ALEX J. CHILDS, MD
УИЛИЯМ Е. ПРОВЕРКА, д.м.н.
УИЛИЯМ Дж. ХОСКИНС, д.м.н.
Д-р Чайлдс е жител на трета година по акушерство и гинекология, а д-р Чек е асоцииран директор по патология, Медицински център на Университета Мемориал, Савана, Джорджия. Д-р Хоскинс е директор, Център за рак на Къртис и Елизабет Андерсън, Медицински университет в Мемориал Center, Savannah, Ga, и е изтъкнат учен клиницист в щата Джорджия. Той също така служи в борда на редакторите на OBG.

нови

Доскоро хистеректомията беше единствената алтернатива за пациенти с атипична ендометриална хиперплазия, непосредствена предшественик на рак на ендометриума, но през последните години се появиха редица щадящи органите възможности за лечение.

Препратки

1. Jemal A, Murray T, Samuels A, et al. Статистика за рака, 2003. CA Cancer J Clin. 2003; 53: 5-26.

2. Ricci E, Moroni S, Parazzini F, et al. Рискови фактори за хиперплазия на ендометриума: резултати от проучване на случай-контрол. Int J Gynecol Рак. 2002; 12: 257-260.

3. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. Поведението на ендометриалната хиперплазия: дългосрочно проучване на „нелекувана” хиперплазия при 170 пациенти. Рак. 1985; 56: 403-412.

4. Tabata T, Yamawaki T, Yabana T, et al. Естествена история на ендометриална хиперплазия: проучване на 77 пациенти. Arch Gynecol Obstet. 2001; 265: 85-88.

5. Amezcua CA, Lu JJ, Felix JC, et al. Апоптозата може да бъде ранно събитие от терапията с прогестин за ендометриална хиперплазия. Гинекол Онкол. 2000; 79: 169-176.

6. Abulafia O, Triest WE, Adcock JT, et al. Ефектът на медроксипрогестерон ацетат върху ангиогенезата при сложна ендометриална хиперплазия. Гинекол Онкол. 1999; 72: 193-198.

7. Figueroa-Casas PR, Ettinger B, Delgado E, et al. Обрат чрез медицинско лечение на ендометриална хиперплазия, причинена от заместителна терапия с естроген. Менопауза. 2001; 8: 420-423.

8. Randall TC, Kurman RJ. Лечение с прогестин на атипична хиперплазия и добре диференциран карцином на ендометриума при жени под 40-годишна възраст. Акушер гинекол. 1997; 90: 434-440.

9. Kaku T, Yoshikawa H, Tsuda H, et al. Консервативна терапия за аденокарцином и атипична ендометриална хиперплазия на ендометриума при млади жени: централен патологичен преглед и резултат от лечението. Рак Lett. 2001; 167: 39-48.

10. Kobiashvili H, Charkviani L, Charkviani T. Метод за запазване на органи при лечението на атипична ендометриална хиперплазия. Eur J Gynaecol Oncol. 2001; 12: 297-299.

11. Affinito P, DiCarlo C, DiMauro P, et al. Ендометриална хиперплазия: ефикасност на ново лечение с вагинален крем, съдържащ естествен микронизиран прогестерон. Maturitas. 1995; 20: 191-198.

12. Perino A, Quartararo P, Catinella E, et al. Лечение на ендометриална хиперплазия с вътрематочни устройства, освобождаващи левоноргестрел. Acta Eur Fertil. 1987; 18: 137-140.

13. Agorastos T, Bontis J, Vakiani TO, et al. Лечение на ендометриална хиперплазия с агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон: патологични, клинични, морфометрични и ДНК-цитометрични данни. Гинекол Онкол. 1997; 65: 102-114.

14. Grimbizis G, Tsalikis T, Tzioufa V, et al. Регресия на ендометриална хиперплазия след лечение с гонадотропин-освобождаващ хормон аналог трипторелин: проспективно проучване. Hum Reprod. 1999; 14: 479-484.

15. Perez-Medina T, Bajo J, Folgueira G, et al. Атипично лечение на хиперплазия на ендометриума с аналози на прогестерон и гонадотропин-освобождаващ хормон: дългосрочно проследяване. Гинекол Онкол. 1999; 73: 299-304.

16. Минасиан VA, Mira JL. Балонна термоаблация при жена със сложна ендометриална хиперплазия с атипия: доклад за случай. J Reprod Med. 2001; 46: 933-936.

17. Vilos GA, Ettler HC. Атипична сложна хиперплазия на ендометриума, лекувана със системата GyneLase. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002; 9: 73-78.

18. Vilos GA, Harding PG, Ettler HC. Резектоскопска хирургия при 10 жени с абнормно маточно кървене и атипична ендометриална хиперплазия. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002; 9: 138-144.

19. Cianferoni L, Giannini A, Franchini M. Хистероскопска резекция на ендометриална хиперплазия. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999; 6: 151-154.

Въпреки че много гинеколози преминават към хистеректомия, когато се установи хиперплазия с клетъчна атипия при биопсия на ендометриума или кюретаж, редица консервативни терапии са особено полезни за по-млади пациенти, които желаят да запазят плодовитостта, и за жени, които не желаят или не могат да се подложат на хистеректомия.

