Вълна V е последният сигнал, който изчезва при намаляване на интензивността на акустичния стимул и може да се получи праг за изчезване на вълна V.
Свързани термини:
- Диуретик
- Хипертония
- Диуретици
- Констриктивен перикардит
- Диспнея
- Аускултация
- Коронарния синус
- Белодробен оток
- Перикард
Изтеглете като PDF
За тази страница
Сърдечна недостатъчност
1 Югуларно венозно разтягане
Югуларното венозно налягане (JVP), което отразява дясно предсърдно налягане (централно венозно налягане), се оценява чрез изследване на вътрешните югуларни вени. Не препоръчваме използването на пулсациите на външната югуларна вена за оценка на централното венозно налягане, тъй като клапаните в тези вени могат да доведат до неточни показания. За да оцените JVP, завъртете леко главата на пациента от изследваната страна и повдигнете главата на леглото до поне 30 градуса, докато в долната част на шията се видят югуларните венозни пулсации. Няколко характеристики помагат да се разграничат вътрешните яремни пулсации от каротидните пулсации. Вътрешната югуларна вена не се вижда (лежи дълбоко до стерноклеидомастоидните мускули), рядко се осезава и нивото на нейните пулсации спада с вдъхновение или когато пациентът стане по-изправен.
Пулсациите на яремната вена обикновено имат две коти и две корита. Първата кота (вълна) съответства на лекото покачване на предсърдното налягане в резултат на контракцията на предсърдията. Първото спускане (х спускане) отразява спад в предсърдното налягане, който започва с предсърдно отпускане. Втората кота (v вълна) съответства на камерна систола, когато кръвта навлиза в дясното предсърдие от кухите вени, докато трикуспидалната клапа е затворена. И накрая, второто спускане (y спускане) отразява падащото дясно предсърдно налягане, когато трикуспидалната клапа се отваря и кръвта се оттича от атриума във вентрикула.
След като бъде идентифицирана най-високата точка на вътрешната югуларна пулсация, вертикалното разстояние между тази точка и стерналния ъгъл представлява JVP. Независимо от позицията на пациента, ъгълът на гръдната кост остава приблизително 5 см над дясното предсърдие. Венозното налягане, по-голямо от 3 до 4 cm над стерналния изрез, се счита за повишено, което предполага десен СН, констриктивен перикардит, трикуспидна стеноза или синдром на горната куха вена.
Белодробна хипертония при пациенти без белодробна артериална хипертония
Хронична обструктивна белодробна болест
Хроничната обструктивна белодробна болест е най-честата причина за индуцирана от хипоксемия PH и cor pulmonale, което представлява повече от 80% от случаите. 36 „Граница“ на mPAP от 20 mmHg улови 91% от 120 пациенти с тежък емфизем в един широко цитиран ретроспективен анализ. 1, 8 Необичайно е PAP да надвишава 40 mmHg при пациенти с ХОББ и ако тази стойност се използва за определяне на PH, разпространението на заболяването спада значително. 1
Диагноза
Оценката на югуларното венозно налягане или откриването на силен белодробен компонент на втория сърдечен звук може да бъде скрита при пациенти с ХОББ с PH поради хиперинфлация в гръдния кош. Ехокардиографията обикновено е достатъчна за диагностика на PH при пациенти с ХОББ, но ротационните промени в нормалната сърдечна анатомия при тежко хиперинфлирани пациенти могат да изкривят акустичните прозорци и да ограничат откриването на трикуспидалната регургитантна струйна обвивка, необходима за оценка на систолното налягане на PA. При тези пациенти е показана катетеризация на дясно сърце.
Природознание
Прогресията на PH при пациенти с ХОББ е индолентна, със средна промяна в mPAP от 0,5 mmHg/година. 37 В един случай серия от 84 пациенти, подложени на дясна сърдечна катетеризация след започване на дългосрочна кислородна терапия за тежка ХОББ, 5-годишната смъртност за пациенти с PAP над 25 mmHg е била 36%, срещу 62% за останалата част от изследваната популация. 38 Идентифицирането на пациенти с ХОББ, изложени на риск от RV дисфункция, обаче не изисква задължително ехокардиография или инвазивно хемодинамично наблюдение. Наличието на един или повече електрокардиографски признаци на cor pulmonale при пациенти с ХОББ е свързано със значително намалена продължителност на живота. 39
Основи на физическия изпит
5.2.4 Яремна вена
Когато оценявате дясното югуларно венозно налягане (JVP), вие разглеждате вътрешната югуларна вена, като помолите пациента леко да завърти главата. Трябва да забележите пулсирането на вената под корема на стерноклеидомастоидния мускул.
