Стомашната язва се определя като пробив в лигавицата на лигавицата и различни фактори влияят върху стомашната бариера на лигавицата, като лекарства, включително НСПВС, тютюнопушене, солна киселина, пепсин и H. pylori, водещи до язва [91].

Свързани термини:

  • Нестероидно противовъзпалително средство
  • Язва
  • Новообразувание
  • Гастрит
  • Пептична язва
  • Язва на дванадесетопръстника

Изтеглете като PDF

За тази страница

Язва на стомаха

Арик Джосун Хуей,. Франсис Ка-леунг Чан, в Енциклопедия по гастроентерология, 2004

Диагностика на стомашни язви

Клинични характеристики

Стомашната язва се характеризира с хронична рецидивираща и ремитираща епигастрална болка, която е тъпа по своя характер. Въпреки това, поне 10% от язвите са клинично безшумни, особено при пациенти в напреднала възраст и при използване на НСПВС/аспирин. Много пациенти описват неспецифичен тип болка в горната част на корема без определена връзка с храната. Диференциалната диагноза на епигастралната болка включва гастроезофагеален рефлукс, стомашни или панкреатични новообразувания, мезентериална исхемия (коремна ангина) или панкреатично или жлъчно заболяване. Болката може да излъчва от други области (сърдечна исхемия или аортни аневризми/дисекция). Язвата на стомаха може да е вторична по отношение на други системни заболявания. Други прояви на стомашна язва са развитието на язвени усложнения, като кръвоизлив, перфорация или запушване на стомашния изход. Прегледът на пациента може да разкрие неспецифична чувствителност, но често коремът е нормален за палпация.

Диагноза

Понастоящем ендоскопията е избрано разследване за диагностика на стомашни язви. Въпреки че предишни проучвания показват, че изследванията с двоен контраст, проведени от опитни рентгенолози, имат еднаква точност при диагностицирането на стомашни язви, използването на ендоскопия позволява биопсии или цитологични изчиствания на всички открити лезии. Това е важно, тъй като язвените карциноми не могат да бъдат надеждно разграничени от доброкачествени язви рентгенографски или ендоскопски. Биопсиите не винаги изключват злокачествеността; 4% от язвите, първоначално обозначени като доброкачествени, в крайна сметка се оказват злокачествени при многократни изследвания. Следователно се препоръчва последваща ендоскопия, за да се потвърди зарастването на язва при пациенти със стомашни язви.

Усложнения на стомашни язви

Кръвоизлив

Язвеното кървене е най-честото усложнение на стомашната язва и е по-често при възрастни хора и при тези на антитромбоцитни средства или антикоагуланти. Леките случаи могат да се проявят само с дефицит на желязо или анемия, а в по-тежките случаи с повръщане на смляно кафе, мелена, хематемеза, прясно ректално кървене и хемодинамичен компромис.

Перфорация

Перфорацията на язвата се увеличава по-често при възрастното население, вероятно поради нарастването на употребата на НСПВС. Рентгенографията на гръдния кош може да покаже свободен газ под диафрагмата, но трябва да се подчертае, че липсата на свободен газ не изключва перфорация. Язвата може да проникне в съседни органи или може да бъде спонтанно запечатана, което може да не доведе до признаци на перитонеално дразнене.

Запушване на стомашния изход

Язви в близост до гастродуоденалната връзка могат да доведат до запушване на изхода на стомаха, или чрез индуциране на локално възпаление и подуване, или чрез механична обструкция от белези. Запушването на стомашния изход може да се прояви със загуба на тегло, лош апетит, коремна болка и повръщане. При тежка обструкция пациентите могат да имат повръщане от снаряд и може да не понасят прием през устата.

ХРАБОЛНОСТ И АБСОРБЦИЯ

Протонна помпа и лечение на стомашни язви

Образуването на стомашна язва може да се утаи от свръхпроизводство на стомашна киселина. В миналото беше практика да се лекуват стомашни язви чрез промяна на диетата; въпреки това, фармакологичният подход е далеч по-ефективен, т.е. използването на омепразол, циметидин и други лекарства (Garner et al., 1996). Омепразол е хетероциклично съединение, което се свързва плътно с Н, К-АТРаза, инхибирайки неговата активност и предотвратявайки секрецията на клетката от стомашната киселина. Употребата на това лекарство води до излекуване на язви и изчезване на болка при хора. Експериментът, изобразен на фигура 2.28, поставя по-рязко фокуса върху ролята на Н, К-АТФаза в секрецията на стомашна киселина.

