Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.
StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.
StatPearls [Интернет].
Тайлър Mummert; Дейвид М. Гнуньоли .
Автори
Принадлежности
Последна актуализация: 20 ноември 2020 г. .
Въведение
Етиология
Ектопичната бременност по същество е имплантиране на ембрион извън маточната кухина, най-често във фалопиевата тръба. Контракция на гладката мускулатура и цилиарния ритъм в маточните тръби, за да подпомогнат транспортирането на яйцеклетка и ембрион. Увреждането на фалопиевите тръби, обикновено вторично за възпалението, предизвиква дисфункция на тръбите, което може да доведе до задържане на ооцит или ембрион. Има няколко местни фактора, като токсични, инфекциозни, имунологични и хормонални, които могат да предизвикат възпаление. [1] Наблюдава се регулиране на провъзпалителните цитокини след увреждане на тръбите; това впоследствие насърчава имплантирането на ембриони, инвазията и ангиогенезата в маточната тръба. [1] Инфекцията с Chlamydia trachomatis води до производството на интерлевкин 1 от тубални епителни клетки; това се оказва жизненоважен индикатор за имплантиране на ембриони в ендометриума [1] Интерлевкин 1 също има роля при набирането на неутрофили надолу по веригата, което допълнително ще допринесе за увреждане на фалопиевите тръби. [1] Честотата на ударите на Cilia се влияе отрицателно от тютюнопушенето и инфекцията. Хормоналните вариации през менструалния цикъл допълнително демонстрират ефекти върху честотата на биене на ресничките. [1].
Ектопична имплантация може да възникне в шийката на матката, маточната роговица, миометриума, яйчниците, коремната кухина и др. [2] Жените с тръбна лигация или други постхирургични промени на фалопиевите си тръби са изложени на риск от извънматочна бременност, тъй като естествената функция на фалопиевата тръба ще бъде променена. Освен това пациентът може да има извънматочна бременност с едновременна вътрематочна бременност, известна като хетеротопна бременност. [1]
Епидемиология
Очакваният процент на извънматочна бременност сред общата популация е 1 до 2% и 2 до 5% сред пациентите, които са използвали асистирана репродуктивна технология [1]. Ектопичната бременност с имплантация, настъпила извън фалопиевата тръба, представлява по-малко от 10% от всички извънматочни бременности. [1] Ектопична бременност с цезарово сечение се наблюдава при 4% от всички извънматочни бременности, както и при 1 на 500 бременности при жени, претърпели поне едно предварително секцио. [3] Интерстициалната извънматочна бременност се отчита в до 4% от всички места за извънматочна имплантация и има заболеваемост със смъртност до 7 пъти по-висока от другите места за извънматочна имплантация. Тази повишена заболеваемост и смъртност се дължи на висок процент на кръвоизлив при интерстициална извънматочна бременност. [1] Интрамурална извънматочна бременност, имплантирана в миометриума, се съобщава при 1% от извънматочната бременност. [1] Имплантирането на извънматочна бременност в коремната кухина представлява 1,3% от местата за извънматочна имплантация, от които се придържат най-често в торбичките отпред и отзад на матката, както и върху серозите на придатъците и матката. [1] Съществуват доклади и за местата за имплантиране в оментални, ретроперитонеални, далачни и чернодробни места. [1]
Рисковите фактори, свързани с извънматочната бременност, включват напреднала възраст на майката, тютюнопушене, анамнеза за извънматочна бременност, увреждане на маточните тръби или хирургия на маточните тръби, предшестващи инфекции на таза, излагане на DES, използване на спирала и асистирани репродуктивни технологии. По-възрастната възраст носи риск от извънматочна бременност; остарелите фалопиеви тръби вероятно имат относително намалена функция, предразполагаща към забавяне на транспорта на яйцеклетките. Жените с предшестваща извънматочна бременност имат до десет пъти по-голям риск в сравнение с общата популация. Жените, преследващи ин витро оплождане, имат повишен риск от развитие на извънматочна бременност с едновременна вътрематочна бременност, известна като хетеротипична бременност. Рискът се оценява на 1: 100 жени, преследващи ин витро оплождане. Рискът от развитие на хетеротопична бременност се оценява на 1: 100 при жени, търсещи ин витро оплождане. [1]
Хистопатология
