се получи предоперативно намаляване на теглото и дългосрочните нива на успех за поддържане на теглото при пациенти, подложени на сложна реконструкция на коремната стена.

Методи

Когато хирургическият екип види пациента за повторно посещение след 3 месеца, се обсъждат и разглеждат конкретните цели и техният успех или неуспех. За тези пациенти, които постигат първоначалната си цел, ние наблягаме на положителното подсилване и насърчаване и след това продължаваме да задаваме идеална цел за тегло, която трябва да бъде постигната, за да продължат с операцията. Стремим се към ИТМ по-малък от 40 kg/m 2. Ние обаче признаваме, че не всички пациенти могат да постигнат тази цел в зависимост от първоначалното си тегло. В допълнение, някои пациенти плато и вероятно се възползват от хирургична корекция на херния, за да се даде възможност за повишена способност за упражнения и допълнителна загуба на тегло. Хирургичният екип проследява редовно пациентите на всеки 3 месеца, за да следи напредъка им и да демонстрира ангажираността както на хирурга, така и на пациента в продължаващия процес на отслабване. Установихме, че хирургът, който взема активна роля в този процес, значително подобрява спазването на пациента и дългосрочния успех.

Пациентите, които не постигат целта си, следват различен алгоритъм. Въпреки че използвахме няколко различни мотивационни тактики, установихме, че най-успешно е следното: Обсъждаме с пациентите, че техният съобразен план е да загубят определено количество тегло. След това ги молим да оценят представянето си с помощта на A до F със скала плюс и минус. Когато си дадат лоша оценка, ние ги питаме дали биха приели същата оценка от своя хирург по време на операцията си. Този подход предполага, че ако пациентът не приеме C-изпълнение от своя хирург, нито трябва да приеме C-изпълнение на себе си. След това възстановяваме първоначалната им цел и задаваме 3-месечно последващо посещение, за да потвърдим, че целта за отслабване е постигната успешно. Нашият медицински специалист по загуба на тегло използва щадящо модифициран протеин, за да помогне за постигане на целенасочената им загуба на тегло. PSMF се основава на диета от 1,2–1,4 g/kg/ден протеин (изчислено от идеалното тегло на ИТМ от 25), 40 mg въглехидрати и добавки на витамини и минерали с общ калориен прием на

Резултати

Предоперативна загуба на тегло

Средната продължителност на предоперативната програма от времето на първоначалното посещение с хирургичния екип до деня на операцията е била 17 месеца (диапазон от 6 до 36). Средното тегло на пациентите преди операцията е 128 ± 25 kg (диапазон 96–205 kg). Средната предоперативна загуба на тегло за групата е 24 ± 21 kg (диапазон 2–80 kg). Процентът от общата загуба на тегло е 18 ± 12% (диапазон от 1 до 43). Трима пациенти са загубили по-малко от 3 kg (диапазон от 2 до 3 kg) по време на предоперативната фаза. От тези трима пациенти двама развиват симптоми, свързани с тяхната херния, и хернията им е ремонтирана избирателно. И двамата пациенти са се върнали към програмата следоперативно и на 1 година са загубили успешно 14 и 15 кг. Останалият пациент, който не е отслабнал успешно, не е претърпял операция и до момента не е ремонтиран.

При първоначалното посещение средният ИТМ на пациентите е 48 ± 10 kg/m 2 (диапазон 36–85). Имаше 5 пациенти с ИТМ 35–40, 12 пациенти с ИТМ 40–50, 6 пациенти с ИТМ 50–60 и 2 пациенти с ИТМ съответно 61 и 85. По време на операцията средният ИТМ за изследваната група е спаднал до 39 ± 7 kg/m 2 (диапазон 28-56). Промените в групите на ИТМ са както следва: ИТМ 50 2 пациенти. От двамата пациенти с ИТМ> 50, един е единственият пациент, който не е отслабнал, а другият пациент е преминал от ИТМ от 85 до 52. Важното е, че двама пациенти са с наднормено тегло с промяна на ИТМ от 46 на 29 и 38 до 29, съответно. Общата промяна в ИТМ за групата преди операцията е била 9 ± 8 kg/m 2 (0,6 до 33). Процентът на излишната загуба на ИТМ и общата загуба на ИТМ предоперативно е съответно 37 ± 23% (2 до 83) и 18 ± 12% (1 до 43).

Дългосрочно отслабване

За да се определи дългосрочният успех на програмата за отслабване, теглото на пациента се оценява постоперативно на 6, 12 и 18 месеца или най-дългата налична точка за проследяване. По-голямата част от пациентите успешно поддържат загубата на тегло. От 24 пациенти, които първоначално са загубили тегло в програмата предоперативно, 22 (88%) успешно поддържат загубата на тегло за целия период на изследване средно 18 месеца. Двама пациенти, които успешно са загубили 7 и 12 кг предоперативно, възстановяват цялото си тегло чрез продължително проследяване. Общата промяна в теглото на изследваната група е била доста постоянна по време на дългосрочно проследяване (фиг. 1). При продължително проследяване средният ИТМ е бил 40 ± 8 kg/m 2 (27–61), а промяната в ИТМ през цялото проучване е демонстрирана на фиг. 2. Дългосрочният процент на излишната загуба на ИТМ и общата загуба на ИТМ е 35 ± 25% (-8 до 83) и 17 ± 12% (-3 до 39). Промяната в EBL и TBL са показани на фиг. 3 и 4, съответно.

