Еозинофилният езофагит е все по-разпознато състояние при деца и възрастни, което може да имитира гастроезофагеален рефлукс, но не реагира на потискане на киселината. Текущото лечение се фокусира върху диетичната модификация и локалните кортикостероиди. Необходими са обаче бъдещи проучвания, за да се определи по-добре естествената история на това заболяване и да се идентифицират ефективни терапии за деца и възрастни.

съвременна

Еозинофилният езофагит (ЕЕ) е нововъзникващо заболяване при деца и възрастни. Въпреки публикуването на консенсусни насоки, това заболяване често се диагностицира неправилно като гастроезофагеален рефлукс, диагностицира се късно или може да остане недиагностицирано изобщо. Целта на този преглед е да запознае педиатрите с наличните признаци и симптоми на ЕЕ и да прегледа текущите стратегии за управление.

Заден план

Еозинофилният езофагит е описан за първи път през 1995 г. в група от 10 деца, които са имали дългосрочни стомашно-чревни (GI) симптоми, които не са успели да се подобрят с антирефлуксни терапии, но в крайна сметка са отговорили на елементарна диета. 1 През 2007 г. първият набор от

консенсусни насоки за диагностика и лечение на ЕЕ бяха публикувани от мултидисциплинарна работна група. 2 Препоръките за консенсус бяха актуализирани през 2011 г., за да отразят напредъка в разбирането на болестната епидемиология, патофизиология и лечение. Дефиницията на ЕЕ е променена, за да включва концепцията за „хронично, имунно/антиген-медиирано” състояние. 3

Съгласно настоящите консенсусни насоки, ЕЕ е клиникопатологична диагноза, дефинирана от горните стомашно-чревни симптоми, предполагащи езофагеална дисфункция; дефинирана хистопатология с преобладаващо възпаление на еозинофилите; липса на отговор на потискане на киселината с терапия с високи дози инхибитори на протонната помпа (PPI) за 6 до 8 седмици; и изключване на други причини за езофагеална еозинофилия. Езофагеалната биопсия трябва да демонстрира най-малко 15 еозинофили/поле с висока мощност (eos/hpf [x400]) в поне 1 област и нормална лигавица в стомаха и дванадесетопръстника (Таблица 1). 3

Патофизиология

Предполага се, че еозинофилният езофагит е резултат от Т-хелпер (Th) 2-медииран възпалителен отговор на хранителни и/или екологични алергени. 4 Th2 цитокините интерлевкин-4, интерлевкин-5 и интерлевкин-13 са замесени в патогенезата на заболяването, както и еотаксин-3, хемокин, който привлича еозинофилите към местата на възпаление. Хроничното възпаление на хранопровода води до евентуални фиброзни промени, наречени ремоделиране на хранопровода. 5

Епидемиология

Еозинофилен езофагит е описан при пациенти на възраст от 1 година до 98 години. 6 Три четвърти от всички случаи се наблюдават при мъжете. 2 Въпреки че е по-често срещан при кавказците, ЕЕ също е описан във всички етноси и на 6 континента. 6 Описани са фамилни случаи на ЕЕ, като 7% от пациентите съобщават за положителна фамилна анамнеза. Най-вероятно има генетична податливост, предразполагаща индивидите към ЕЕ. 2 Настоящият процент на заболеваемост от педиатрична ЕЕ е 10 на 100 000 деца годишно, с честота на разпространение 43 на 100 000. През последните 2 десетилетия се съобщава за нарастващи нива на разпространение. 7 В миналото ЕЕ вероятно е била недостатъчно диагностицирана или неправилно диагностицирана като гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Наскоро повишената информираност за това разстройство може също да обясни наблюдаваните повишени нива на разпространение. 6

Клинично представяне

Малките деца често имат отказ за хранене или неуспех да процъфтяват. При деца в училищна възраст може да се появи повтарящо се повръщане и коремна болка. По-големите деца и юноши често се проявяват с дисфагия, задушаване и въздействие върху храната. Подробна диетична история може да разкрие аномалии при дъвчене и преглъщане, включително продължително хранене, компенсаторни механизми (нарязване на храна на малки парчета или изискване на течности за поглъщане на твърда храна) или избягване на специфични храни като месо. 3 Сезонната вариация на симптомите може да корелира с експозицията на аероалерген. Много пациенти нямат констатации при физически преглед и имат нормални параметри на растеж, което може да доведе до забавяне на диагнозата. 6