стомаха

ФИГУРА 2.28. Производство на стомашна киселина само след инжектиране на гастрин (- ● -) и гастрин, с последващо инжектиране на омепразол (○). Gastrin се инжектира в две групи кучета по време, посочено от 0 минути; скоростта на извеждане на стомашната киселина се измерва на следващи интервали. Производството на стомашна киселина изглежда е било максимално в рамките на 1 час след инжектирането. Първата група служи като контрола и не получава омепразол. Втората група получава омепразол след 90 минути. Производството на стомашна киселина продължава на плато в контролната група, но незабавно спира при лекуваните с наркотици животни.

Всеки отчет за стомашни язви трябва да споменава факта, че колонизацията на стомаха от бактерията Helicobacter pylori е фактор, допринасящ за много язви. Този организъм живее под слоя слуз, който покрива стомашната лигавица. Следователно, стомашните язви често се лекуват и лекуват чрез едновременна терапия с омепразол и антибиотик (Harris and Misiewicz, 1996).

Хеликобактер пилори-медиирана канцерогенеза

Матю Г. Варга, Meira Epplein, в Encyclopedia of Cancer (Трето издание), 2019

Язвена болест

Язвата на стомаха и дванадесетопръстника са дефекти на лигавицата, които проникват в лигавицата на мускулатурата и обикновено се появяват в области, където възпалението на лигавицата е най-тежко. Язвената болест е хронично, рецидивиращо заболяване, което причинява значителна заболеваемост и смъртност поради болка, кървене и перфорация на стомашната лигавица. Почти 70% от всички язви на стомаха и 95% от язви на дванадесетопръстника се дължат на инфекция с H. pylori. Ерадикацията на H. pylori обаче позволява заздравяването на повечето пептични язви и предотвратява по-нататъшния рецидив.

Механично, стомашните язви произхождат от продължителен, интимен контакт между H. pylori и стомашния епител. Това взаимодействие води до непрекъснато възпаление в стомашния антрум, като по този начин продължава разграждането на лигавицата, ерозивен гастрит и в крайна сметка стомашна язва. И обратно, механизмът, чрез който H. pylori стимулира язва на дванадесетопръстника, не е напълно изяснен. Водещата хипотеза е, че индуцираните от H. pylori високи нива на секреция на стомашна киселина в антрума в крайна сметка могат да доведат до заместване на чревна тъкан от дванадесетопръстника със стомашна тъкан. Впоследствие, H. pylori след това може да колонизира зоните на стомашна метаплазия и заедно с повишени нива на киселина, в крайна сметка да насърчи улцерацията в този локал.

Флавоновият байкалейн и неговото използване при стомашно-чревни заболявания

4.2 Стомашна язва

Перфорация

Дейвид Б. Лаутц, Глен У. Барисфорд, в Енциклопедия по гастроентерология, 2004

Перфорирана стомашна язва

Стомашната язва често се проявява с епигастриална болка с остро начало, която се излъчва към гърба и се засилва от поглъщането на храна. Честите рискови фактори включват употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), пушене на цигари и химиотерапевтични средства (5-флуороурацил, цисплатин, доксорубицин или митомицин С). Стомашната язва се появява в приблизително 100 000 нови случая годишно и се наблюдава най-често при мъже и възрастни хора. Усложненията на стомашна язва водят до няколко хиляди смъртни случая и 10% честота на стомашно злокачествено заболяване годишно. Наблюдават се нормални или намалени нива на секреция на киселина с пробив в стомашната бариера на лигавицата. Язвата е най-често по-малката кривина на стомаха в кръстовището между антралната и фундалната лигавица. От язви 70% се срещат по-добре от incisura angularis, а 20% са дистални. Стомашните язви са класифицирани в пет категории, определени по местоположение и секреторен статус.

Златният стандарт за оценка на стомашната язва е ендоскопията. Възможностите за лечение включват медицинско, ендоскопско и хирургично лечение. Първоначалното медицинско управление включва антимикробни средства, насочени към Helicobacter pylori (изолирани при 85–90% от стомашните язви) и антисекреторни лекарства. Обикновено се предприема изпитание от 12 до 24 седмици. Ендоскопската диатермия или вазоконстриктивната инжекция може да лекува или темпорира активното кървене. Оперативното лечение обаче е показано в случаи, усложнени от незарастващи/рецидивиращи язви, съмнения за злокачествено заболяване, запушване, кръвоизлив (най-често) и перфорация.