Най-често срещаното място за придържане към извънматочна бременност е в ампуларната област на фалопиевата тръба. [1] Съобщава се, че 95% от извънматочната бременност се развива в ампулата, инфундибуларната и истмичната част на фалопиевите тръби. [4] При бременност с цезарово сечение има миграция на бластоциста в миометриума поради остатъчен дефект на белези от предишно сечение. [3] Дълбочината на имплантиране определя вида на бременността с цезарово сечение с тип 1 с близост до стената на матката и имплантиране тип 2 по-близо до пикочния мехур. [3]
История и физика
Жените с извънматочна бременност често се оплакват от болки в таза; обаче не всички извънматочни бременности се проявяват с болка. Жените в детеродна възраст, които се оплакват от тазова болка/дискомфорт, коремна болка/дискомфорт, гадене/повръщане, синкоп, замаяност, вагинално кървене и др., Трябва да заслужават внимание за възможността за бременност. Доставчиците трябва да идентифицират кога е настъпила последната менструация на пациента и дали те имат месечни рутинни менструални периоди. Ако пациентите са пропуснали последния си цикъл или имат необичайно маточно кървене и са сексуално активни, тогава те може да са бременни и по този начин да се нуждаят от допълнителни тестове с тест за бременност. Доставчиците трябва да идентифицират всички известни рискови фактори за извънматочна бременност в историята на пациента си, като например ако пациентът е имал предварително потвърдена извънматочна бременност, известно увреждане на фалопиевата тръба (анамнеза за възпалително заболяване на таза, тръбна операция, известна обструкция) или постигната бременност чрез лечение на безплодие. [2]
След получаване на задълбочена история, внимателният физически преглед е следващата стъпка. Оценката на жизнените показатели за оценка на тахикардия и хипотония е ключова при определянето на хемодинамичната стабилност на пациента. Когато изследвате корема и надпубисните области, вниманието трябва да се съсредоточи върху местоположението на болезнеността, както и върху всички обострящи фактори. Ако при палпация се предизвика доброволно/неволно пазене на коремната мускулатура, това би трябвало да предизвика безпокойство за възможна свободна течност или друга причина за перитонеални признаци. Палпирането на гравирана матка може да предполага бременност, но не изключва други патологии като прогресираща извънматочна бременност или хетеротопична бременност. Представянето на пациента с вагинално кървене вероятно ще се възползва от тазов преглед за оценка на инфекции, както и оценка на цервикалната ос. Бимануалните тазови прегледи допълнително позволяват палпация на двустранни придатъци, за да се прецени за някакви анормални маси/структури или да се получи нежна чувствителност. Изчерпателната история и физическият преглед ще дадат по-голяма сигурност с тестовете, получени при оценка на възможна извънматочна бременност.
Оценка
Трансвагиналното ултразвуково изобразяване е ключово при диагностицирането на съмнения за извънматочна бременност. За потвърждаване на диагнозата са необходими серийни изследвания с трансвагинално изобразяване, измерване на нивото на hCG в серума или и двете. Първият маркер за вътрематочна бременност при ултразвук е малка торбичка, ексцентрично разположена в децидуята. [2] Около торбичката ще се образуват два пръстена тъкан, като по този начин я наричат „двоен децидуален“ знак. [2] Двойният децидуален знак обикновено става видим по време на 5-та седмица от бременността, наблюдаван при абдоминална ехография. Към този момент жълтъчната торбичка ще стане очевидна, но ще изисква трансвагинално ултразвуково изобразяване за идентификация. Ембрионален полюс ще стане видим при трансвагинално изображение около шест седмици от бременността. [2] Миома на матката или силно повишен индекс на телесна маса могат да ограничат точността на ултразвуковото изобразяване за идентифициране на ранна вътрематочна бременност. Ядрено-магнитен резонанс може да бъде полезен при екстремни обстоятелства, като тези с големи запушващи миоми на матката; неговата чувствителност и специфичност обаче изискват допълнителни изследвания и потенциалните рискове при експозицията на гадолиниев контраст заслужават внимание. [2]