Алергичните разстройства се наблюдават при 50% до 80% от пациентите с ЕЕ. 2 Астмата се среща при 14% до 70%, алергичният ринит при 40% до 75%, а хранителните алергии, медиирани от имуноглобулин Е (IgE), се съобщават при 15% до 43% от децата. 3

Диференциална диагноза

Ендоскопски находки

За диагностициране на ЕЕ е необходима биопсия на хранопровода. Енофагеалните аномалии често се визуализират при ендоскопия, въпреки че лигавицата на хранопровода може да изглежда нормална при до една трета от пациентите. 3 Много от ендоскопските находки са неспецифични и включват гранулиран или гофриран вид на лигавицата или загуба на съдови белези. 2 По-силно предполагащите открития включват пръстеновиден вид на хранопровода, вертикални линейни бразди или разпръснати участъци от бял папулозен ексудат, които съдържат множество еозинофили (Фигура). Този ексудат може да бъде сбъркан с Candida езофагит и може да се появи навсякъде в хранопровода. Може да има стриктури, както и дифузно стесняване на хранопровода, известно като хранопровод с малък калибър.

ДОСТАВЕН КРЕДИТ ЗА ИЗОБРАЖЕНИЕ/АВТОР

Хистопатология

Диагностиката на ЕЕ изисква документиране на езофагеална еозинофилия. Пиковият брой еозинофили/hpf се записва от хистологично изследване на оцветени с хематоксилин-еозин участъци от тъкан на хранопровода при увеличение 400x. Трябва да се вземат множество проби от биопсия от проксималния и дисталния хранопровод, дори ако лигавицата изглежда нормална, тъй като еозинофилното възпаление може да е неравномерно. 2 Продължаващото възпаление може да доведе до фиброза на ламина проприа. 3 При деца е необходима биопсия на стомашния антрал и дванадесетопръстника, за да се изключат други стомашно-чревни нарушения.

Лабораторна оценка

Трябва да се обмислят рентгенови изследвания като бариева лястовица преди ендоскопия при пациенти с ЕЕ, проявяващи се с дисфагия, за да се предупреди ендоскопистът за потенциални структурни аномалии като стриктури или дребнокалибрен хранопровод. 2 Може да се наложи езофагеална манометрия за изследване на дисмотилитет при клинично подозрение.

Лечение

Целите на ЕЕ терапията включват подобряване на хистологията и качеството на живот, намаляване на клиничните симптоми и предотвратяване на усложнения като въздействие върху храната или дългосрочни последствия като стриктури или дребнокалибрена хранопровода. Настоящите методи на лечение включват диетична модификация и фармакотерапия.

Диетично управление. Съгласно настоящите консенсусни насоки, диетичната модификация трябва да се има предвид при всички деца и някои възрастни с ЕЕ, тъй като хранителните алергени са силно замесени в патогенезата на заболяването. 3 Използваните 3 диетични стратегии включват елементарно диетично администриране, емпирично диетично елиминиране и целенасочено елиминиране на храната (Таблица 2). 2

Използването на елементарна диета, състояща се от формула на основата на аминокиселина, остава най-ефективната и приета диетична интервенция за ЕЕ. 1,9 Тези рецепти са неприятни, но спазването им може да е лошо при деца и възрастни. Прилагането на формула може да изисква назогастрално или гастростомично хранене, което може да повлияе отрицателно на качеството на живот.

