Катедра по респираторна медицина, Медицински център Monash, Мелбърн, Австралия

Кореспонденция

Maple Huang, Monash Medical Center, Clayton Road, Clayton 3168, Мелбърн, Австралия. Имейл: [email protected]

Катедра по респираторна медицина, Медицински център Monash, Мелбърн, Австралия

Катедра по респираторна медицина, Медицински център Monash, Мелбърн, Австралия

Катедра по респираторна медицина, Медицински център Monash, Мелбърн, Австралия

Катедра по респираторна медицина, Медицински център Monash, Мелбърн, Австралия

Кореспонденция

Maple Huang, Monash Medical Center, Clayton Road, Clayton 3168, Мелбърн, Австралия. Имейл: [email protected]

Катедра по респираторна медицина, Медицински център Monash, Мелбърн, Австралия

Катедра по респираторна медицина, Медицински център Monash, Мелбърн, Австралия

Катедра по респираторна медицина, Медицински център Monash, Мелбърн, Австралия

Резюме

Ксантогрануломатозният пиелонефрит (XGP) е рядък хроничен грануломатозен процес, който засяга бъбреците. Обикновено се свързва с продължителни инфекции на пикочните пътища и запушване. Пациентите, страдащи от XGP, обикновено имат недиференцирани симптоми, включително коремна болка, загуба на тегло и периодични трески. Поради тази причина диагнозата често се отлага, докато пациентите не се разболеят остро от сепсис.

Въведение

Ксантогрануломатозният пиелонефрит (XGP) е рядък вариант на хроничен пиелонефрит, който често се появява в условията на интермитентна бактериална инфекция на пикочните пътища и запушване. XGP често е трудно да се диагностицира поради неспецифичния характер на симптомите като треска, неразположение, загуба на апетит и болка в хълбока. Поради тази причина пациентите с XGP обикновено се появяват късно в курса си, когато болестният процес е напреднал или когато има други локални усложнения.

Ние съобщаваме за случай на XGP при мъж на средна възраст, който се проявява като едностранен плеврален излив, вторичен вследствие на спленомегалия от абсцес на далака, в който единствените му симптоми са периодични трески и постоянна суха кашлица.

Доклад за случая

42-годишен мъж представи на спешното отделение левостранен плеврален излив в условията на двумесечна история на периодични трески, суха кашлица и неволно отслабване. Неговата медицинска история се състои от рецидивираща венозна тромбоемболия, вторична вследствие на мутация на протромбинов ген и рецидивиращи бъбречни камъни. Той беше пушач (20-годишна история). При пристигане в нашата институция пациентът беше фебрилен (38,0 ° C) с тъпа перкусия над лявата долна част на гръдния кош и намалени звуци на дишане в същия регион при аускултация. Коременният преглед демонстрира лека чувствителност на левия фланг, без осезаеми маси или чувствителност другаде. Останалата част от физическия преглед беше незабележителна.

Лабораторни проучвания показват повишен брой на белите кръвни клетки (12,2 х 10 9/L) с преобладаваща неутрофилия (10,20 х 10 9/L), микроцитна анемия (хемоглобин 85 g/L) и повишен С-реактивен протеин (CRP) ( 283 mg/L). Посевите на кръв и урина са отрицателни.

Рентгенографията на обикновен гръден кош показва умерено голям ляв плеврален излив (фиг. 1). Беше направена компютърна томография (КТ) белодробна ангиограма, като се има предвид миналата му история, като не се установи белодробна емболия и нормален белодробен паренхим. Ехографията на белите дробове до леглото потвърждава умерен, прост излив и повишена лява хемидиафрагма. Анализът на аспирирана плеврална течност демонстрира ексудативен излив с рН 7,367, общ протеин 51 g/L, глюкоза 5,6 mmol/L и лактат дехидрогеназа от 239 U/L и е отрицателен за злокачествени клетки по цитология. Културата на тази плеврална течност също е отрицателна. Анализът на плевралната течност не предполага емпием или сложен парапневмоничен излив.

като

Пациентът е започнал с емпирично i.v. широкоспектърни антибиотици (тазобактам/пиперацилин) без клинично подобрение на симптомите след пет дни. Пациентът продължава да изпитва постоянни трески и постоянно повишен CRP.