мултидисциплинарен

Дългосрочна загуба на тегло на пациентите. Тегло на пациента в KG

Промяна в ИТМ през цялото проучване. Включени всички пациенти

Процент на излишната загуба на ИТМ по време на дългосрочно проследяване. EBL% = (обща загуба на ИТМ)/(първоначален ИТМ - 25)

Процент от общата загуба на ИТМ при дългосрочно проследяване. TBL% = (обща загуба на ИТМ)/(първоначален ИТМ)

Дискусия

Предоперативната оптимизация на пациент, подложен на сложни реконструкции на коремната стена, е наложителна, за да се увеличат шансовете за постигане на успешен резултат. Въпреки че много усилия за оптимизиране на контрола на глюкозата, спирането на тютюнопушенето и хранителната подкрепа показват значителни обещания, има много малко публикации, насочени към неоперативни лечебни стратегии за намаляване на затлъстяването. Това проучване демонстрира, че в нашата кохорта от пациенти, с мотивиран и всеотдаен екип за хирургично и медицинско отслабване, значителна част от пациентите могат успешно да постигнат медицинско наблюдение на загуба на тегло преди сложна реконструкция на коремната стена. Още по-обнадеждаващо е, че по време на дългосрочно проследяване, по-голямата част от тези пациенти успяха успешно да поддържат загубата на тегло. Други хирурзи могат да прилагат тези техники, за да формират съвместен подход за отслабване преди други сложни хирургични процедури.

Затлъстяването е често срещан и сериозен рисков фактор, който може да доведе до лоши хирургични резултати при пациенти с херния. Следователно ефективната периоперативна медицинска програма за отслабване може значително да подобри резултатите от възстановяването на херния при пациенти със затлъстяване. Опитахме се да определим осъществимостта и ефикасността на специфичен медицински метод за отслабване, като протеинът е щадящ, модифициран бързо, когато се прилага професионално и организирано от специалист по отслабване. Нашите резултати показват, че клинично значимата загуба на тегло може да бъде постигната по безопасен начин чрез щадящо протеини, модифицирано бързо, насочено от медицински специалист по отслабване.

Други групи са докладвали алтернативни методи за предоперативно намаляване на теглото. Eid et al са използвали 12-седмична, нискокалорична, течна диета за двама пациенти със затлъстяла херния, които са имали симптоматика със сложни хернии.18 Пациентите им са отслабнали предоперативно и са продължили лапароскопска корекция на вентрална херния и съпътстваща гастректомия на ръкавите. Тези автори също са част от мащабна бариатрична програма, която е имала тясно сътрудничество със медицински специалист по отслабване, който следи диетата. Друго проучване беше проведено с помощта на програма за отслабване, която ограничава количеството на въглехидрати с общ прием на калории от 1500 кал/ден. . Пациентите успешно са загубили средно 11,51 kg за 2–6 месеца. За разлика от нашата серия, по-голямата част от пациентите са започнали с ИТМ по-малко от 35 kg/m 2 и са имали малки първични вентрални хернии. Въпреки тези разлики, тяхното проучване отново подчертава значението на хирурзите, осигуряващи мотивация за предоперативна загуба на тегло.

В заключение, ние демонстрирахме, че съвместният подход за предоперативна медицинска контролирана загуба на тегло, използвайки протеин, щадящ модифициран бързо, е осъществим и може да доведе до значително предоперативно намаляване на теглото при пациенти, подложени на сложни корекции на вентрална херния. По-голямата част от тези пациенти са в състояние да поддържат загубата на тегло по време на дългосрочно проследяване. Препоръчваме на всички хирурзи да ангажират местен медицински специалист за отслабване с опит в бързото прилагане на модифицирания протеин и да включат екипен подход за предоперативна загуба на тегло при пациенти със затлъстяване с херния.

Препратки

Fitzgerald KR. Преглед на статия: Преобладаване на затлъстяването и тенденции в разпределението на индекса на телесна маса сред възрастни в САЩ, 1999-2010 от д-р Катрин М. Флегал; Маргарет Д. Карол, MSPH; Брайън К. Кит, д-р; Д-р Синтия Л. Огдън (JAMA 2012; 307: 491-7). J Vasc Nurs. 2013; 31 (3): 131-2. doi: 10.1016/j.jvn.2013.06.004.

Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Разпространение на затлъстяването при деца и възрастни в Съединените щати, 2011-2012. ДЖАМА. 2014; 311 (8): 806-14. doi: 10.1001/jama.2014.732.