Д-р Лумир Куновски

клинични

Отделение по гастроентерология и вътрешни болести, Университетска болница Бърно Бохунице

Медицински факултет, Университет Масарик

Jihlavska 20, CZ – 62500 Бърно (Чехия)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Съхранението на мазнини в панкреаса се споменава под различни имена. По същия начин етиологията на държавата е различна. Панкреатичната стеатоза е описана за първи път от Ogilvie [1]. В техния набор от наблюдавани пациенти със затлъстяване той описва наличието на панкреатична мазнина при 17% от пациентите със затлъстяване, докато при слабите пациенти то е налице само при 7%. През 1978 г. Олсен [2] изследва група от 394 аутопсирани пациенти и открива повишено количество панкреатична мазнина в пряка връзка с възрастта. По същия начин, Stamm [3] доказа увеличение на мазнините в панкреаса, свързано с по-висока възраст. Те също така установяват значителна връзка между стеатозата на панкреаса, когато съдържанието на мазнини в панкреаса е 25% или повече, и риска от развитие на захарен диабет тип 2 (DM-T2) и атеросклероза. През 2010 г. van Geenen et al. [4] изрази хипотезата, че затлъстяването и връзката му с инсулиновата резистентност играят важна роля в инфилтрацията на панкреаса с адипоцити, водеща до стеатоза на жлезата. Инсулиновата резистентност също води до периферна липолиза и впоследствие до приток на мастни киселини в чернодробния паренхим и поява на неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD).

Pezzilli и Calculli [5] предполагат, че най-подходящото име за натрупване на мазнини в панкреаса е терминът панкреатична стеатоза. Този термин също характеризира натрупването на мазнини в панкреаса като обратим процес. Терминологията, занимаваща се с натрупване на мазнини в панкреатичната тъкан, е ясно обобщена в таблица 1 (коригирана според Smits и van Geenen [6, 7]). Епидемиологичните данни не са многобройни. Епидемиологичните проучвания, проведени между 2014 и 2016 г., посочват, че разпространението на неалкохолната мастна панкреасна болест (NAFPD) е между 16 и 35%. Това се основава най-вече на резултатите, получени сред азиатското население [8-10]. Само едно епидемиологично проучване, публикувано през 2016 г. [11], се занимава с педиатрична популация и определя разпространението на панкреатичната стеатоза на 10%. Ограничаващият фактор на тази работа е фактът, че тя е извършена изцяло върху хоспитализирани деца, а не върху общото детско население.

маса 1.

Номенклатура на мазнините в панкреаса

Патогенеза и рискови фактори

По принцип има 2 механизма, водещи до натрупване на мазнини в панкреаса [6].

Първият е смъртта на ацинарните клетки и тяхното заместване с адипоцити. В този случай състоянието се нарича „мастно заместване“. Второто е натрупването на мазнини, наречено „мастна инфилтрация“. И двете състояния се наследяват от наличието на DM-T2, метаболитен синдром и/или затлъстяване.

Факторите за индукция на риска от стеатопанкреатит включват:

а) Вродени заболявания (синдром на Shwachman-Diamond, синдром на Johanson-Blizzard, муковисцидоза, хетерозиготна мутация на карбоксил-естер липаза)

(б) Злоупотреба с алкохол

(c) Инфекции (вирусна инфекция с Reovirus)

д) лекарства (розиглитазон, кортикостероиди, октреотид, гемцитабин)

(g) NAFLD, хроничен хепатит В?

(з) Некротизиращ панкреатит ?, повтарящ се остър панкреатит ?, наследствен хроничен панкреатит?

Един от признаците за наличие на рискови фактори е проявата на стеатопанкреатит, който очевидно се причинява от различни механизми. Проучванията, проведени върху пациенти и опити върху животни, показват съвместното съществуване на NAFPD с NAFLD [4, 12]. Както NAFPD, така и NAFLD са тясно свързани със затлъстяването и повишеното присъствие на висцерална мастна тъкан [13, 14].

NAFPD е заболяване, при което затлъстяването или затлъстяването като част от метаболитния синдром е основният рисков фактор. Експерименталните проучвания показват, че затлъстяването при майката и постнаталната обезогенна диета водят до появата на NAFPD. Индукторите са ендоплазмен ретикулум, дисбаланс и промяна на циркадните метаболитни процеси [15]. В нашето клинично изпитване доказахме, че метаболитният синдром и неговите компоненти (затлъстяване, артериална хипертония, хипертриглицеридемия, промените в HDL холестерола и DM-T2) са всички важни фактори за развитието на NAFPD [16].