Извършено е КТ на корема и таза, за да се изследват други потенциални източници на инфекция (фиг. 2). Това демонстрира хроничен ляв пиелонефрит с мултилокулиран външен вид на бъбречните чашки, предполагащ XGP. Имаше и голям камък на стагхорн, който възпрепятства бъбречното легенче, с допълнителни абсцеси в хилума на далака и възпаление на опашката на панкреаса.

Впоследствие беше извършено CT-ориентирано дрениране на абсцеса на далака и пиелонефрит - и двата бяха положителни за Proteus mirabilis, чувствителен към амоксицилин, цефтриаксон и гентамицин. Впоследствие пациентът е лекуван с цефтриаксон за обща продължителност от четири седмици.

В допълнение, пациентът е лекуван с лява тотална нефректомия. Хистопатологията на тази тъкан потвърждава диагнозата XGP, демонстрирайки тежък пиелонефрит с хронични възпалителни инфилтрати и ксантоматозни клетки. Постоперативното възстановяване на пациента беше безпроблемно.

Той беше изписан от болница и продължава да работи добре.

Дискусия

XGP се характеризира с хронично, грануломатозно унищожаване на бъбречния паренхим и се дължи на продължителна инфекция на пикочните пътища и обструкция. Proteus mirabilis и Ешерихия коли са двата най-често срещани причиняващи организма, замесени в този процес 1. Освен това се смята, че бъбречната обструкция е основен фактор, допринасящ за това, като много случаи са свързани с камъни от стагхорн 1 .

Обикновено се среща по-често при жени на средна възраст и възрастни жени 2. Пациентите, страдащи от XGP, често се срещат с недиференцирани конституционални симптоми, а пикочните симптоми са необичайни - в този случай нашият пациент е с повтарящи се трески и постоянна суха кашлица, а не с очевиден коремен или пикочен симптом 2. В литературата също са докладвани редки презентации на XGP, включително абсцес на псоаса, плевритна болка в гърдите и образуване на фистули, отразяващи дълбоката степен на възпаление от засегнатия бъбрек до съседни органи 2-4. Поради тази широка вариабилност в симптомите, XGP често се диагностицира неправилно, докато се развие усложнение на болестния процес 2 .

КТ изображенията е предпочитаният начин за XGP, тъй като има конкретни открития, които благоприятстват неговата диагноза, с допълнителната полза от демонстрирането на степента на заболяването, за да се помогне при хирургично планиране. 1. Някои функции на CT, предполагащи XGP, включват знак на лапата на мечка, характеризиращ се с мултилокулиран външен вид с i.v. контраст 2. Други характеристики включват наличието на централни калкули и свит бъбречен таз - обаче, окончателната диагноза изисква хистопатологичен анализ 5 .

Понастоящем няма окончателни насоки за управлението на XGP. Въпреки това, пълната нефректомия на засегнатия бъбрек, със или без едновременна употреба на широкоспектърни антибиотици, е обичайният курс на лечение. Има изолирани съобщения за XGP, лекувани само с антибиотична терапия, и следователно се предполага, че консервативното лечение трябва първо да бъде изпробвано, преди да се обмисли пълна нефректомия 5 .

Едностранният плеврален излив е рядка проява на XGP, като само един случай е идентифициран при преглед на настоящата литература. Предполагаме, че това се е случило от локално възпаление от левия бъбрек, засягащо далака - което води до абсцес на далака и последваща спленомегалия. По-нататъшното разширяване на този възпалителен отговор към плеврата на левия бял дроб би довело до плеврит и реактивен излив. Тъй като XGP може да бъде фатален, ако не се лекува, ранното разпознаване и диагностика е от първостепенно значение, за да се гарантира, че подходящият контрол на сепсиса е започнат своевременно. Следователно, при пациенти с едностранен плеврален излив трябва да се обмислят диференциални диагнози като екстраторакална патология и си струва удълженото изобразяване, особено ако симптомите не отзвучат незабавно при конвенционално лечение.

Декларация за оповестяване

Беше получено подходящо писмено информирано съгласие за публикуване на този доклад за случая и придружаващи изображения.

Благодарности

S. A. Joosten се финансира от Националния съвет за здравни и медицински изследвания.