Лапароскопска апендектомия при бременност: серия от случаи на седем пациенти

Резюме

Заден план:

Апендицитът при бременната пациентка има диагностични затруднения и по-сериозни проблеми. Отворената хирургия има свои собствени ограничения, най-вече регулирани от стадия на заболяването и тримесечието на бременността. Лапароскопската апендектомия започва да се признава като стандартно лечение на апендицит, както се вижда от няколко проучвания. По време на бременност лапароскопията е още по-противоречива. Няколко проучвания доказват безопасността на лапароскопията, а някои изследвания я опровергават.

Методи:

През последните 10 години сме лекували 7 пациенти; 6 са имали остър апендицит, а 1 - перфориран апендикс. Ултразвук диагностицира 5 пациенти, а CT сканирането идентифицира останалите 2 пациенти. Пациентът с перфорирания апендикс имаше свободна течност в дясната илиачна ямка и таза. На всички пациенти е направена лапароскопска апендектомия.

Дискусия:

Бременността създава свои собствени уникални проблеми пред хирурга и анестезиолога. Нормалната физиология се променя и са необходими здрави познания за това, за да се справят с тези пациенти. Клиничното представяне беше предимно просто. И ултразвукът, и КТ бяха полезни изследвания.

Заключение:

Повечето изследвания подкрепят използването на лапароскопия при лечението на апендицит. Нямаше смъртност (за майката и плода) или заболеваемост при нашите пациенти.

ВЪВЕДЕНИЕ

Отбелязани са фетални хемодинамични аномалии (тахикардия и хипертония), които са приписани на фетална хиперкарбия. Последното беше обърнато чрез поддържане на лека респираторна алкалоза на майката. Мониторингът на кръвните газове на майчината артерия се оказа по-добър от капнографията на майката в това отношение. 4

Лапароскопията се използва за първи път за оценка на остра коремна болка по време на бременност през 1980 г. от гинеколози. 5 Тогава имаше много противоречия, както и сега, поради високия процент на усложнения и смъртност. През следващото десетилетие по-новото оборудване и по-доброто разбиране на физиологията на майката и плода по време на процедурата го направиха по-безопасни за лапароскопия по време на бременност.

МЕТОДИ

Предварителни бримки в основата на приложението; гравирана матка, видяна отляво.

Приложението се изрязва над 2 бримки.

Нямаше следоперативни проблеми. Пациентите бяха амбулирани същата вечер. Уринарният катетър беше премахнат и на следващия ден беше разрешена нормална диета. Пациентите са изписани на третия следоперативен ден. Пациентът с перфорирания апендикс е изписан на четвъртия следоперативен ден. Всички пациенти продължиха да раждат здрави деца; 2 се изисква цезарово сечение. Тези пациенти са били проследявани в продължение на 14 месеца след операцията. Нямаше проблеми.

РЕЗУЛТАТИ

маса 1 предоставя всички лабораторни находки.

маса 1.

ДИСКУСИЯ

Апендицитът е втората най-често срещана извън акушерска ситуация, изискваща операция по време на бременност. Диагнозата на апендицит се усложнява от физиологичните и анатомичните промени, които настъпват по време на бременност. Това може да доведе до забавяне на диагнозата, повишен риск от заболеваемост за майката и плода. Степента на загуба на плода е 0% до 1,5% при неусложнено заболяване. 6 Честотата на апендицит по време на бременност варира от 0,05% до 0,13%; обикновено се случва през втория или третия триместър. 7 Апендицитът се среща с еднаква честота при бременни и небременни жени, но бременните жени имат по-висок процент на перфорация. Едно проучване установи обратна връзка между бременността и апендицита, особено през третия триместър, което предполага, че бременността има защитен ефект. 6

Докато обикновено се смята, че забавянето на диагнозата води до перфориран апендикс, някои проучвания не откриват връзка между продължителността на симптомите и честотата на перфорация и няма връзка между времето до операцията и честотата на перфорация. Усложненията на апендицита, включително перфорация, се увеличават с триместър и разкъсването на апендикса води до повишена фетална заболеваемост и смъртност. Степента на загуба на плода при спукан апендицит варира от 20% до 35%. 8 Перфорацията може също да доведе до повишена честота на инфекция на рани и повишен риск от генерализиран перитонит, тъй като оментът не може да изолира инфекцията. 6 Преждевременните раждания са често срещани в случаите на разкъсване на апендикса през третия триместър. Смъртността на майките е 4% при напреднала бременност и перфорация. 5

Позицията на пациента е от първостепенно значение при бременни пациенти. В легнало положение венозната компресия може да причини намалено венозно връщане и намален сърдечен дебит. Идеалната позиция е страничната легнала позиция по различни причини. Тази позиция увеличава сърдечния дебит с 20% и поради увеличения венозен дренаж от долните крайници рискът от дълбока венозна тромбоза е по-малък. 11 Хиповолемия може лесно да възникне и ще доведе до намален сърдечен дебит при намалена перфузия на плацентата. Строгата подмяна на течността е от съществено значение по време на процедурата. Белодробните функции на майката също са променени. С напредването на бременността функционалният остатъчен капацитет и остатъчният обем намаляват поради повишената диафрагма. Кръвта има повишен капацитет за пренос на кислород и повишена консумация на кислород, което може да доведе до хипоксемия. Така че има хронично състояние на лека дихателна алкалоза, което трябва да се поддържа по време на операцията. 3