Общо вярната корелация между констатацията на NAFPD и NAFLD обаче не е абсолютно валидна [13]. Въпреки че чернодробната мастна тъкан се локализира главно вътреклетъчно, панкреатичната мастна тъкан е свързана с наличието на адипоцити, които инфилтрират нейния паренхим. Следователно, например, по време на бариатрична хирургическа интервенция споменатите чернодробни мазнини и мазнини от панкреаса се изменят и изчезват съвсем независимо една от друга [17]. Въпреки това не може да се изключи, че NAFPD и NAFLD си влияят взаимно по отношение на началото и прогресията на заболяването.

Диагностика на стеатоза на панкреаса

Няма ясен консенсус относно диагностичните методи относно наличието на панкреатична мазнина. Оптималният метод трябва да може да определя едновременно наличието на мазнини в жлезата и нейното количество по неинвазивен начин. Образните методи играят най-важната роля в диагностиката.

Трансабдоминално ултрасонографско изследване е неинвазивен и широко достъпен метод. Панкреатичната стеатоза се дефинира като изображение на повишена ехогенност в панкреатичния паренхим, в сравнение с бъбречната ехогенност или чернодробна ехогенност, където възможното наличие на чернодробна стеатоза е ограничението на оценката. Следователно, първо се препоръчва да се сравни чернодробната и бъбречната ехогенност и след това, използвайки същия акустичен прозорец, да се сравни панкреатичната ехогенност с бъбречната или чернодробната ехогенност. По отношение на възможното наличие на чернодробна стеатоза, ни се струва, че за тази цел сравнението само с бъбречната ехогенност е по-добро. Едно ограничение на този вид преглед може да бъде прекомерното затлъстяване и може да се подчертае, че прегледът зависи от оператора. Методът за количествена оценка на ехогенността на панкреаса не е общоприет [18].

Ендоскопски ултразвук е ендоскопски инвазивен метод, който позволява много добра визуализация и оценка на изследваната жлеза. Оценката на текстурата на панкреасния паренхим е доста изключителна. Различни проучвания показват връзката между повишената панкреатична ехогенност и наличието на мастен черен дроб, затлъстяване с ИТМ> 30,0 и обикновено също с артериална хипертония и дори възраст над> 60 години [19, 20]. Този метод също зависи от оператора. Повишената ехогенност на панкреатичния паренхим не винаги е образ на повишено мастно присъствие в панкреаса, но може да бъде причинена от наличието на панкреатична фиброза, което се счита за ограничение на метода [21].

Компютърна томография. Типичен мастен панкреас е хиподенза в единици Hounsfield в сравнение с далака [22]. Методът зависи от оператора и оценката на неговата диагностична печалба не е еднаква [23, 24]. Saisho et al. [25] например установи, че изследването с компютърна томография, използващо оценката на съотношението мазнини/паренхим, е надежден метод в сравнение с хистологичната диагноза.

Магнитен резонанс (MRI) е най-предпочитаният метод в момента. Предимството на ЯМР е неговата неинвазивност, безопасност и висока чувствителност. Различните опити показаха, че неговата точност при идентифициране на наличието на мазнини е сравнима с хистологичното изследване и по този начин той е предпочитаният метод за диагностика на панкреатична липоматоза [17, 26].

Ядрено-магнитен резонанс фракция на мастна плътност. Този метод дава възможност за много точно определяне на количеството мазнини в панкреасния паренхим [27]. Понастоящем този метод е показан и за количествено определяне на мазнини в съседните паренхиматозни органи, не само в панкреаса [28].

Ултразвукова еластография може да оцени сковаността на органа. В панкреатологията е полезно при диагностика на панкреатични заболявания, т.е. еластографията чрез ендоскопски ултразвук предсказва екзокринна панкреатична недостатъчност при хроничен панкреатит [29]. Има някои ограничения при диагностицирането на стеатопанкреатит, особено ретроперитонеалното разположение на панкреаса и малките му размери, което може да намали диагностичната точност.