Втора диетична стратегия, използвана при лечението на ЕЕ, е емпирично диетично елиминиране на алергенни храни. 11 Проучване от 2006 г. ретроспективно сравнява ефикасността на емпиричното диетично елиминиране спрямо прилагането на елементарна формула при деца с ЕЕ. 12 Шест алергенни храни (мляко, соя, яйце, пшеница, фъстъци/ядки, риба/черупчести) бяха премахнати от диетата на тези деца за 6 седмици. Хистопатологичното подобрение се наблюдава при 74% от тези, които получават диета за елиминиране с 6 храни (SFED), в сравнение с 88% от тези, които получават елементарна диета. Понастоящем много клиницисти ще препоръчат започване на SFED, последвано от поетапно повторно въвеждане на единични храни в диетата, за да се идентифицират специфични хранителни причини за ЕЕ. Строгото избягване на храна може да е трудно, но може да е необходима консултация с диетолог, за да се осигури хранителна диета. Съществува също потенциален риск от IgE-медиирани реакции при повторно въвеждане на храна. 8

Третата стратегия за диетично лечение, използвана в ЕЕ, е насочена към елиминиране на храната, базирана на тестване за алергия. Пациентите се подлагат на PST и/или APT, за да идентифицират причинителите на храна и да ги премахнат от диетата. След това евентуалното повторно въвеждане на храна се използва за идентифициране на причиняващите храни. Изследователите съобщават за хистологична разделителна способност на ЕЕ при повече от 75% от децата след отстраняване на хранителни антигени, идентифицирани от PST и APT. 9

Други изследователи сравняват ретроспективно използването на елементарна диета, SFED, и целенасочено елиминиране на храна, базирана на PST и APT, при педиатрично лечение на ЕЕ. 10 Хистологична ремисия е наблюдавана при 96% от пациентите, получаващи елементарна диета, в сравнение с 81% проценти на ремисия при получатели на SFED и 65% при получатели на целенасочена диета. Изследователите заключават, че ниските отрицателни прогнозни стойности на PST не подкрепят използването им при диетично планиране.

Фармакотерапия. Фармакотерапията на ЕЕ обикновено се състои от ИПП и локално погълнати кортикостероиди (Таблица 3). 2,3 инхибитори на протонната помпа се използват за потискане на киселината, въпреки че ЕЕ е устойчив на PPI терапия. Пероралните кортикостероиди са ефективни, но продължителната употреба е свързана със системни неблагоприятни ефекти. Системните кортикостероиди са запазени за тежки случаи на ЕЕ, при които пациентите се нуждаят от болничен прием за тежка дисфагия или загуба на тегло. 3

Локалното доставяне на кортикостероиди директно към лигавицата на хранопровода е предложено за първи път от изследователите през 1998 г. 13 Това включва поглъщане, а не вдишване на аерозолизирани кортикостероидни препарати, използвани за лечение на астма. Пациентите бяха посъветвани да напръскват лекарството директно в устата, да поглъщат, без да изплакват и да избягват приема на храна или напитки поне 30 минути след това. Локалните погълнати кортикостероиди сега се считат за средства от първа линия за ЕЕ, въпреки че тези лекарства не са одобрени от FDA за тази употреба и има малко рандомизирани, контролирани проучвания за тяхната ефикасност.

Използването на локално погълнати кортикостероиди се предпочита пред оралните кортикостероиди, тъй като неблагоприятните ефекти се намаляват и лекарствата се доставят директно към възпалената лигавица на хранопровода. Наблюдава се намаляване на клиничните симптоми и намаляване на езофагеалната еозинофилия. Локалните кортикостероиди са безопасни и ефективни, но само докато продължителността на лечението, която обикновено е 6 до 8 седмици. Наблюдават се малко неблагоприятни ефекти, но лечението може да се усложни от дисфония, орална млечница (при 20% от децата), херпес и Candida езофагит. Други неблагоприятни ефекти от дългосрочната локална употреба на кортикостероиди включват намаляване на скоростта на растеж, катаракта и потискане на надбъбречните жлези. 2,3 Няма проучвания на поддържаща терапия при педиатрична ЕЕ.

