Дейвид Тует, DVM, DACVIM

Държавен университет в Колорадо, Форт Колинс, Колорадо.

заболяване

Дискусията по-долу е насочена към терапия за хроничен хепатит, но голяма част от представеното може да бъде екстраполирана и към други видове чернодробни заболявания както при кучето, така и при котката.

Дискусията по-долу е насочена към терапия за хроничен хепатит, но голяма част от представеното може да бъде екстраполирана и към други видове чернодробни заболявания както при кучето, така и при котката. Имам четири общи цели в терапията: 1) премахване на етиологията, 2) осигуряване на адекватна диета, 3) специфична терапия и 4) осигуряване на обща чернодробна подкрепа. Така че първо терапията за хроничен хепатит и други чернодробни заболявания включва премахване на първичната етиология, ако тя може да бъде идентифицирана. Независимо от лечението на първичната етиология, всички други предложени терапии са недоказани при лечението на чернодробни заболявания при кучета. Голяма част от терапията е насочена към осигуряване на адекватна чернодробна подкрепа. Това често включва използването на множество терапии.

Диета

Във всички случаи трябва да се има предвид коригиране на диетичната терапия, но трябва да се дават само общи насоки. Първо, вкусовите качества са важни за осигуряване на адекватни енергийни изисквания. След това има погрешно схващане за диетата и чернодробните заболявания, че чернодробните пациенти трябва да бъдат поставени на диета с ограничен протеин. Ограничение на протеините трябва да се прилага само при пациент, който има клинични доказателства за непоносимост към протеини (т.е. чернодробна енцефалопатия). Целта на диетичната терапия е да коригира количествата и видовете хранителни вещества, за да осигури нуждите от хранителни вещества, но да избегне производството на излишни странични азотни продукти, свързани с чернодробни заболявания. Като обща препоръка диетичният протеин трябва да представлява 17 до 22% от смилаемата Kcal.

Високото съдържание на въглехидрати и умерено съдържание на мазнини е важно за осигуряване на калорични нужди. Трябва да се избягват минерални добавки, съдържащи високи концентрации както на мед, така и на желязо.

Съществуват също доказателства, че фибрите могат да имат няколко полезни действия при пациенти с чернодробно заболяване. Първо, диетичните фибри ефективно свързват жлъчните киселини в чревния тракт и насърчават тяхното отстраняване. На второ място разтворимите фибри изглежда имат известна полза при управлението на чернодробната енцефалопатия чрез генериране на ферментационни продукти (мастни киселини с къса верига). Те действат като нарушават чревното усвояване на сурогатния маркер на НЕ, амоняк. Разтворимите диетични фибри имат подобен ефект като лактулозата и биха осигурили логичен дългосрочен хранителен подход при управлението на някои животни с чернодробна енцефалопатия. Psyllium, като източник на разтворими фибри, даван в доза от 1-3 ч. Л./Ден, може да се използва като хранителна добавка.

Диети с ниско съдържание на мед се препоръчват за породите, за които е известно, че натрупват мед или които са документирали повишени концентрации при биопсия. Ограничението на диетичната мед обаче вероятно малко помага за понижаване на концентрацията на чернодробна мед при болни кучета, които имат големи количества чернодробна мед. Диетата ще намали по-нататъшното усвояване на метала. Трудно е да се ограничи диетичната мед, тъй като повечето търговски храни за кучета съдържат допълнителна мед, която отговаря или по-често надвишава минималните диетични изисквания. Повечето формулирани "чернодробни диети" имат по-ниски концентрации на мед. Могат да се приготвят и домашни диети, които не съдържат излишък от мед. Тези диети трябва да изключват черния дроб, ракообразните, месото от органи и зърнените храни, които са с високо съдържание на мед. Витамините или минералните добавки не трябва да съдържат мед или желязо.

Противовъзпалителна терапия

Намаляването на възпалението като специфична терапия за хроничен хепатит при кучето и холангит при котката е недоказано, въпреки че клиничното впечатление на автора предполага, че противовъзпалителната терапия е полезна в някои случаи. Лечението на хроничен хепатит е доста противоречиво и все още няма добри контролирани проучвания при животни в подкрепа на употребата на кортикостероиди във всеки случай.

В проучване на Strombeck е установено, че някои кучета с хроничен хепатит са склонни да имат продължителна преживяемост при лечение с кортикостероиди. Това ретроспективно проучване е едно с голямо разнообразие от заболявания и едновременни терапии. Но въпреки това изглежда, че кортикостероидите предлагат полза поне в някои случаи (вероятно около 25%). Трябва да се въведе препоръчителна доза от 1 до 2 mg/kg/ден, използвайки преднизон или преднизолон. Когато се подозира клинично подобрение или след няколко седмици, дозата постепенно се намалява в крайна сметка до доза от 0,5 mg/kg/ден или през ден. Единственият точен начин за оценка на отговора на която и да е терапия е повторната биопсия на пациента за 6 месеца до 1 година, тъй като пациентът ще развие едновременна стероидна хепатопатия с повишени чернодробни ензими, което прави невъзможно лабораторното определяне на подобрение.