Съществуват няколко възможности за хирургично лечение. Типичното лечение включва изрязване на лезията, ваготомия и дренажна процедура. Лезията трябва да бъде изрязана, ако е възможно. Извършва се трънна или проксимална стомашна (силно селективна) ваготомия, за да се ограничи секрецията на киселина. Трънковата ваготомия се извършва на нивото на диафрагмата, когато вагусните нервни влакна навлизат в корема. Свързва се с по-голямо намаляване на киселинната секреция и по-ниска честота на рецидиви в сравнение с проксималната стомашна ваготомия. Въпреки това, стомашният дренажен механизъм и вагинално снабдените вътрешности са денервирани и нарушени. По този начин, процедура за дренаж на стомаха е задължителна при ваготомия на тръбите. Въпреки това, антралните нервни влакна (и стомашният дренаж) се запазват в случаите на проксимална стомашна ваготомия. За съжаление, това става за сметка на по-висока честота на рецидиви и по-голяма секреция на киселина.

Дренажните процедури включват пилоропластика и антиректомия. За подобряване на дренажа се извършват няколко различни вида процедури за пилоропластика. Въпреки това, всеки използва надлъжен разрез на пилора, който е хоризонтално затворен. Антректомията е резекция на дисталния стомах и отстраняване на пилора. Дефектът може да бъде отстранен с гастродуоденостомия (Billroth I) или гастроеюностомия (Billroth II). Усложнената проксимална стомашна язва може да изисква субтотална гастректомия, докато широко разпространеното стомашно заболяване може да изисква почти пълна гастректомия или стомашна деваскуларизация. Последните процедури често са свързани с много висока заболеваемост и смъртност и представляват по-рядко използвани техники. След стомашни дренажни процедури или стомашна резекция могат да се появят синдроми след гастректомия. Ранният и късният дъмпинг, аферентната обструкция и обструкцията на сляпата верига, алкалния рефлукс, стомашната атония и хранителните смущения са всички добре описани усложнения на стомашната хирургия.

Съдови нарушения на стомашно-чревния тракт

ПАТОЛОГИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Стомашните язви се състоят от загуба на стомашна лигавица с пълна дебелина. Стомашните ерозии, за разлика от тях, се характеризират с частична загуба на лигавица, със запазване на muscularis mucosae. При груб преглед ерозиите изглеждат като малки, фокални, еритематозни участъци на лигавицата. Язвите на стомаха са рязко разграничени, обикновено кръгови вдлъбнатини в луминалната повърхност. Острите язви могат да имат еритематозна основа, покрита със съсирена кръв. Хроничните язви имат отличителен груб вид поради белези на подлежащата тъкан, което води до образуването на излъчващи цикатриални гънки в лигавицата около язвата. Хистологично ерозиите показват загуба на повърхностна лигавица, оскъден фибрино-гноен ексудат и реактивни промени в околния епител (загуба на муцин, ядрена хиперхромазия и повишена митотична активност). Острите язви показват некроза, гранулационна тъкан и кръвоизлив. Хроничните язви имат гранулационна тъканна основа, с подлежаща фиброза, която често нарушава мускулната влажност.

Токсикологична патология на системите

Язва и възпаление

Стомашната язва и свързаното с нея възпаление и загуба на слуз са отговори на стрес (несвързан с прилагането на съединение) и различни муколитични агенти (Фигура 56.18). Активните улцерогени включват нестероидни противовъзпалителни съединения, алкохол, таурохолат (жлъчни киселини), нитрили, тиоли и амини (Таблица 56.15). В допълнение към тези директни стомашно-чревни дразнители, които засягат стомаха, антимитотичните и антинеопластични агенти (например, колхицин и 5-флуороурацил) причиняват улцерация в различни части на стомашно-чревния тракт. Механизмите на язва са обсъдени подробно в Раздел 5 .

ФИГУРА 56.18. Ранно нараняване на фундаменталната стомашна лигавица (жлъчни соли), което нарушава лигавицата. Коагулативна некроза (стрелка) на фовеоларната област се появява преди развитието на язва. Некротичните зони могат да се простират дълбоко в фундалната лигавица. Лента = 100 μm.

Фигура възпроизведена от Наръчник по токсикологична патология, 2-ро изд. W. M. Haschek, C. G. Rousseaux и M. A. Wallig, изд. (2002) Academic Press, фиг. 16, стр. 165, с разрешение.