NAFPD и клинични последици

Метаболитен синдром и сърдечно-съдови заболявания

Метаболитният синдром принадлежи към сериозните цивилизационни заболявания, които настъпват около 30% от населението. След предишни дискусии относно неговото определение, през 2009 г. беше прието така нареченото хармонизирано определение на метаболитен синдром, което се характеризира с общо 5 компонента, наличието на 3 от които е необходимо за поставяне на диагнозата метаболитен синдром [30]. Компонентите на метаболитния синдром включват DM с инсулинова резистентност, артериална хипертония, затлъстяване и дислипидемия (хипертриглицидемия, намаляване на HDL холестерола). Затлъстяването е основният важен фактор, който може да се счита за пандемия в обществата. Коремното затлъстяване се характеризира с дисфункция на мастната тъкан, когато метаболизмът на естерифицираните мастни киселини е променен и това, заедно с DM, е рисков фактор за развитието на сърдечно-съдови заболявания [31]. Мастната тъкан е важен ендокринен орган, произвеждащ адипоцитокини и възпалителни медиатори, например TNF-alfa [32]. Поради това затлъстяването е важен рисков фактор не само за сърдечно-съдови заболявания, но и за стомашно-чревни заболявания, включително страдания на черния дроб и панкреаса.

Ектопичните мастни натрупвания са в тясна връзка със сърдечно-съдовите заболявания, NAFLD и епикардната мастна тъкан [33]. Kul et al. [34] публикува проучване, в което те наблюдават ролята на NAFPD, наличието на епикардна мастна тъкан и промени в дебелината на аортната интима среда. Те доказаха, че наличието на NAFPD е свързано с повишена поява на увеличена дебелина на аортната интима среда и епикардна мастна тъкан.

Няма съмнение, че метаболитният синдром и неговите компоненти са в тясна връзка с NAFPD, както беше потвърдено в проучване, оценяващо 13 публикации с общо 49 329 субекта [35].

Инсулинова резистентност

Резултатите от проведените опити за оценка на връзката между NAFPD и инсулинова резистентност все още са противоречиви. Della Corte и сътр. [36] установяват по-високо ниво на инсулинова резистентност, циркулиращ тумор некротизиращ фактор алфа и интерлевкин 1beta само при деца със затлъстяване с NAFLD, но не и при деца с NAFPD. Нещо повече, HOMA-инсулинова резистентност е установена при тези пациенти с NAFPD, а именно във връзка с по-висок ИТМ [37]. Тези резултати обаче се оспорват от научните трудове, публикувани от Le et al. [38] и Rossi et al. [14], които показват, че са противоречиви. Авторите установяват връзка между съдържанието на панкреатична мазнина и маркерите за инсулинова резистентност. Въпросът е дали стеатозата на панкреаса наистина е причина за инсулиновата резистентност или е само част от другите възможни етиологични фактори.

Захарен диабет тип 2

Рак на панкреаса

Публикации, документиращи влиянието на затлъстяването и недостатъчната физическа активност върху развитието на различни туморни заболявания, включително тези на панкреаса, започват да се появяват още през първото десетилетие на този век [44, 45]. Наличието на панкреатичен възпалителен процес в терена на панкреатичната стеатоза е най-важният предразполагащ фактор за развитието на панкреатичен аденокарцином [46]. Канцерогенетичният механизъм в мастната панкреас все още не е напълно изяснен.

През 2017 г. Lesmana et al. [47] показва повишено разпространение на NAFPD в неговия набор от пациенти, страдащи от карцином на панкреаса. Той оцени NAFPD като един от значително важните рискови фактори за развитието на панкреатичен карцином.

Различни автори, фокусирани върху пациенти, оперирани от дуктален панкреатичен аденокарцином, съобщават за значително по-висок риск от следоперативни усложнения, главно развитие на панкреатични фистули, във връзка с повишено присъствие на мазнини в панкреатичната тъкан [48-50].

Екзокринни и ендокринни панкреатични функции

Връзката между панкреатичната стеатоза, стеатопанкреатита и функционалното разстройство на панкреаса се дължи на липотоксичността на бета-клетките [22]. Освен това, както е доказано от Pezzilli и Calculli [5], съществува тясна връзка между затлъстяването и стеатопанкреатита и затлъстяването и DM-T2. В процеса на Miyake et al. [51], авторите потвърждават, че наличието на мастен панкреас е независим рисков фактор, изключително важен за връзката с ендокринната функция на панкреаса. Следователно е необходимо да се проучи допълнително клиничното протичане на пациенти с ендокринно увреждане на панкреаса поради затлъстяване на панкреаса.