Азатиопринът е ефективно имуносупресивно лекарство, което е показало, че увеличава преживяемостта при хората, когато се лекува от хроничен хепатит заедно с кортикостероиди. Тази терапия може да бъде от полза и при кучета (не се използва при котки) чрез увеличаване на имуносупресивния отговор и позволява намаляване както на дозата на стероидите, така и на техните странични ефекти. Дозата от 2,2 mg/kg/ден е препоръчителната начална доза и след няколко седмици, давана на всеки два дни. Нивото на глюкокортикоиди често може да бъде намалено, когато се използва азатиоприн. Важно е да се отбележи, че азатиопринът рядко се свързва с индуцирана от лекарството чернодробна некроза. Също така сме използвали циклоспорин в някои случаи с лоша реакция на терапия или непоносимост към кортикостероиди.

Намаляване на медта

Ако чернодробната биопсия на куче с хроничен хепатит показва значително необичайно чернодробно натрупване на мед, трябва да се обмислят медни хелатори или терапия с цинк. Чернодробните нива на мед над 1000 µcg/g сухо тегло на черния дроб изискват терапия за намаляване на концентрациите на мед (цинк или хелатор). Животните с над 2000 µcg/g сухо тегло съдържание на мед трябва да имат хелаторна терапия поне за определен период от време.

Антифибротични лекарства

Кортикостероидите, цинкът и пенициламинът имат антифибротични ефекти. Колхицинът е лекарство, което се използва за лечение на лица с хроничен хепатит и други видове чернодробна фиброза. Това лекарство пречи на отлагането на чернодробния колаген и също така стимулира активността на колагеназата за разграждане на отложената фиброзна тъкан в черния дроб. Доказано е също, че има противовъзпалителни свойства. Все още липсват убедителни данни при хора и кучета с чернодробно заболяване, че колхицинът е полезен. Критична оценка на колхицин при чернодробно заболяване при хората сега поставя под въпрос неговата ефективност. Има само 3 съобщения за случаи на колхицин при кучета със съмнителни резултати. Препоръчва се доза от 0,03 mg/kg/ден. Лекарството, дадено като генерично лекарство, е евтино, като само минимални стомашно-чревни странични ефекти понякога се отбелязват при високи дози.

Холеретични лекарства

Доказано е, че намаляването на холестазата е от полза при хора и животни с холестатична хепатобилиарна болест. Тъй като серумните концентрации на жлъчката се повишават, се увеличават и някои цитотоксични жлъчни киселини, които могат да причинят промени в пропускливостта на клетъчната мембрана и фиброгенеза. Урсодезоксихолевата киселина (Ursodiol -Actigall ™ - капсули от 300 mg) е холеретично средство, разработено за разтваряне на камъни в жлъчката, но по-късно обича да има положителни ефекти при пациенти с хроничен хепатит. Това лекарство е синтетична хидрофилна жлъчна киселина, която по същество променя пула на жлъчните киселини от по-токсичните хидрофобни жлъчни киселини към по-малко токсични хидрофилни жлъчни киселини. Доказано е, че урсодезоксихолевата киселина увеличава потока, зависим от жлъчните киселини, намалява хепатоцелуларните възпалителни промени, фиброзата и вероятно някои имуномодулиращи ефекти. Хепатопротективните характеристики карат човек да вярва, че урсодеоксихолик действа като антиоксидант. Дозата за урсодезоксихолева киселина е 15 mg/kg дневно. Не е наблюдавана токсичност при кучета и котки при тази доза.

Антиоксиданти

Напоследък има интерес към лечението на някои видове чернодробни заболявания с помощта на антиоксиданти. Антиоксидантите като цяло осигуряват чернодробна подкрепа за насърчаване на оптималната чернодробна функция. Значителни доказателства показват, че свободните радикали се генерират при хроничен хепатит и участват в патогенезата на окислително увреждане на черния дроб при кучета и котки. Обикновено съществува обширна система от цитозолни и мембранно свързани ензимни и не-ензимни антиоксиданти, които функционират за предотвратяване на окислително увреждане чрез "изчистване" или "охлаждане" на свободните радикали, които се образуват. Съобщава се, че близо половината кучета и котки с чернодробно заболяване са намалили концентрациите на глутатион в кръвта и черния дроб, подкрепяйки наличието на оксидативно увреждане.

