малабсорбция

Списание за ендокринология и метаболизъм

Скопус

Споделете този вестник

Декларация на WMA от Хелзинки Етични принципи за медицински изследвания, включващи човешки субекти (октомври 2013 г.)

  • У дома
  • относно
  • Влизам
  • Регистрирам
  • Търсене
  • Архиви
  • Изпращане
  • Такси
  • Редактори
Вестник по ендокринология и метаболизъм, ISSN 1923-2861 печат, 1923-287X онлайн, Отворен достъп
Авторско право на статията, авторите; Авторско право върху компилацията на списания, J Endocrinol Metab и Elmer Press Inc.
Уебсайт на списанието http://www.jofem.org

Том 5, номер 1-2, април 2015 г., страници 192-195

Лечение на тироксин малабсорбция

Jeremiah Kempke a, Hammad Hussain b, Bhavika Bhan c, Leland Graves d, e

отдел по ендокринология, Медицински център на Университета в Канзас, бул. 3901 Rainbow, Канзас Сити, KS 66160, САЩ
b Катедра по ендокринология, Quincy Medical Group, 1025 Maine St, Quincy, IL 62301, САЩ
c Катедра по ендокринология, здравна система "Сейнт Лука", 12330 Metcalf Ave Suite 500A, Overland Park, KS 66213, САЩ
d Отдел по метаболизъм, ендокринология и генетика, Медицински център на Университета в Канзас, MS 2024, бул. 3901 Rainbow, Канзас Сити, KS 66160, САЩ
e Съответният автор: Leland Graves, Отдел по метаболизъм, ендокринология и генетика, Медицински център на Университета в Канзас, MS 2024, бул. 3901 Rainbow, Канзас Сити, KS 66160, САЩ

Ръкописът е приет за публикуване на 09 април 2015 г.
Кратко заглавие: Тироксин малабсорбция
doi: http://dx.doi.org/10.14740/jem277w

Ключови думи: Левотироксин; Малабсорбция; Хипотиреоидизъм

Хипотиреоидизмът е често срещано ендокринно разстройство и в повечето случаи в йод достатъчни области е първичен автоимунен процес, при който щитовидната жлеза произвежда недостатъчни количества тиреоиден хормон. Друга често срещана причина е хирургичното отстраняване на щитовидната жлеза, което може да се направи по различни причини. Синтетичният левотироксин (L-T4) е лекарството по избор за заместителна терапия при пациенти с хипотиреоидизъм. Въпреки че средната доза за ефективно и оптимално заместване на L-T4 варира до известна степен при всеки пациент, повечето пациенти с хипотиреоидна жлеза се управляват в рамките на доста тесен прозорец на дозата, който варира в зависимост от телесното тегло, като средната стойност е близо 1,6 - 1,8 μg/kg [1 ]. Ефективността на доза L-T4 се определя чрез измерване на тиреоид стимулиращ хормон (TSH) и свободен тироксин (свободен T4).

В някои случаи са необходими дози L-T4, надвишаващи очакваните изчислени дневни нужди, за да се постигне терапевтичната цел или целта не може да бъде постигната въпреки нарастващите дози. В тези случаи трябва да се имат предвид няколко фактора. Тези фактори включват ниско съответствие на пациентите, намалена абсорбция на L-T4 от съпътстващи интерфериращи диетични фактори или използване на интерфериращи лекарства или стомашно-чревни разстройства, допринасящи за малабсорбция. Освен това самият тежък хипотиреоидизъм може да наруши абсорбцията, вероятно поради оток на лигавицата на тънките черва. Съобщаваме за два такива случая на дълбока малабсорбция на L-T4, които реагираха добре на интрамускулно заместване на L-T4.

Доклади за случаи▴Върх

35-годишна жена с болест на Crohn претърпя тиреоидектомия за многоузлова гуша. Хирургичната патология беше доброкачествена и заместването на L-T4 започна с 1.6 μg/kg/ден и ескалира до доза до 1500 μg дневно (приблизително 24 μg/kg/ден) с постоянен биохимичен и клиничен хипотиреоидизъм. Потвърдено е подходящо спазване на пероралното приложение и избягване на интерфериращи лекарства. Проведено е перорално проучване на абсорбция на L-T4, използващо 1 mg перорално L-T4, което е било дъвчено и поглъщано от пациента, докато е било наблюдавано. Последващите общи нива на тироксин бяха получени на 60, 120, 180 и 240 минути (фиг. 1) [2]. Това разкрива абсорбция на L-T4 на приблизително 13% от нормалните контролни субекти [3].


Щракнете за голямо изображение 		Фигура 1. Проучване за перорално усвояване на левотироксин след 1 mg L-T4. Случай 1 показва максимум около 13% усвояване на контрола [2].

