Мишел Джо Семинс
1 Медицински център на Университета в Питсбърг, Питсбърг, Пенсилвания, САЩ
Брайън Р Матлага
2 Медицински институции на Джон Хопкинс, Балтимор, MD, САЩ
Резюме
Камъните в бъбреците са много често срещани и за съжаление не щадят бременното население. Анатомични и патофизиологични промени настъпват при бременната жена, които променят риска от развитие на нефролитиаза. Острата бъбречна колика по време на бременност е свързана със значителни потенциални рискове както за майката, така и за плода. Диагнозата често е предизвикателна, тъй като добрите възможности за изображения без използване на радиация са ограничени. Лечението на диагностицирана нефролитиаза е уникално за бременната популация и изисква мултидисциплинарна помощ. Тук правим преглед на метаболитните промени по време на бременност, които могат да насърчат образуването на камъни в бъбреците, усложненията, свързани с остра бъбречна колика в бременното състояние, и предложените от нас алгоритми за диагностика и управление при работа с този клиничен сценарий.
Въведение
Камъните в бъбреците засягат 10% от населението през целия си живот и през последните две десетилетия тази статистика се е увеличила, смята се, че е причинена от диета, климатични промени и едновременно нарастване на съпътстващите заболявания като диабет и затлъстяване.1-5 Това увеличение на камъните събитията са били доста драматични за жените и сега честотата е почти равна между половете, докато преди това е била много по-честа при мъжете.3,6 Въпреки че този ръст не е задължително наблюдаван при бременни жени, тази популация все още е засегната от камъни в бъбреците, които се срещат при 1 на 200–1 500 бременности.7–13
Основната причина за приемане на извънболнична болница по време на бременност е острата уролитиаза. 14,15 Анатомични и патофизиологични промени настъпват при бременната жена, за да променят пикочната среда (Таблица 1). Повишеният прогестерон и механичната компресия причиняват застой на урината. Повишената скорост на гломерулна филтрация, добавянето на калций и повишените нива на витамин D в циркулацията водят до повишено рН на урината и хиперкалциурия.16–27 Пикочна киселина, натрий и оксалат, всички литогенни фактори, също всички имат повишена екскреция с урината по време на бременност. 20 Тези промени подпомагат образуването на калциев фосфат. До 75% от бременните пациенти с камъни в бъбреците имат калциево-фосфатни камъни, за разлика от общата популация, където калциевият оксалат е най-често срещаният тип камъни.11,14,28–33
маса 1
Промени в бременността, засягащи риска от камъни
| Застой на урината (механична компресия, прогестерон) | Хиперцитратурия (повишена GFR) |
| Литогенни фактори | |
| Хиперкалциурия (повишен GFR, повишен витамин D) | Повишена екскреция: магнезий, гликозаминогликани, уромодулин и нефрокалцин (повишен GFR) |
| Повишено рН на урината | |
| Повишена екскреция: пикочна киселина, натрий и оксалат (повишена GFR) |
Съкращение: GFR, скорост на гломерулна филтрация.
Бъбречната колика е свързана с множество потенциални рискове за майката и плода, включително преждевременно раждане, преждевременно раждане, преждевременно преждевременно разкъсване на мембраните, повтарящи се загуби на бременност и лека прееклампсия, но данните са малко смесени.10,12,33–38 Тези потенциални усложнения поставете точната диагноза от решаващо значение.
След като се диагностицира камък по време на бременност, се изисква мултидисциплинарно вземане на решение предвид потенциалните усложнения, които могат да възникнат, както е обсъдено по-горе (Фигура 1). Урологията и акушерството трябва да поддържат активна комуникация с пациента, очертавайки план с внимателно проследяване и наблюдение.
Алгоритъм за остър бъбречен камък по време на бременност.
Първият избор, подобно на общата популация, винаги е консервативното лечение и пробата за преминаване с хидратация и аналгезия. По време на бременност обикновено се избягват нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) и обикновено се изискват наркотици. Изискванията за този път са единичен камък по-малък от 1 см, липса на инфекция, адекватен контрол на болката в устата и способност за понасяне на храна и течности. Това ще бъде успешно 70% –80% от времето и 50% от тези без спонтанно преминаване по време на бременност ще преминат камъните си след раждането. бременност, за която се смята, че се дължи на физиологично разширяване на уретера, други смятат, че честотата е пристрастна поради по-голям брой субекти за пробно преминаване, предвид нежеланието на хирурга да оперира.11 Освен това честотата може да бъде надценена поради неправилна диагноза и лошо проследяване; в клиника от Майо има 23% от пациентите с погрешна диагноза и само 48% скорост на преминаване.61 Пациентът трябва да бъде проследен отблизо с физически преглед, кръвна работа и ултразвук.
Медицинската експулсивна терапия може да се използва като допълнение към пробата за преминаване. Алфа блокерите са лекарства от категория В; те не са изследвани при хора, но е доказано, че са безопасни при проучвания върху животни и често се използват по време на бременност. Гестационната хипертония и преждевременното раждане често се лекуват с блокери на калциевите канали и те също се считат за безопасни
Подобно на общата популация, някои пациенти не са кандидати за пробно преминаване, а някои се провалят от консервативното лечение. Ако има температура, инфекция или акушерски усложнения, тогава е показана намеса. Бъбречната недостатъчност и анатомичните съображения като единичен бъбрек или двустранна обструкция също изискват намеса. По-малки показания за по-нататъшно лечение са огнеупорната болка, неразрешимото гадене и повръщане, камъни по-големи от 1 см или недиагностично изобразяване.63
Ако е необходима процедура, трябва да се включат опитни анестезиолози, неонатолози, рентгенолози, уролози и акушер-гинеколози. Сърдечно-белодробните промени по време на бременност правят управлението на бременната жена по-сложно.17 Временният дренаж спрямо окончателното лечение на камъка е следващата точка за вземане на решение в алгоритъма за управление. Само през последното десетилетие окончателното управление се е превърнало в приета опция.17,64 По-рано се смяташе, че рисковете от хирургическа намеса са твърде високи и лечението е твърде сложно. Въпреки това, през последните две десетилетия ендоурологията се разшири и може да бъде една от най-прогресивните области в урологията. Уретероскопията е далеч по-усъвършенствана с миниатюризация, усъвършенствана визуализация, подобрено отклонение и огромно въоръжение с инструменти, кошници и лазери. Акушерските грижи също са напреднали и са подобрили технологията за наблюдение. Литотрипсията с ударна вълна и перкутанната нефролитотомия все още са противопоказани по време на бременност по множество причини.65–67
При избора на временен дренаж спрямо уретероскопията се вземат предвид множество фактори. Инфекцията е абсолютно противопоказание за уретероскопия и при наличие на треска е необходим спешен временен дренаж. Опитни медицински екипи (хирург, анестезиолог, акушер, неонатолог) са необходими, ако е избрано лечение с камъни. Трябва да са налични и адекватни ресурси (т.е. лазер, акушерско наблюдение и т.н.) .64 Други причини за потенциален избор на временен дренаж включват голямо натоварване с камъни, сложна анатомия, двустранна каменна болест, акушерски усложнения, представяне през първия триместър или презентация в близост пълен срок.64 Предпочитанията на пациента и хирурга също са важни.
Таблица 2
Степен на усложнение на уретероскопията по време на бременност