Свързани статии

Какво да правим, когато децата казват „не“ - законите са облачни, когато непълнолетните отказват лечение

Когато болниците отказват да посещават пациенти с медицинска помощ

Когато пациентите лъжат, какво правите?

Свързани продукти

Какво да правим, когато пациентите отказват храна и вода | Единичен член

Какво да правим, когато децата казват „не“ - законите са облачни, когато непълнолетните отказват лечение | Единичен член

Какво да правим, когато децата казват „не“ - законите са облачни, когато непълнолетните отказват лечение | Единичен член

Дали отказът е алтернатива на асистираното самоубийство?

Могат ли лекарите да помогнат етично на неизлечимо болни пациенти, които се стремят да ускорят смъртта си, отказвайки храна и вода? Или подобна помощ е нарушение на задължението им да действат в най-добрия интерес на пациента и всъщност форма на самоубийство, подпомагано от лекар - практика, забранена във всички, освен в една от 50-те държави.

когато

Двама автори от групата за консенсус на Американския колеж по лекари и Американското общество по вътрешни болести (ACP-ASIM) в края на живота твърдят, че използването на терминална седация и разрешаване на доброволен отказ от храна и хидратация са и етично издържани "крайни средства" "които позволяват на пациентите да упражняват контрол върху грижите си в края на живота, без да изискват лекарите да участват в действие, което много от тях намират за неприемливо.

„Като панел почувствахме, че е важно да направим разлика между тези извънредни мерки за палиативни грижи, които се използват по подходящ начин, когато останалите наши усилия и протоколи за палиативни грижи не са били ефективни за облекчаване на страданията на пациента, и от лекаря - асистирано самоубийство ", казва Ира Р. Баок, MD, съавтор на неотдавнашния документ за позицията на ACP-ASIM, „Отговаряне на неразрешимо страдание на терминала: Ролята на седацията на терминалите и доброволното отказване от храна и течности“. 1 Byock е професор по философия в университета в Монтана, директор на службата за палиативни грижи на университета и автор на книгата, Умирайки добре.

„Нашите съдилища са приели, че хората имат право да отказват всяко лечение, което предлагаме“, продължава той. "Ние като клиницисти носим отговорност да обслужваме тези пациенти по начин, съобразен с тяхното желание и нашите клинични и етични стандарти."

Документът за позицията, написан с Тимъти Е. Куил, MD, от болница Genesee в Рочестър, Ню Йорк, включва казус на пациент с нелечим мозъчен тумор, който иска да получи само лечение, насочено към облекчаване на симптомите, а не лечение за намаляване на размера на тумора или удължаване на живота му. Изписаха му лекарства, насочени към облекчаване на болката и предотвратяване на гърчове.

След развиване на тежка десностранна слабост, гърчове и психическо объркване, пациентът, известен като "BG", започва непрекъснато да изразява желание да ускори смъртта си. Авторите съобщават, че пациентът се страхува да не стане тежест за семейството си и развиващата се загуба на умствена способност повече от неконтролирана болка. Той реши да откаже всякаква храна и течности и помоли лекарите му да подкрепят решението му.

Въпреки че лекарят на BG имаше морални и правни резерви относно ускоряването на смъртта му, лекарят искаше да откликне на желанията и нуждите на BG.

В отговор на решението на пациента да откаже храна и вода, лекарят обсъди с него симптомите, които би изпитал, и методите, чрез които те ще бъдат лекувани. По време на последните етапи на заболяването на пациента се дава морфин за контрол на болката и ледени чипове, за да поддържа устата му влажна и да облекчава болката, но никаква друга храна или вода.

След девет дни пациентът можеше да се събуди, но прекарваше по-голямата част от времето си в сън. След 10-ия ден пациентът се обърка, развълнува, разстрои и не можа да получи информирано съгласие. Преди това обаче той е дал разрешение да бъде успокоен, ако възникне тази ситуация, твърдят авторите на вестника.

Лекарят стартира пациента с подкожна инфузия на мидазолам, като постепенно увеличава количеството, за да постигне седация. Планът за грижа беше да се използва каквато и доза да е необходима за контролиране на гърчовете и възбудата. След шест часа изглежда, че БГ спи спокойно. Той почина у дома, 24 часа след започване на терминална седация.

Необходимо е повече образование

Действията на лекаря в горния случай са в съответствие с използването на стандартни мерки за палиативни грижи, въпреки че както крайната седация (използването на високи дози успокоителни за облекчаване на крайности от физически стрес), така и отказът от храна и хидратация се считат извън процедурите за палиативни грижи обикновено се изисква, обяснява Byock.

Лекарите се нуждаят от повече образование за процеса на терминална седация и подпомагане на доброволния отказ от храна и хидратация, за да предложат най-добрия набор от възможности на пациентите, които са изправени пред непринудено страдание, след като всички други палиативни мерки са се провалили, казва той.

„Панелът смята, че противоречивият характер на използването на седация в случаи на неразрешимо страдание и подкрепа на пациенти, които умишлено отказват храна и течности, не е в объркване относно това, което включват тези действия“, обяснява той.

Терминалната седация всъщност не се използва единствено при грижи в края на живота. Често пациентите с травматични, изгарящи, следоперативни и интензивни отделения получават този вид седация временно. Тъй като обаче се очаква тези пациенти да се възстановят, се обръща внимателно внимание на поддържането на адекватна вентилация, хидратация и хранене.