Интрамускулно L-T4 (лиофилизиран левотироксин натрий 200 μg, разтворен с 5 ml 0,9% натриев хлорид; Fresenius Kabi USA, LLC, Lake Zurich, IL) започва с начална доза от 0,3 μg/kg/ден, разделена на инжекции два пъти седмично (т.е. за нейното тегло от 61 kg общо 128 μg седмично, разделено на 64 μg два пъти седмично, дадено като 1,6 ml от 200 μg лиофилизиран левотироксин, разтворен в 5 ml физиологичен разтвор). Това беше увеличено до крайна доза от 200 μg интрамускулно два пъти седмично или приблизително 0,9 μg/kg/ден, с нормализиране на лабораториите на щитовидната жлеза и разрешаване на клиничния хипотиреоидизъм. Не са установени нежелани ефекти от интрамускулните инжекции. След 2 години пациентът успя да бъде върнат към перорален L-T4. Тя наистина се нуждае от по-висока от очакваната перорална доза, 250 μg или около 5 μg/kg дневно, за да постигне нормален TSH, който вероятно се дължи на основната болест на Crohn.

43-годишна жена с първичен хипотиреоидизъм първоначално е била лекувана с перорален L-T4 с дози, нарастващи до 1500 μg дневно (приблизително 17 μg/kg/ден). Тя се нуждаеше от прием в болницата с дълбок хипотиреоидизъм, включително перикарден излив и промени в психичното състояние и беше лекувана остро интравенозно L-T4. Проучване за абсорбция на L-T4 през устата беше проведено по същия начин като случай 1 (фиг. 2) [2], което разкри, че абсорбцията на левотироксин е приблизително 7% от контролите [3].


Щракнете за голямо изображение 		Фигура 2. Перорално проучване за абсорбция на L-T4 след 1 mg L-T4. Случай 2А показва максимум около 7% абсорбция в сравнение с контрола [2]. Случаят 2В показва над нормалната абсорбция, след като пациентът е постигнал еутиреоидизъм, използвайки интрамускулно L-T4 и впоследствие е бил прехвърлен обратно към L-T4 през устата. Изчислената супранормална абсорбция вероятно е свързана с неточност на прогнозния обем на разпределение при висок ИТМ.

Интрамускулно L-T4 е започнато с доза от 0,3 μg/kg/ден, разделена на две инжекции седмично. Това се титрува до доза от 1,0 μg/kg/ден, давана като 200 μg три пъти седмично. Това доведе до нормализиране на изследванията на щитовидната жлеза и разрешаване на симптомите на хипотиреоидната жлеза. След почти 5 години тя успя да бъде върната към орален L-T4. Настоящата й доза след корекция е 100 μg 6 дни седмично, което е приблизително 1,0 μg/kg. Този пациент също е претърпял съкратено проучване за абсорбция на L-T4 (проверени са само изходни нива и 2 часа нива) след връщане към успешно орално заместване, което всъщност демонстрира над нормално усвояване от 1 mg L-T4 (фиг. 2). Това вероятно представлява артефакт на неточност на прогнозния обем на разпределение на L-T4 при висок BMI. Независимо от това, абсорбцията на 1 mg L-T4 е ясно увеличена в сравнение с нейното проучване, направено преди постигане на еутиреоидизъм с интрамускулен L-T4.

ДискусияВърх

Приблизително 62-82% от L-T4 се абсорбира след перорално приложение. По-голямата част от абсорбцията настъпва през първите 3 часа от поглъщането и се локализира главно в йеюнума и илеума [4]. Абсорбцията се получава най-добре на празен стомах, което може да отразява значението на стомашната киселинност в този процес [5]. Доказано е, че абсорбцията на L-T4 намалява от някои храни като фибри [6], кафе [7] и соев протеин [8, 9]. Стомашно-чревни разстройства като непоносимост към лактоза [10] и цьолиакия [11, 12] възпалителни заболявания на червата и други нарушения на абсорбцията могат да доведат до L-T4 малабсорбция. Известно е също, че лекарства като сукралфат [3], железен сулфат [13, 14], калциев карбонат [15, 16] и инхибитори на протонната помпа [17-19] влияят върху усвояването на L-T4. Променената абсорбция обикновено се проявява като ненормално тестване на функцията на щитовидната жлеза (TSH и свободен T4) и очевидно недостатъчно дозиране на лекарства, което може да бъде периодично или трайно в зависимост от точния смущаващ фактор. Друга често срещана причина за неуспех на нормализиране на TSH с подходящо дозиране на L-T4 е липсата на редовно съответствие с лекарствата [20].

Обратно, по-рано са описани нерешени в крайна сметка случаи на хипотиреоидизъм, рефрактерни на орална терапия, при които не могат да бъдат намерени смущаващи фактори [21-24]. Почти всички са описани при жени, предимно на възраст 40 - 50 години и с анамнеза за папиларен рак на щитовидната жлеза и хирургичен хипотиреоидизъм [21-23]. Трябва също да се отбележи, че в повечето от тези случаи абсорбционният капацитет се подобрява, след като се постигне стабилен еутиреоидизъм чрез интермитентно парентерално приложение на левотироксин. Това подкрепя хипотезата за чревен лигавичен оток с тежък хипотиреоидизъм, засягащ абсорбцията на L-T4. Въпреки това, в един от съобщените случаи [23], микроархитектурата на тъканите между биопсии на тънките черва, получени по време на тежък хипотиреоидизъм и еутиреоидизъм, не се различава. Авторите в този случай предлагат специфичен ентерален дефект. По същия начин и двата ни случая имат подобрена орална абсорбция на L-T4 след постигане на еутиреоидизъм с интрамускулно приложение за определен период от време и впоследствие на един пациент е направено проучване на абсорбцията, показващо нормална абсорбция.