В терапията с ЕЕ са проучени три кортикостероидни препарата: флутиказон пропионат, будезонид и циклезонид. През 2002 г. изследователите лекуват малка група деца с погълнат флутиказон пропионат и установяват значително намаляване на езофагеалната еозинофилия и клиничните симптоми след 2-месечен курс на лечение. 14 Локалната кортикостероидна терапия е по-ефективна от диетичното ограничаване на хранителните алергени, идентифицирани чрез PST или радиоалергосорбентен тест. 2 Последващо двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на погълнат флутиказон пропионат за педиатрична ЕЕ установи, че половината от децата, лекувани с погълнат флутиказон, са постигнали хистологична ремисия в сравнение с 9% от получателите на плацебо. 15

За да се увеличи вкуса, да се подобри покритието на хранопровода и да се преодолеят затрудненията при преглъщане, които могат да се появят при малки деца или деца със забавено развитие, изследователите формулират суспензия от орален вискозен будезонид. 16 Будесонид, друго лекарство за астма, обикновено прилагано чрез пулверизатор, се смесва със сукралоза, за да образува вискозна течност, която се прилага веднъж дневно. През 2010 г. рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на перорален вискозен будезонид демонстрира хистологична ремисия и клинично подобрение при повечето проучени педиатрични пациенти с ЕЕ. 7

Трети локален кортикостероиден препарат, циклезонид, наскоро беше успешно използван за лечение на малка група деца с ЕЕ, които се оказаха рефрактерни към локален флутиказон пропионат и диетична модификация. 17

Лекарствата, които нямат доказана полезност при лечението на ЕЕ, включват антагонисти на левкотриеновите рецептори, стабилизатори на мастоцитите и имуносупресивни лекарства. 3,6 Биологични агенти като анти-интерлевкин-5 (меполизумаб и реслизумаб) са проучени, но клиничното подобрение не придружава хистологично подобрение. 6 Средствата с омализумаб и антитуморен фактор на некроза (TNF) нямат ефикасност при лечението на ЕЕ. 3 Разработваните терапии за ЕЕ включват антагонисти на интерлевкин-13, еотаксин-3 и CRTH2, простагландинов D2 рецептор. 18.

Друго лечение. Разширяването на хранопровода се препоръчва в случаи на дисфагия, причинена от стесняване на хранопровода или стриктури. Това обаче може да се усложни от болка в гърдите, сълзи на хранопровода и перфорация. 3,6,8

Природознание

Въпреки че има малко надлъжни проучвания, съобщаващи за резултати, EE изглежда е хронично заболяване с дългосрочно персистиране на възпаление на хранопровода от детството до зряла възраст. 10,19 Еволюцията на заболяването е свързана с ремоделиране на хранопровода. 6

Децата с ЕЕ трябва редовно да бъдат проследявани от детски гастроентеролог и/или алерголог. Обикновено се препоръчва периодична ендоскопия за проследяване на състоянието на заболяването, тъй като не са установени неинвазивни биомаркери. Клиничният и хистологичен отговор на терапията и параметрите на растеж трябва да бъдат внимателно проследявани.

Заключение

Еозинофилният езофагит е все по-широко признато състояние при деца и възрастни, което може да се прояви със симптоми, предполагащи ГЕРБ, които не реагират на потискане на киселината. При биопсия се наблюдава изолирана езофагеална еозинофилия. Лечението се фокусира върху диетична модификация и локални кортикостероиди. Усложненията включват стриктури и малокалибрен хранопровод, водещи до дисфагия и/или въздействие върху храната. Необходими са бъдещи проучвания, за да се определи по-добре естествената история на ЕЕ и да се идентифицират ефективни терапии както за деца, така и за възрастни.

ПРЕПРАТКИ

1. Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC, Yardley JH, Perman JA, Sampson HA. Еозинофилен езофагит, приписван на гастроезофагеален рефлукс: подобрение с формула на основата на аминокиселина. Гастроентерология. 1995; 109 (5): 1503-1512.

2. Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, et al; Първи международен подкомитет за изследване на стомашно-чревния еозинофил (FIGERS). Еозинофилен езофагит при деца и възрастни: систематичен преглед и консенсусни препоръки за диагностика и лечение. Гастероентерология. 2007; 133 (4): 1342-1363.

3. Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, et al. Еозинофилен езофагит: актуализирани консенсусни препоръки за деца и възрастни. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128 (1): 3-20.e6.

4. Dellon ES. Диагностика и лечение на еозинофилен езофагит. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012; 10 (10): 1066-1078.

