Изследователска статия том 9 брой 2
Стефан Рейшл,
Проверете Captcha
Съжаляваме за неудобството: предприемаме мерки за предотвратяване на измамни подавания на формуляри от екстрактори и обхождане на страници. Моля, въведете правилната дума на Captcha, за да видите имейл идентификатор.
Катедра по хирургия, Технически университет в Мюнхен, Медицински факултет, Klinikum rechts der Isar, Германия
Кореспонденция: Стефан Рейшл, Катедра по хирургия, Технически университет в Мюнхен, Медицински факултет, Klinikum rechts der Isar, Мюнхен, Германия
Получено: 12 февруари 2018 г. | Публикувано: 16 април 2018 г.
Цитат: Reischl S, Demir IE, Philipp-Alexander N, et al. Масивна пневматоза на червата и свободен коремен въздух: Винаги ли е необходима операция? Гастроентерол Хепатол Отворен достъп. 2018; 9 (2): 92-95. DOI: 10.15406/ghoa.2018.09.00302
Pneumatosis intestinalis може да има различни причини, вариращи от доброкачествени до животозастрашаващи. В някои случаи диагнозата е последвана от незабавна операция за изключване на мезентериална исхемия. Тук докладваме случая с 19-годишен пациент, който случайно е бил диагностициран с масивна пневматоза чревен и свободен коремен въздух след инфекция с норовирус след трансплантация на хематопоетични стволови клетки за остра миелоидна левкемия. Въпреки че пациентът е почти напълно асимптоматичен, е извършена диагностична лапароскопия, за да се изключи перфорация или исхемия. Интраоперативно се вижда масивна пневматоза на дебелото черво, без други патологични находки, така че не е необходима допълнителна намеса и пациентът може да бъде изписан от болница 5 дни по-късно. В този доклад ние подробно описваме случая и обсъждаме факта дали диагностичната лапароскопия е задължителна в такива случаи.
Ключови думи: Pneumatosis intestinalis, свободен коремен въздух, норовирус, трансплантация на стволови клетки, остра миелоидна левкемия, портален венозен газ
Pneumatosis intestinalis (PI) е патологично състояние, дефинирано като събиране на газове в чревната стена, обикновено диагностицирано при CT сканиране. Обикновено газът се намира до дебелото черво (46%), тънките черва (27%), стомаха (5%) или в комбинирани модели (22%). 1 В най-тежките случаи ПИ се причинява от потенциално животозастрашаваща чревна исхемия, което показва необходимостта от незабавно хирургично лечение. Но всъщност има голямо разнообразие от доброкачествени до тежки причини за PI, вариращи от запушване, рак, волвулус, язва, херния, травма до възпалителни заболявания на червата, дивертикулит, ятрогенни причини и вирусна инфекция. 2,3 Представяме тук случая на 19-годишен пациент от мъжки пол, който е развил PI след трансплантация на хематопоетични стволови клетки (HSCT) след остра миелоидна левкемия (AML) със съпътстваща норовирусна инфекция.
19-годишният пациент от мъжки пол влезе в болницата чрез спешното отделение с кашлица, температура от 38,9 ° C и диария 3-4 пъти на ден. Той страда от AML тип FAB M6, който за първи път е диагностициран 9 месеца преди това. След поставяне на диагнозата AML е лекуван чрез индукционна химиотерапия (цитарабин и даунорубицин, режим 7 + 3) и 2 цикъла на консолидираща химиотерапия с цитарабин, последвана от хаплоидентична трансплантация на стволови клетки, дарена от майка му преди 4 месеца. Респираторните симптоми, причинени от остро заболяване на присадката срещу гостоприемника (GvHD) на белия дроб, се подобряват бързо при засилена имуносупресивна терапия с преднизолон и микофенолова киселина.
По време на по-нататъшния курс обаче той развива диария, която се влошава с дефекации до 20 пъти на ден и необходимостта от интравенозно заместване на калий. Вирусологичното изследване на изпражненията разкрива норовирусна инфекция, докато тестовете за адено- и ротавирусни и бактериални инфекции са отрицателни. GvHD на дебелото черво се изключва чрез колоноскопия, тъй като биопсията на лигавицата разкрива признаци на остра инфекция без ясни стигмати на GvHD. При намаляване на имуносупресивното лекарство честотата на изпражненията намалява до 4 пъти на ден и пациентът най-накрая може да бъде уволнен от болницата. Към този момент не се счита за необходима специфична терапия.
Фигура 1 CT сканиране на корема е извършено след случайно диагностициране на PI. За разлика от йод, портална венозна фаза. Аксиални (А) и коронарни (В, С) отдели на корема. Секциите се показват в белия дроб (главни букви) и прозореца на меките тъкани (малки букви). Виждаше се масивен PI, фокусиран към дебелото черво. Б) Не е наблюдаван портален венозен газ (A, B). Сканиранията показаха перихепатален свободен коремен въздух. (A, C) (Черни стрелки). Не може да бъде открит асцит.