Разпространение и рискови фактори

Ендометриалната хиперплазия е предшественик на ендометриалния карцином, най-често срещаното злокачествено заболяване на женския репродуктивен тракт. През 2003 г. се очаква ракът на ендометриума да представлява приблизително 6% от новите случаи на рак на жената и 3% от смъртните случаи на жените. 1

Освен хиперплазия на ендометриума, видни рискови фактори за карцином са непротиворечивата естрогенна терапия, затлъстяването, диабетът, ранното менархе и късната менопауза. 2

Класифициране на хиперплазия на ендометриума

През 1985 г. Kurman и сътр. 3 изясняват системата за класификация на ендометриалната хиперплазия, предлагайки 2 широки категории: прости и сложни (МАСА 1).

Обикновена хиперплазия се характеризира с доброкачествена пролиферация на жлези на ендометриума, които са неправилни и може би разширени, но които нямат задръстване или клетъчна атипия (ФИГУРА 1).

Сложна хиперплазия се характеризира с грубо неправилен ендометриум и анормална васкулатура. Той показва пролиферация на жлези на ендометриума с неправилни очертания, архитектурна сложност и задръстване зад гърба, но без атипия.

Наличие или отсъствие на атипия характеризира подразделенията на тези 2 категории по степен на ядрена атипия и загуба на полярност. Атипия може да се намери и в двата комплекса (ФИГУРА 2) и прости хиперпластични лезии.

Класификация на хиперплазия на ендометриума

КЛАСИФИКАЦИЯОПИСАНИЕ
ПростоДоброкачествена пролиферация на жлези на ендометриума, които са неправилни и може би разширени, но не показват пренаселеност или клетъчна атипия
КомплексПролиферация на ендометриални жлези с неправилни очертания, архитектурна сложност и задръстване зад гърба, но без атипия
НетипичноРазлични степени на ядрена атипия и загуба на полярност. Намира се както при прости, така и при сложни хиперпластични лезии
Данни от: Kurman et al 3

ФИГУРА 1 Обикновена хиперплазия без атипия

Обикновена хиперплазия с неправилни жлези, но без претрупване или клетъчна атипия (хематоксилин и еозин × 100).

Мощно увеличение на проста хиперплазия без атипия. Ядрата са еднородни без клетъчна атипия (хематоксилин и еозин × 400).

По-голямата част от хиперпластичните лезии регресират

В своята статия за класификация на ендометриалната хиперплазия Kurman et al 3 описват поведението на 4-те категории ендометриална хиперплазия при 170 пациенти (ТАБЛИЦА 2). Те установиха, че по време на средно проследяване от 11,4 години заболяването регресира при 69% от пациентите с проста атипична хиперплазия, 57% от пациентите със сложна атипична хиперплазия и 58% от пациентите с хиперплазия с клетъчна атипия.

Болестта прогресира до карцином при 8% от пациентите с проста атипична хиперплазия, 29% от пациентите със сложна атипична хиперплазия и 23% от пациентите с хиперплазия с клетъчна атипия.

Един пациент с прогресия на заболяването е имал ендометриален карцином в стадий IV с метастази в ингвиналните лимфни възли и червата. 3

Средната възраст за пациенти с атипия беше 40; 38% от пациентите са били на 35 или по-малко.

В подобно проучване, включващо 77 жени с хиперплазия, 79% от случаите с проста хиперплазия регресират през 3-те години на проследяване, както и 1 случаят (100%) на проста хиперплазия с атипия, 94% от случаите със сложна хиперплазия, и 55% от случаите със сложна хиперплазия с атипия. Само 1 пациент е имал прогресия към ендометриален карцином; първоначално е имала сложна атипична хиперплазия. 4

При правилно наблюдение, оралната терапия с прогестин е разумна алтернатива на хистеректомия за лечение на хиперплазия.

Регресия, персистиране и прогресия на ендометриалната хиперплазия

Терапията с прогестин засилва регресията

Тъй като ендометриалната хиперплазия е естрогенно зависима, прогестините често се използват за предизвикване на регресия. Изглежда, че прогестинът намалява клетъчната жлеза в тези лезии, като предизвиква апоптоза. 5 В допълнение, медроксипрогестерон ацетат (MPA) значително инхибира ангиогенезата в миометриума, непосредствено подлежаща на сложна ендометриална хиперплазия. 6

Перорално приложение.

  • Проста или сложна хиперплазия, свързана с естрогенната терапия. Неотдавнашен преглед на 4 големи проучвания предполага, че хиперплазията, индуцирана от естрогенна терапия, реагира добре на лечението с прогестин, независимо дали заболяването е просто или сложно. При 4-те проучвания естрогенът е прекратен и MPA се дава непрекъснато в продължение на 6 седмици или циклично в продължение на 3 месеца. 7 И двата режима са ефективни, с обща степен на регресия от 90% за всичките 4 проучвания.
  • Атипична хиперплазия, несвързана с естрогенната терапия. Няколко малки ретроспективни проучвания демонстрират благоприятен ефект от лечението с прогестин на атипична хиперплазия, несвързана с естрогенната терапия.