5. Kagalwalla AF, Akhtar N, Woodruff SA, et al. Еозинофилен езофагит: епителният мезенхимен преход допринася за ремоделиране на хранопровода и се обръща при лечение. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129 (5): 1387-1396.e7.

6. Lucendo AJ, Sánchez-Cazalilla M. Възрастен срещу педиатричен еозинофилен езофагит: важни разлики и прилики за разбиране от клинициста. Експерт Rev Clin Immunol. 2012; 8 (8): 733-745.

7. Dohil R, Newbury R, ​​Fox L, Bastian J, Aceves S. Пероралният вискозен будезонид е ефективен при деца с еозинофилен езофагит в рандомизирано, плацебо контролирано проучване. Гастроентерология. 2010; 139 (2): 418-429.

8. Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I, Furuta GT, Liacouras CA, Katzka DA; Американски колеж по гастроентерология. Клинични насоки за ACG: доказан подход, основан на диагностика и лечение на езофагеална еозинофилия и еозинофилен езофагит (EoE). Am J Gastroenterol. 2013; 108 (5): 679-692.

9. Spergel JM, Andrews T, Brown-Whitehorn TF, Beausoleil JL, Liacouras CA. Лечение на еозинофилен езофагит със специфична диета за елиминиране на храната, насочена чрез комбинация от тестове за убождане на кожата и кръпка. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005; 95 (4): 336-343.

10. Henderson CJ, Abonia JP, King EC, et al. Сравнителна ефективност на диетичната терапия при ремисия на детски еозинофилен езофагит. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129 (6): 1570-1578.

11. Lucendo AJ, Arias Á, González-Cervera J, et al. Емпирична 6-хранителна елиминираща диета, предизвикана и поддържаща продължителна ремисия при пациенти с възрастен еозинофилен езофагит: проспективно проучване върху хранителната причина за заболяването. J Allergy Clin Immunol. 2013; 131 (3): 797-804.

12. Kagalwalla AF, Sentongo TA, Ritz S, et al. Ефект на диетата за елиминиране с шест храни върху клиничните и хистологичните резултати при еозинофилен езофагит. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4 (9): 1097-1102.

13. Faubion WA Jr, Perrault J, Burgart LJ, Zein NN, Clawson M, Freese DK. Лечение на еозинофилен езофагит с инхалационни кортикостероиди. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1998; 27 (1): 90-93.

14. Teitelbaum JE, Fox VL, Twarog FJ, et al. Еозинофилен езофагит при деца: имунопатологичен анализ и отговор на флутиказон пропионат. Гастроентерология. 2002; 122 (5): 1216-1225.

15. Konikoff MR, Noel RJ, Blanchard C, et al. Рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на флутиказон пропионат за детски еозинофилен езофагит. Гастроентерология. 2006; 131 (5): 1381-1391.

16. Aceves SS, Dohil R, Newbury RO, Bastian JF. Локална вискозна суспензия на будезонид за лечение на еозинофилен езофагит. J Allergy Clin Immunol. 2005; 116 (3): 705-706.

17. Schroeder S, Fleischer DM, Masterson JC, Gelfand E, Furuta GT, Atkins D. Успешно лечение на еозинофилен езофагит с циклезонид. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129 (5): 1419-1421.

18. Straumann A, Hoesli S, Bussmann Ch, et al. Анти-еозинофилна активност и клинична ефикасност на CRTH2 антагониста OC000459 при еозинофилен езофагит. Алергия. 2013; 68 (3): 375-385.

19. Debrosse CW, Franciosi JP, King EC, et al. Дългосрочни резултати при езофагеална еозинофилия с детско начало. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128 (1): 132-138.

Д-р SCHUVAL е началник, отдел по алергия/имунология, и доцент по клинична педиатрия, Детска болница Stony Brook, Stony Brook, Ню Йорк. DR GOLD е лекуващ лекар и доцент по клинична педиатрия, Нюйоркски колеж по остеопатична медицина, Олд Уестбъри. Авторите нямат какво да разкриват по отношение на принадлежности към или финансови интереси в някакви организации, които могат да имат интерес в която и да е част от тази статия.