Витамин Е, d-алфа токоферол, функционира като основен, свързан с мембраната вътреклетъчен антиоксидант, предпазвайки мембранните фосфолипиди от пероксидативно увреждане, когато се образуват свободни радикали. Показано е, че витамин Е предпазва от въздействието на мед, жлъчни киселини и други хепатотоксини. В малко проучване на кучета с хроничен хепатит открихме, че всички кучета имат доказателства за оксидативно увреждане. В тримесечно плацебо контролирано проучване, лекувано само с витамин Е, има доказателства за подобрение на оксидантния статус на лекуваните кучета, но не установихме промени в клиничната, лабораторната или хистологичната дейност през този кратък период на лечение.

Предложената доза витамин Е е от 50 до 400 IU на ден. Тъй като жлъчните киселини са необходими за усвояването на мастноразтворим витамин Е и могат да бъдат намалени при холестатично чернодробно заболяване, се препоръчва водоразтворим състав. Поради потенциалните ползи от витамин Е, липсата на странични ефекти и тъй като лекарството е евтино, поставям повечето си чернодробни пациенти на Е терапия.

S-Adensosylmethionine (SAMe) [Denosyl SD4 ™. Nutramax Laboratories] е естествена молекула, която се намира във всички живи организми и участва в редица метаболитни пътища, които изглеждат полезни за черния дроб, както и за други тъкани. SAMe участва в три основни биохимични пътеки. Той участва в клетъчната репликация и синтеза на протеини, има модулиращо влияние върху възпалението и играе роля на предшественик на антиоксиданта глутатион в хепатоцитите. Изследванията показват, че екзогенното приложение на SAMe има потенциални благоприятни ефекти за редица видове увреждания на черния дроб. В едно проучване, даващо ацетаминофен на котки в смъртоносна доза, наблюдаваме защитни ефекти на SAMe при измерване на маркери за чернодробно окислително увреждане и чупливост на червените кръвни клетки.

Необходими са проучвания, изследващи естествено срещащи се чернодробни заболявания при животни, за да се определи ползата от прилагането на SAMe при чернодробни заболявания. Редовно ще предписвам SAMe (Denosyl ™) при пациенти с остра чернодробна токсичност и в много случаи с хронично чернодробно заболяване или други чернодробни нарушения. Препоръчителният обхват на дозата е 20 mg/kg/ден. Трябва да се дава на гладно и таблетките да не се чупят. Има многобройни източници на SAMe, всеки с променлива концентрация на съединението. Препоръчва се таблетки, опаковани с фолио, произведени от компания, която осигурява надеждна чистота и потентност.

Млечният трън се използва от векове като естествено лекарство за заболявания на черния дроб и жлъчните пътища. Активният екстракт от силимарин се състои от биофлавонолигани, за които се съобщава, че действат като антиоксиданти, извличат свободните радикали и инхибират липидната пероксидация. Няколко скорошни клинични проучвания при хора са оценили ефикасността на силимарин при лечение на чернодробни заболявания. Данните са малко трудни за интерпретация поради ограничен брой пациенти, лош дизайн на изследването, променлива етиология, липса на стандартизация на силимариновите препарати с различни дозови протоколи. Съществуват обаче убедителни доказателства, които предполагат, че силимаринът има терапевтичен ефект при остър вирусен хепатит, алкохолно чернодробно заболяване, пациенти с цироза и при токсин или индуциран от лекарства хепатит. За съжаление чистотата на търговските продукти и терапевтичната дозировка са неизвестни. Клиничните изпитвания са ограничени при малки животни и докладваният успех е само анекдотичен. Дозировката от бял трън варира от 50 до 250 mg два пъти дневно. Съобщава се, че магарешкият бодил има изключително ниска токсичност при хора и животни и се използва широко при клинични пациенти с малко безпокойство за странични ефекти.

Към днешна дата има само едно публикувано клинично проучване, оценяващо ефикасността на силимарин при лечението на чернодробни заболявания при кучета. В това плацебо контролирано експериментално проучване кучета са били отровени с гъбата Amanita phalloides. Изследователите показват, че силимаринът има значителен ефект върху чернодробните ензими, степента на хистологично увреждане на черния дроб и резултата от оцеляването. Въз основа на това кучешко проучване и няколко клинични доклада при хора, отровени с Amanita и лекувани със силимарин с благоприятен изход, много лекари в Европа сега приемат силимарин като част от стандартния протокол за отравяне с гъби.