Екзокринната панкреатична недостатъчност може да се определи като недостатъчна активност на панкреатичните ензими в дванадесетопръстника в резултат на недостатъчна панкреатична секреция или преждевременно разрушаване на ензима. Другите състояния, свързани с екзокринната панкреатична недостатъчност, включват хроничен панкреатит, панкреатичен карцином, целиакия, DM или резекция на панкреаса. Панкреатичната стеатоза също може да бъде влияещ фактор за екзокринната функция на панкреаса [22, 52]. Теоретично има 3 възможни механизма, водещи до екзокринно функционално панкреатично разстройство при пациенти, страдащи от панкреатична стеатоза. Те включват:

(а) Липотоксичност на ацинарните клетки

(б) Адипоцитно-медииран отрицателен паракринен ефект

(в) Директно унищожаване на ацинарни клетки

Tahtaci и сътр. [53] публикува своите резултати, получени от група от 43 пациенти, страдащи от стеатоза на панкреаса и група от 48 души без диагностицирана панкреатична стеатоза. Тези кохорти бяха изследвани чрез ЯМР и беше определена стойността на фекалната еластаза-1. Лицата, страдащи от диагностициран хроничен панкреатит, злоупотреба с алкохол, DM, целиакия, възпалително заболяване на червата и тези, които са имали хирургична намеса на панкреаса, са изключени от това проучване. Авторите установяват значително намаляване на фекалната еластаза-1 при пациенти с диагностицирана панкреатична стеатоза в сравнение с тези пациенти без стеатоза. Авторите обаче не откриват разлики във връзката между NAFLD и пациентите с или без диагностицирана стеатоза на панкреаса. Следователно авторите предполагат, за разлика от заключенията от например d’Assignies et al. [54], че връзката между NAFLD и NAFPD не съществува. Това може да се дължи на факта, че NAFLD представлява различна група сред пациентите със стеатоза на панкреаса.

Микробиом и NAFPD

Не сме открили наскоро публикувана работа, разглеждаща връзката между възможната роля на микробиома и NAFPD. Съществува обаче добре известна описана роля между чревния микробиом и метаболитния синдром. При метаболитен синдром се получава натрупване на мазнини в панкреаса, поради което има връзка и с NAFPD. По този начин ефектът на подобен микробиом върху развитието на NAFPD може да се предположи, както при метаболитния синдром [22, 55].

Хроничен панкреатит

Ясно е, че алкохолната стеатоза на панкреаса може да се развие в хроничен панкреатит - вероятно поради хронично възпаление.

Остър панкреатит или рецидивиращ остър панкреатит може да доведе до намаляване на паренхимната маса и заместване с адипоцити. Повишен брой панкреатични адипоцити може да се наблюдава при панкреасите на слаби пациенти с ненаследствен/наследствен хроничен панкреатит [56].

Това, че NAFPD прогресира в хроничен панкреатит, не е ясно описано в литературата, но знаем, че повтарящият се остър панкреатит е рисков фактор за хронична форма на развитие на панкреатит. van Geenen et al. [57] не откриха връзка между фиброзата на панкреаса и NAFPD. Според настоящите данни, мастните заместители и панкреатичната фиброза изглеждат и двете независими последици от хроничното възпаление при пациенти с хроничен панкреатит [57].

Заключение

NAFPD е гореща тема в гастроентерологията. Точно както затлъстяването и метаболитният синдром са глобални проблеми, стеатозата на панкреаса, особено под формата на NAFPD, е важно предизвикателство за панкреатолозите, диабетолозите и диетолозите.

NAFPD трябва да има предвид в клиничната практика. Оценката на стеатопанкреатит като ранен маркер за ектопично натрупване на мазнини и инсулинова резистентност при лица с метаболитен синдром, като прогностичен маркер за екзокринна панкреатична недостатъчност, хроничен панкреатит и/или рак на панкреаса е важна.

Нарастващата честота и разпространението на затлъстяването, включително метаболитния синдром, е световен здравен проблем. Общите рискови фактори за развитието на NAFPD - както в по-напреднала възраст, висок индекс на телесна маса, дислипидемия или метаболитен синдром с метаболитна дисфункция - инсулинова резистентност, са истинско предизвикателство за мултидисциплинарните изследвания.

Няма съмнение, че могат да се очакват систематични и обширни изследвания, както и мултицентрични изпитвания в тези области. Клиничните последици по отношение на NAFPD са не само многобройни, но и важни от практическа гледна точка. Това е особено вярно, ако сред нашето население> 30% от хората са със затлъстяване и около 30% имат метаболитен синдром.

Декларация за етика

Авторите заявяват, че нямат етични конфликти за разкриване.

Декларация за оповестяване

Всички автори не декларират конфликт на интереси във връзка с тази статия.

Източници на финансиране

Не са предоставени безвъзмездни средства или финансова подкрепа.