В сценарий на края на живота, при който пациентът няма значителна перспектива за възстановяване, вниманието към изкуственото хранене, хидратацията, антибиотиците и други интервенции за удължаване на живота не е същото. Целта на седацията, отбелязва Byock, е да направи пациента в безсъзнание, за да облекчи страданието, а не да сложи край на живота на пациента.

Никаква храна или напитки по-противоречиви

Доброволното спиране на яденето и пиенето е по-спорната тема. Когато пациентите решат да спрат да приемат храна или вода, за да не удължават живота си - и този избор може да бъде разграничен от анорексия и загуба на жажда, често срещана в краен стадий на терминално заболяване - много лекари смятат, че това е самоубийство, което те не могат да участват. Някои обаче твърдят, че това решение е част от правото на пациента да откаже поддържаща живота терапия.

Участието на лекаря в този акт не е технически необходимо, казва Byock. Пациентът може да избере да откаже храна и вода без знанието на лекаря, но без подкрепата на лекаря, пациент, който чувства, че е готов за смърт, трябва да премине през мъчително изпитание.

Панелът иска да предостави насоки за лекари, които могат да се сблъскат с тази ситуация, така че пациентите няма да бъдат изоставени и лекарите няма да бъдат принуждавани да компрометират своите етични стандарти.

"Мисля, че е важно да се отбележи, че ние с Тим [Куил] сме от противоположните страни на дебата за самоубийства, подпомаган от лекар. Той го подкрепя и аз горещо се противопоставям на него", отбелязва Байок. "И двамата обаче успяхме да се съберем и да се опитаме да осигурим някакво лидерство в тази област, защото и двамата сме единодушни относно това, което представлява върхови постижения в палиативните грижи за пациенти, страдащи в края на живота."

Byock внимава да подчертае, че случаите, в които лекар би се сблъскал с необходимостта от тези "извънредни" мерки, са рядкост и са необходими внимателни предпазни мерки за защита на пациента.

Първо, казват Byock and Quill, правилното информирано съгласие е крайъгълният камък в началото на процеса на разглеждане на тези процедури. Също така, клиницистите трябва да бъдат сигурни, че внимателно проверяват неизлечимо болни пациенти за клинична депресия, тъй като състоянието е изключително разпространено и трудно за диагностициране.

Второ, пациентът трябва да изпитва тежко страдание, което не може да бъде облекчено с други налични средства, посочват авторите. „Ако някой от вариантите се обмисля от клиницисти, пациенти или семейства, когато страдащият не умира непосредствено, оценките трябва винаги да включват второ мнение от специалисти по психично здраве, етика и палиативни грижи.“

Също така е неподходящо да се обсъждат тези „крайни средства“ с всички пациенти, които имат късен стадий на терминално заболяване. „Информацията за крайната седация и прекратяването на яденето и пиенето става важна, когато пациентите изразяват опасения от лоша смърт или изрично искат ускорена смърт поради неприемливо страдание“, заявяват авторите.

Терминалната седация трябва да се разглежда само в най-трудните случаи ", подчертава Byock." В някои отношения обемът на дискусии и борба, през които здравният екип преминава при вземането на това решение, показва, че те са на прав път. Никога не е решение, което да е лесно. "

Въпреки че групата за консенсус се съгласява, че има място за такива мерки, някои клиницисти и етици се противопоставят на каквато и да е роля на лекаря за ускоряване на смъртта на пациента.

„Тези от нас, които имат етична основа, основана на принципа, смятат, че това унижава живота на пациента, обезценява пациента, а също така обезценява значението на ролята на лекаря в грижата за пациента“, заявява Грегъри Хамилтън, Доктор по медицина, Портланд, Орегон, психиатър и президент на "Лекари за състрадателна грижа", група за застъпничество, противопоставена на легализацията на самоубийство, подпомагано от лекари.

Единственото подходящо използване на терминална седация би било "прекъсване на цикъла на болката" с намерение да се събуди пациента по-късно, казва той.

Дори ако седацията би позволила на пациента да продължи с предишно намерение да откаже храна и хидратация, това ще изисква лекарите да изпълняват ролята си извън тях, казва той. "Ако го правите с намерението да ги дехидратирате до смърт, това е просто форма на бавна евтаназия. Не бива да се допуска. Това не дава контрол на пациента, а контрол на лекаря. Това облекчава дилемата на лекаря, и не трябва да го позволяваме. "

Пациентите, които искат от лекарите да им помогнат да сложат край на живота си, поставят лекарите в несъстоятелно положение, твърди той.

Byock и Quill признават, че много етици и лекари виждат всякакви подкрепящи усилия да позволят на пациента да ускори смъртта като подпомагане на самоубийство и намират подобно действие за неприемливо. Лекарите не трябва да се чувстват притиснати да обмислят варианти, които не обмислят в рамките на обхвата си на грижа.

„Лекарите, които се противопоставят на решението на своя пациент от самото начало, трябва да решат дали могат да осигурят всички форми на индикативно успокояване“, заявяват авторите. "Ако лекарят се чувства морално неспособен да направи това, трябва да се обмисли прехвърляне на грижи към друг доставчик."

Справка

1. Quill TE, Byock IR. Реагиране на неразрешимо терминално страдание: Ролята на терминална седация и доброволен отказ от храна и течности. Ann Intern Med 2000; 132: 408-414.

• Ира Р. Баок, Служба за палиативни грижи, Университет в Монтана, 341 University Ave., Missoula, MT 59801.