Силибин изглежда е основен активен изомер на екстракта от силимарин. Въпреки че силибинът е мощно съединение, GI абсорбцията е лоша. Бионаличността се увеличава чрез комплексиране с фосфатидилхолин (siliphos ™). Ние оценихме наличен в търговската мрежа комплекс (Siliphos ™, Indea labs) в предварително фармакокинетично проучване на нормални котки и не открихме клинични външни признаци на токсичност, които дават доза до 5 mg/kg. Marin ™ (Nutramax Labs) съдържа силибин-фосфатидилхолинов комплекс и за котки съдържа витамин Е, а за кучета цинк и витамин Е. Предлага се ново съединение Denamarin ™, съдържащо SAMe и силибин.

Обща поддържаща терапия

Останалата част от терапията за хроничен хепатит включва лечение на вторични усложнения. Те се появяват с напредването на заболяването. Чернодробната енцефалопатия, стомашно-чревната язва и асцитът са често срещани клинични прояви при напреднал хепатит или цироза.

Първата стъпка в лечението на чернодробната енцефалопатия включва използването на клизми за почистване на дебелото черво както от бактерии, така и от протеинови субстрати за производството на амоняк. Леко киселинните клизми ще понижат рН на дебелото черво, като по този начин йонизират амоняка и намаляват абсорбцията му. Повидон йод (бетадин) може безопасно да се дава чрез клизма като 10% разтвор (слаб цвят на чая), който едновременно ще подкисли дебелото черво и ще има антисептично действие, намаляващо бактериалния брой.

Неабсорбиращите се чревни антибиотици се използват за промяна на чревната флора и потискане на организмите, произвеждащи уреаза, важни за формирането на фактори, причиняващи чернодробна енцефалопатия. Предложенията за антибиотици включват перорален ампицилин, аминогликозиди (неомицин, канамицин или гентамицин) или метронидазол. Метронидазол, даван при 7-10 mg/kg два пъти дневно, е полезен за контролиране на анаеробни уреазни бактерии, произвеждащи. Трябва да се внимава, тъй като метронидазолът се метаболизира частично в черния дроб и се препоръчва по-ниска доза.

Несмилаема дизахаридна лактулоза (Cephulac ™ или Chronulac ™), приложена през устата, подкислява дебелото черво, превръщайки амоняк в амоний, който е слабо абсорбиращ, като по този начин амонякът се улавя в дебелото черво. Ферментационните продукти на лактулозата също ще действат като осмотично слабително, намаляващо бактериите на дебелото черво и протеиновите субстрати. Доза от 1-10 ml перорално TID обикновено е ефективна. Лактулозата не се абсорбира системно и по този начин се счита за безопасна. Дозата трябва да се коригира, за да предизвика 3 или 4 меки изпражнения на ден. Ако се развие диария, дозата трябва да се намали. Лактулоза може да се прилага и чрез клизма при лечение на тежкия случай на чернодробна енцефалопатия.

Стомашно-чревната язва не само причинява стомашно-чревни признаци като повръщане и анорексия, но загубата на кръв в чревния тракт насърчава чернодробната енцефалопатия, тъй като кръвта е отличен източник на протеин за производството на амоняк. Стомашните язви трябва да се лекуват с Н2 блокер, като ранитидин (2-5 mg/kg два пъти дневно/дневно) и перорален сукралфат (Carafate ™ 1 mg таблетка/25 kg дневно, даден 1 час преди ранитидин). Циметидин трябва да се избягва при чернодробни заболявания, тъй като се метаболизира от черния дроб и е ензимен супресор, променящ чернодробния метаболизъм на други лекарства.

Асцитът се появява при хроничен хепатит, когато порталната хипертония, хипоалбуминемията и бъбречното задържане на натрий и вода работят съвместно, за да причинят ексудация на течности. Диуретиците са основното средство за управление на асцит при малки животни. Твърде бързото отстраняване на асцитна течност може да причини метаболитни усложнения и може да утаи чернодробната енцефалопатия. Целта на диуретичната терапия трябва да бъде нежна водна диуреза. Контурният диуретик фуроземид (Lasix) обикновено е лечението по избор. Те обаче могат да причинят изразена дехидратация и загуба на калий. В повечето случаи фуроземидът осигурява подходяща диуреза. При хипералдостеронизъм, вторичен вследствие на чернодробно заболяване, реабсорбцията на натрий в дисталните тубули може да бъде страхотна и да противодейства на ефектите на фуроземид. Ако пациентът не реагира на фуроземид, тогава в тези случаи трябва да се опита спиронолактон (Aldactone). Често диуретиците не започват да действат, докато не настъпи подобрение на чернодробната функция. Ако животното има напрегнат асцит, трябва да се направи парацентеза, за да се намали интраабдоминалното налягане, да се облекчи компресията на венозната циркулация и да се повиши комфорта на пациента.