Киселинна пептична болест

Дефиниции

Язви на стомаха и дванадесетопръстника обикновено се появяват в областта на възпалена лигавица. Това възпаление, наречено гастрит, дуоденит или булбит, понякога може да бъде разпознато по време на ендоскопия по признаци на оток, зачервяване и подуване на лигавицата, но е необходима микроскопска оценка на ендоскопски биопсични проби за окончателна диагноза на възпаление на лигавицата.

Гастритът се категоризира по ендоскопски и хистологични критерии, като гранулоцитите преобладават при активен гастрит и мононуклеарни клетки при хроничен гастрит. Гастритът също се класифицира по сегмента на засегнатия стомах: преобладаващ антрален гастрит, преобладаващ корпус гастрит или пангастрит. И накрая, отсъствието или наличието на премалигнени стадии на увреждане на лигавицата в резултат на дългогодишно възпаление определя категориите съответно неатрофичен и атрофичен гастрит. Ендоскопските находки обикновено са неспецифични, освен ако стомашната лигавица има или типичен миниатюрен външен вид на калдъръм, наречен нодуларен гастрит (лезия, открит особено при деца, колонизирани от Helicobacter pylori), или силно увеличени гънки без данни за рак, наречен хипертрофичен гастрит.

Стомашно-чревния тракт

Язва и възпаление

Язвата на стомаха, свързано с възпаление и загуба на слуз, са отговори не само на излагане на токсични вещества, но и на стрес, както и различни муколитични агенти, които не са задължително сами по себе си токсични. Активните улцерогени включват НСПВС, етанол, таурохолат (жлъчни киселини), алифатни нитрили, някои тиоли и амини (Таблица 8.5). В допълнение към тези директно действащи съединения, антимитотичните и антинеопластични агенти (напр. Колхицин и 5′-флуороурацил), които инхибират митозата и по този начин пречат на заместването на застаряващи, зацапани повърхностни епителни клетки, причиняват улцерация не само в стомаха, но и в други части на стомашно-чревния тракт също.

Лапароскопска фундаментация на Нисен

Стивън Р.Т. Д-р Еванс, д-р Елизабет А. Дейвид, в Хирургически клопки, 2009 г.

Стомашна язва

Съобщава се за стомашна язва като причина за следоперативния кръвоизлив. Етиологията на тези улцерации е теоретично да включва травма на външната стена на стомаха и/или конци с пълна дебелина с последваща ерозия на шев и улцерация или от назогастрална или бужи травма интраоперативно. 27, 28 Pianka и колеги 27 съобщават за случай на остър кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт от язва на обвивка Nissen, който според тях може да е резултат от деваскуларизирани сегменти на очното дъно, вторично в резултат на разделяне на късите стомашни съдове, хирургична дисекция и стомашно разтягане. Cueto-Garcia и сътрудници 28 също съобщават за случай на следоперативна язва на стомашната обвивка Nissen, при която са намерени две хирургични скоби в долния аспект на язвата. Те стигнаха до заключението, че деваскуларизацията от разделянето на късите стомашни съдове и техниката на дисекция в ретроезофагеалното пространство може да допринесе за следоперативна язва. Едновременната язвена болест, дори когато е извършена адекватна ваготомия, трябва да се лекува постоперативно с инхибитори на протонната помпа, за да се предотврати хиперацидност и хиперсекреция, което може също да допринесе за следоперативна улцерация на обвивката на Nissen. 28

Най-малко 15 случая са съобщени в отворената литература по Nissen на аортоентериални фистули, възникнали в точката на обвивката на Nissen, ерозираща в аортата. Съобщените случаи предполагат първична ерозия от стомашна язва, но трябва да се повдигне въпросът дали някаква степен на аортна травма или частично разкъсване на аортната стена по време на първоначалната операция, предразположена към това катастрофално усложнение. Увреждането на стомашното кръвоснабдяване и лигавичната бариера, което възниква в резултат на травмата на операцията, както и новата анатомична близост, създадена между стомашната стена и аортата след LNF, може да допринесе за образуването на фистула. 29 Стомашните язви не са единственото съобщение, което ерозира в аортата и води до животозастрашаващ кръвоизлив. McKenzie и колеги 30 съобщават за единичен случай на адвентициален аортен гранулом, тясно свързан с полипропиленов шев, поставен при фундопликацията. Авторите предлагат използването на плетен шев както за фундопликация, така и за кръвни конци, за да се предотврати образуването на грануломи и ерозия в аортата. 30