Ако нежният натиск върху дясната ребрена област на корема води до повишаване на JVP за повече от 5 s, пациентът може да има хипертония, деснокамерна недостатъчност, клапна стеноза или регургитация. Ако не виждате вената, трябва да направите маневра на хепатоюгуларния рефлекс. За да направите това, леко натиснете страната на главата, докато пациентът се съпротивлява. Повдигнатата вена може да е признак на дясна сърдечна недостатъчност.
Вродени сърдечни заболявания
Д-р Zahra Khajali, д-р Sedigheh Saedi, в Практическа кардиология, 2018
Разследвания
Физическо изследване
Въпреки наличието на тежка TR, яремното венозно налягане обикновено е нормално поради съответстващия и увеличен RA. Може да има централна или периферна цианоза. При аускултация се чуват силен (компонент Т2), диво разделен първи сърдечен звук (звук на платно) и холосистоличен шум на TR, който се увеличава с вдъхновение.
Електрокардиография
Виждат се високи и пикови P вълни (хималайски P вълни) и удължен PR интервал (освен ако няма PR съкращение, причинено от предварително възбуждане). ЕКГ може да бъде с ниско напрежение с RBBB модел и удължаване на QRS.
Рентгенография на гръден кош
Наблюдава се кардиомегалия с кълбовидно сърце и намален белодробен поток. Големите артерии (арката на аортата и ствола на PA) изглеждат малки.
Ехокардиография
Виждат се апикално изместване на телевизионната септална брошура (повече от 0,8 mm/m 2 разстояние между MV и TV), връзване, фенестрация и излишък на предния телевизионен лист. Трябва да се има предвид наличието на ASD или PFO, тежест на TR и RV функция. Измерването на съотношението на функционалните и анатомичните RV е важно за вземането на хирургични решения.
Сърдечна катетеризация
Катетеризацията се извършва, ако е необходимо измерване на белодробно артериално налягане или количествено определяне на шунта.
Умения за физическа оценка
Инспекция
Перикардът и неговите заболявания
Pooja Gupta MBBS, DNB,. Jagdish Butany MBBS, MS, FRCPC, в клетъчната и молекулярна патобиология на сърдечно-съдовите заболявания, 2014
Сърдечна тампонада
Наличието на системна артериална хипотония, тахикардия, повишено югуларно венозно налягане и пулс парадокс (намаляване на систолното артериално налягане с повече от 10 mmHg с вдъхновение) предполага сърдечна тампонада. Сърдечната тампонада е потенциално летално усложнение на перикардита. Често се съобщава при пациенти с туберкулозен или гноен перикардит (60%) и по-рядко (15%) при пациенти с идиопатичен перикардит. 8 Електрокардиограмата с 12 отведения (ЕКГ) при остър перикардит обикновено показва дифузно вдлъбната елевация на ST-сегмента и депресия на PR-сегмента. 12 Има четири етапа 13 на ЕКГ аномалии при перикардит:
Етап I: дифузно издигане на ST-сегмент и депресия на PR-сегмента;
Етап II: нормализиране на сегментите ST и PR;
Етап III: широко разпространени инверсии на Т-вълни;
Етап IV: нормализиране на Т вълните.
Сърдечно-съдов физикален преглед
18 Какво представлява знакът Кусмаул?
Знакът Кусмаул (фиг. 1.6) е парадоксалното нарастване на JVP, което се случва по време на вдъхновение. JVP обикновено намалява по време на вдишване, тъй като инспираторното спадане на интраторакалното налягане създава „смучещ ефект“ върху венозното връщане. По този начин знакът на Кусмаул е истински физиологичен парадокс. Това може да се обясни с неспособността на дясната страна на сърцето да се справи с повишено венозно връщане.
Болестните процеси, свързани с положителен Кусмаулов знак, са тези, които пречат на венозното връщане и пълненето на дясната камера. Оригиналното описание е при пациент с констриктивен перикардит. (Знакът Кусмаул все още се наблюдава при една трета от пациентите с тежки и напреднали случаи, при които често се свързва с положителен коремно-югуларен рефлукс.) В днешно време обаче най-честата причина е тежка сърдечна недостатъчност, независима от етиологията. Други причини включват cor pulmonale (остър или хроничен), констриктивен перикардит, рестриктивна кардиомиопатия (като саркоидоза, хемохроматоза и амилоидоза), трикуспидна стеноза и инфаркт на дясната камера.