Друга важна промяна, свързана с благосъстоянието на плода, е киселинно-алкалният статус на майката. CO2 дифузира бързо между циркулациите на майката и плода. По време на лапароскопия CO2 може да се увеличи в майчината циркулация, което отчасти се дължи на инсуфлация на CO2. Ако PCO2 се увеличи до повече от 40 mm Hg, настъпва намалено отстраняване на феталния CO2, което води до фетална ацидоза. Това може да се преодолее чрез хипервентилация на белите дробове по време на операция. Капнографията е адекватна за наблюдение на нивата на CO2 в рутинни случаи, за трудни случаи са необходими серийни оценки на газовете в артериалната кръв на майката.

Хормоналните промени водят до намалена подвижност на стомашно-чревния тракт. Гастроезофагеалният рефлукс е често срещан при бременност поради намален тонус на долния езофагеален сфинктер, забавено изпразване на стомаха и механична компресия от увеличаващата се матка. Всмукването на назогастрална сонда и стриктното управление на дихателните пътища е задължително за всички бременни пациенти, подложени на лапароскопска операция, за да се предотврати аспирацията в белите дробове. Във всички случаи се използват профилактични антибиотици, тъй като бременните жени са леко имунокомпрометирани.

Ефектите на пневмоперитонеума върху плода все още не са напълно проучени. По очевидни причини не са провеждани проспективни проучвания върху хора. Добре установено е, че повишеното интраабдоминално налягане, свързано с пневмоперитонеум, може да доведе до намаляване на венозното връщане със съпътстващо намаляване на сърдечния дебит. Въглеродният диоксид може също да се абсорбира през перитонеума и може да доведе до фетална ацидоза. Хънтър и колеги внимателно изследваха физиологичното въздействие на CO2 пневмоперитонеум в тези клинични условия. Техните заключения бяха, че CO2 пневмоперитонеум създава минимално въздействие върху пациента и плода, когато се използва интраабдоминално налягане от 15 mm Hg или по-малко. 3 Независимо от това е препоръчително да се използват безгазови техники или да се поддържа интраабдоминално налягане на 10 mm Hg.

Въпреки опасенията, все по-често се отчитат добри резултати. Честотата на загуба на плода, честотата на други усложнения и продължителността на процедурата са сходни при лапароскопската хирургия и отворената апендектомия. 4 Един източник демонстрира възможността за лапароскопска хирургия през всички тримесечия; други го описват като безопасен през първите 2 тримесечия и като цяло е противопоказан през третия триместър. 7 Второто тримесечие е съобщено за най-безопасното за извършване на лапароскопия. 5

Преждевременното раждане е усложнение на апендицит по време на бременност. Едно проучване 12 съобщава за скорост на преждевременни контракции и преждевременно раждане при пациенти от третото тримесечие като съответно 83% и 13%. Не се е наблюдавало увеличение при мъртвородени бебета или вродени малформации. 13

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Препоръчва се бърза операция, заедно с периоперативни антибиотици, за предотвратяване на перфорация и за подобряване на общия резултат за майката и плода. При подходящи условия лапароскопската апендектомия може да бъде толкова безопасна, колкото и отворената апендектомия. Лапароскопската хирургия има предимството, че позволява намалена употреба на наркотици и следователно по-малко депресия на плода, по-добра интраоперативна визуализация и експозиция, по-малко следоперативна болка, ранно възстановяване на функцията на червата, ранна амбулация и по-кратък следоперативен престой. Също така, при перфориран апендикс, отворената хирургия би изисквала по-голям разрез; теоретично повишен риск от инфекция на рани и инцизионна херния е налице. Това може да попречи на раждането на бебето. Няколко големи проучвания 8 доказват, че лапароскопската хирургия е безопасна по време на бременност, при условие че се прави в специализирани центрове от опитни хирурзи. Може да се заключи, че лапароскопската хирургия сега се оказва толкова безопасна, колкото откритата хирургия по време на бременност, без вредни ефекти нито за майките, нито за децата. В крайна сметка опитът е най-важният определящ фактор за успешен резултат от майката и плода. Въпреки нарастващия клиничен опит, който предполага, че лапароскопията е толкова безопасна, колкото лапаротомията по време на бременност, липсват дългосрочни клинични проучвания.

• Лапароскопска ексцизия на холедохална киста и хепатикоеюностомия Серия от случаи
• Лапароскопско отстраняване на апендикс (апендектомия)
• Подходяща ли е лапароскопска апендектомия с един разрез при усложнен апендицит А?
• Инструкции за лапароскопска апендектомия след операция - Post Op Lap App
• Лапароскопска апендектомия Dr