Фигура 2 Диагностичната лапароскопия е извършена след откриване на PI и свободен коремен въздух в CT сканирането. (А) Масивна пневматоза предимно на напречното дебело черво. Б) Приложението (стрелките) беше незабележимо. Присъстваше серозен асцит. (В) Тънките черва не са били засегнати от пневматоза. Г) Пневматозата засяга и коремната мастна тъкан. Черният дроб и жлъчният мехур са без патологични находки.
Причини за пневматоза
н
Съотношение (%)
Смъртност
Коефициент на смъртност (%)
(Обструкция, рак, волволус, херния)
(Болест на Crohn, дивертикулит, улцерация)
маса 1 Причини за чревна пневматоза. N брой пациенти с чревна пневматоза. СЪОТНОШЕНИЕ процент на пациентите с тази патология. СМЪРТНОСТ брой пациенти, умиращи от пневматоза в тази група. СЪЩНОСТ НА СМЪРТНОСТТА смъртност на пациентите от тази група Таблица, адаптирана от 2
По време на лапароскопията стана очевидна обширна пневматоза на цялото дебело черво с фокус към напречното дебело черво. Тънките черва не са били засегнати от пневматоза. Особено внимание беше отделено на апендикса, който също беше без патологични находки. Черният дроб и жлъчният мехур бяха незабележителни. За щастие нямаше признаци на перфорация, исхемия или възпаление, така че не трябваше да се извършва по-нататъшна намеса. След вземане на намазка от серозния асцит беше поставена дренажна тръба и операцията приключи. Пациентът се възстанови добре от операцията и след оценка на стерилния асцит чрез микробиологично изследване, дренажът бе отстранен на следоперативния ден 4. С повтаряща се диария и подобрени дихателни проблеми пациентът беше уволнен от болницата 5 дни по-късно.
Непосредствената причина за PI в този случай не е ясна, но вероятно продължителният ход на норовирусната инфекция, улеснен от имуносупресията, може да играе важна роля. Докато при имунокомпетентни лица норовирусната инфекция трае само няколко дни, тя може да причини продължителна диария с продължително вирусно отделяне в изпражненията при имунокомпрометирани пациенти до 1 година. 4,5 Съобщава се за разпространение на норовирус от 25% при трансплантирани пациенти (HSCT и трансплантация на твърди органи). 6 Настоящият пациент страда от диария в продължение на 3 седмици, докато окончателно се диагностицира норовирусна инфекция. В нашия случай откриването на PI беше само случайна находка при CT сканиране на гръдния кош за пневмония. Развитието на PI поради норовирусна инфекция е рядко събитие. Ретроспективно проучване обаче предполага корелация между имунната недостатъчност и съпътстващата норовирусна инфекция при развитието на PI. Колективът на педиатричните пациенти (0,2 до 14,8 години, медиана 1,4 години) включва четирима пациенти с едновременно съществуване на PI и норовирусна инфекция при имуносупресия поради химиотерапия или HSCT. 7 Нито един от тези четирима пациенти не е починал. Съобщават се обаче и тежки курсове на норовирусни инфекции при възрастни със стомашно-чревна некроза. 8–10
Очевидно при представения пациент PI и пневмоперитонеум са причинени от трансмиграция на газове през стените на червата, тъй като при диагностична лапароскопия не може да се открие перфорация. В съответствие с това се съобщава за друг пациент с PI и съпътстващ свободен коремен въздух поради СПИН, който не е показал перфорация при експлораторна лапаротомия. 11 Честотата на PI изглежда корелира с имуносупресивните заболявания като цяло, тъй като са докладвани различни случаи на PI при имунокомпрометирани пациенти по различни причини като трансплантация, СПИН, химиотерапия или левкемия без доказателство за инфекция. Въпреки това остава неясно дали допълнителната инфекция е необходимо условие за причиняване на ПИ или самата имуносупресия може да доведе до ПИ.
В нашия случай пневматозата беше ограничена до стените на червата без наличие на въздух в съдовата система. Прогнозата обаче е много по-лоша, ако PVG се открие с PI. Отчетени са нива на смъртност до 30%, поради по-висок процент на исхемични състояния, отколкото в изключителния PI. 12,13 При пациенти с PVG и мезентериална исхемия смъртността се повишава до 50%. 13,14 Въпреки това, прогнозата на PVG силно зависи от основната патология. Докато доказателствата за исхемия показват незабавен хирургичен подход, консервативното лечение на PI и PVG може да бъде разумна стратегия, ако исхемията е малко вероятна.
Авторът не декларира конфликт на интереси.