История и физически преглед
Преглед на врата
Шията се инспектира за всякакви области на подуване или асиметрия. Ягуларното венозно налягане се оценява, за да се изследва възможността за обемно претоварено състояние или застойна сърдечна недостатъчност. Пациентите обикновено се поставят на 45 градуса и се изчислява височината на яремното венозно налягане. Ако е необходимо, ъгълът на издигане на главата трябва да се коригира, за да се види горната част на яремната венозна колона.
Сънните артерии се палпират между трахеята и стерноклеидомастоидните мускули. Особено при по-възрастните пациенти каротидното тяло може да е чувствително и каротидните импулси могат да предизвикат брадикардия и хипотония. Импулсите трябва да са симетрични с бърз ход нагоре. Асиметрията на пулса може да показва проксимална каротидна или брахиоцефална стеноза. Импулсите на парвус и тардус (намалена амплитуда и забавен бавен ход нагоре) могат да показват стеноза на аортната клапа или проксимално оклузивно заболяване. Стенозата на каротидната бифуркация или вътрешната каротидна артерия обикновено не засяга контура или амплитудата на каротидния пулс. Понякога тежката стеноза ще създаде тръпка, която може да бъде оценена чрез палпация.
Каротидните импулси се аускултират, за да се получат доказателства за поява на наранявания. Брутите се причиняват от турбуленция на кръвния поток в резултат на артериална стеноза, външна компресия, аневризмална дилатация или артериовенозна връзка. Звънецът на стетоскопа се препоръчва да оцени нискочестотните изкривявания и да елиминира всякакви случайни звуци, чути през диафрагмата. Цялата цервикална част на всяка каротидна артерия трябва да бъде аускултирана, включително сегмента близо до ъгъла на челюстта, където често се намира каротидната бифуркация (Фиг. 11-11). Аускултацията на субклавиалните артерии за подуване се извършва в надключичната ямка и между страничния аспект на ключицата и гръдния мускул. Въпреки че проксималното местоположение на коса определя зоната на турбулентен поток, козината може да бъде оценена за още няколко сантиметра. Чувствителността и специфичността на каротидния брийт за наличие на стеноза варира от 50% до 79% и 61% до 91%. 23 Височината на нараняванията се увеличава с влошаване на тежестта. Продължаването на гаймора в диастола е друг маркер на тежестта и предполага напреднала стеноза. Парадоксално е, че тежката стеноза, причиняваща субтотална артериална оклузия, може да не предизвика звук.
Камерна тахикардия в структурно нормални сърца
Физическо изследване
Физикалният преглед е фокусиран върху оценката на признаците на ХСН като повишено венозно налягане в югуларната област, белодробни хрипове и патологични шумове или галопи, предполагащи повишено налягане на пълнене или клапна болест. Полезна е оценката за други системни прояви на тиреоидни (хипертиреоидизъм), надбъбречни (феохромоцитом) или хипофизни (акромегалия) нарушения, както и заболявания със сърдечни прояви (т.е. мускулна дистрофия, хемохроматоза и др.).
Има многобройни други очевидни или фини открития, които могат да предполагат окултно сърдечно-белодробно заболяване като ксантелазма, абнормни периферни импулси или синини, клабиране, псориазис или признаци за ревматоиден артрит.
Остра бъбречна травма
Вътресъдово нарушение на обема
Претоварването с интраваскуларен обем е често срещана последица от АКИ и се проявява клинично като лека хипертония, повишено югуларно венозно налягане, бибазиларни белодробни пукнатини, плеврален излив или асцит, периферен оток, повишено телесно тегло и животозастрашаващ белодробен оток Хиперволемията може да бъде особено обезпокоителна при пациенти, получаващи множество интравенозни лекарства, натриев бикарбонат за корекция на ацидоза или ентерално или парентерално хранене. Умерената до тежка хипертония е необичайна при ATN и трябва да предполага други диагнози, като злокачествена хипертония, склеродермия, бъбречна криза или първично гломерулно заболяване. Енергичната осмотична диуреза може да усложни фазата на възстановяване на АКИ и да уталожи изчерпването на вътресъдовия обем и забавяне на възстановяването на бъбречната функция.