Съобщаваме за два случая, при които пациентите не могат да постигнат еутиреоидизъм въпреки нарастващите дози орален L-T4. Не са установени смущаващи лекарства или коригируеми състояния, включително лошо съответствие. И двамата пациенти са документирали абсорбция на L-T4 доста под нормалния диапазон при тестване на кинетична абсорбция. И в двата случая интрамускулното приложение на L-T4 води до нормализиране на тестовете за функция на щитовидната жлеза и клинични находки на хипотиреоидизъм. Освен това, след постигане на еутиреоидизъм в продължение на 2 - 5 години, и двамата пациенти успяха да преминат към орално заместване и да поддържат еутиреоидизъм в дози L-T4, които не коригираха хипотиреоидизма преди интрамускулно лечение. Един пациент (случай 2) също е имал видимо подобрение при теста за абсорбция на L-T4. Тези открития подкрепят теорията за промяна на лигавицата на червата поради тежък хипотиреоидизъм, който може да бъде коригиран с възстановяване на еутиреоидизъм с помощта на парентерален L-T4.

Понастоящем не съществуват насоки или консенсус за доставчиците на помощ при използване на интрамускулно заместване на L-T4. Има обаче някои общи съображения, които се прилагат. Първо, парентералният L-T4 се счита приблизително два пъти по-мощен от пероралния заместител, който обикновено изисква 1,6 - 1,8 g/kg/ден за постигане на еутиреоидизъм [1]. Второ, полуживотът на L-T4 е 6 - 7 дни и може да бъде по-дълъг при пациент с хипотиреоидна жлеза, така че не са необходими ежедневни инжекции. До този момент, кинетичен математически модел, създаден от Hays, прогнозира, че серумните нива на тироксин ще бъдат нормални както при седмично, така и при двумесечно интрамускулно дозиране на L-T4, въпреки че има по-големи колебания в нивата при по-рядко дозиране [25]. Следователно, разумна начална доза би била 0,8 μg/kg/ден, разделена на една до три седмични инжекции. В двата ни случая избрахме по-консервативна начална доза от 0,3 μg/kg/ден, разделена на две седмични дози с постепенно титриране на дозата въз основа на тестване на функцията на щитовидната жлеза, като същевременно наблюдаваме за често срещани странични ефекти на хипертиреоидизъм. В нашите случаи крайните дози, необходими за еутиреоидизъм, са 1.0 μg/kg/ден и 1.2 μg/kg/ден. Не са отбелязани странични ефекти на инжекциите и не са установени признаци или симптоми на хипертиреоидизъм.

По принцип се приема, че левотироксинът е лекарство с относително тясно съотношение на токсичност към терапия [2]. Ако целта на терапията е поддържане на специфичен серумен TSH в относително тесни граници, без значителни колебания, тогава трябва да се обърне специално внимание на едновременните лекарства или добавянето на нови лекарства, времето на поглъщане на L-T4 и диетичните модификации. Поддържането на специфични TSH цели е особено важно при пациенти, които са бременни, възрастни или имат диагноза рак на щитовидната жлеза, сърдечно заболяване или остеопороза. Избягването на субклинично заболяване на щитовидната жлеза може да бъде особено критично при тези популации [26].

Интрамускулният L-T4 може да бъде безопасен и ефективен метод за заместване на щитовидния хормон при пациенти с необяснима или неразрешена малабсорбция на тиреоиден хормон, както се доказва от персистиращ хипотиреоидизъм, въпреки нарастващите дози перорален L-T4 без идентифицирана основна причина за малабсорбция, която може да бъде коригирана и няма съответствие проблеми. В тези случаи предлагаме да се започне интрамускулно L-T4 в консервативна доза и да се титрира, ако е необходимо, въз основа на тестване на функциите на щитовидната жлеза, като същевременно се проследяват признаци и симптоми на хипертиреоидизъм. Използвали сме начална доза от 0,3 μg/kg/ден, разделена на две до три седмични дози, но вероятно са разумни и малко по-високи дози. Тези пациенти евентуално могат да успеят успешно да преминат обратно към орално заместване; обаче, времевата рамка, когато това може да е възможно, не е ясна.

Авторите нямат финансови или други конфликти на интереси за оповестяване.


Това е статия с отворен достъп, разпространявана при условията на Creative Commons Attribution License, която позволява неограничено използване, разпространение и възпроизвеждане на всякакъв носител, при условие че оригиналната творба е правилно цитирана.

Вестник по ендокринология и метаболизъм се публикува от Elmer Press Inc.