Най-доброто диагностично потвърждение за извънматочна бременност идва чрез идентифициране на сърдечен ритъм на плода извън маточната кухина при ултразвуково изобразяване. Липсата на забележим сърдечен ритъм на плода може да бъде подвеждаща; тъй като пулсът на плода не се развива през всички извънматочни бременности. [2] Допълнителните признаци на извънматочна бременност включват идентифициране на гестационна торбичка със или без жълтъчна торбичка в рамките на извънматочна локализация или идентифициране на сложна придатъчна маса, която се отклонява от типичните прояви на хеморагично жълто тяло. [2] Когато радиологичното изобразяване не успее да потвърди адекватно наличието на извънматочна бременност, директна визуализация на подозрителната маса може да се осъществи чрез диагностична лапароскопия. [2] Директната лапароскопия може да не идентифицира много малки извънматочни бременности, цервикална бременност или такива, намиращи се в цезарови белези. [2]
Лечение/управление
Прилагането на интрамускулен метотрексат или извършването на лапароскопска хирургия е безопасен и ефективен начин на лечение при хемодинамично стабилни жени с неразкъсана извънматочна бременност. Решението за това кой метод да се използва се ръководи от клиничната картина на пациента, лабораторните му находки и радиологичните образи, както и добре информирания избор на пациента след преглед на рисковете и ползите при всяка процедура. Пациенти с относително ниски нива на hCG биха се възползвали от еднодозовия протокол за метотрексат. Пациентите с по-високи нива на hCG може да изискват схеми от две дози. Има литература, предполагаща, че лечението с метотрексат няма неблагоприятни ефекти върху яйчниковия резерв или плодовитостта. [5] Нивата на hCG трябва да се променят, докато не се установи ниво без бременност след прилагането на метотрексат. [6] Хирургично лечение е необходимо, когато пациентите демонстрират някое от следните: индикация за интраперитонеално кървене, симптоми, предполагащи продължаващо разкъсване на ектопична маса или хемодинамична нестабилност. [6]
Хирургичното лечение, включително салпингостомия или салпингектомия, трябва да се ръководи от клиничния статус, степента на компрометиране на фалопиевите тръби и желанието за бъдеща плодовитост. В най-проста форма салпингектомията включва частично или пълно отстраняване на фалопиевата тръба. [1] Салпингостомия или салпинготомия включва премахване на извънматочната бременност чрез тръбен разрез, докато напускане на маточната тръба in situ. [1]
Диференциална диагноза
Човек трябва да започне да формулира диференциална диагноза, когато взема предвид историята на пациента и резултатите от физическия преглед. Важни диференциални диагнози, които да се вземат предвид при извънматочна бременност, са торзия на яйчниците, туба-яйчников абсцес, апендицит, хеморагично жълто тяло, разкъсване на киста на яйчника, заплашен спонтанен аборт, непълен спонтанен аборт, възпалително заболяване на таза и уретерални калкули. Историята на пациента и хемодинамичният статус при клинично представяне ще повлияят на реда на тези диференциали, както и тестовете, необходими за изключване на споменатите диференциали.
Прогноза
Пациентите с относително ниско ниво на бета hCG вероятно ще имат по-добра прогноза по отношение на успеха на лечението с еднодозов метотрексат. [6] Колкото по-напред е извънматочната бременност, толкова по-малко вероятно е еднократна терапия с метотрексат да бъде достатъчна. Пациентите, които се намират в крайници или с хемодинамична нестабилност, имат по-голям риск от влошаване, например от хеморагичен шок или други периоперативни усложнения. По този начин прогнозата ще зависи от ранното разпознаване и навременната намеса. Резултатите за плодовитост при операции за съхранение на тръби остават дискусионни, тъй като някои данни сочат, че няма значителна разлика в процентите на вътрематочна бременност при сравняване на салпингектомия спрямо консервативно лечение на тръби. [7]
Усложнения
Жените, които се появяват в началото на бременността и имат тестове, предполагащи извънматочна бременност, биха застрашили жизнеспособността на вътрематочна бременност, ако им се приложи метотрексат. [4] Жените, които получават еднодозовата схема на метотрексат, са изложени на висок риск от неуспех на лечението, ако нивото на hCG не намалее с 15% от ден 4 до ден 7, като по този начин се налага режим на втора доза. [6] Жените, които се представят с вагинално кървене и болки в таза, могат да бъдат неправилно диагностицирани като аборт в ход, ако извънматочната бременност е в цервикалната ос. Пациентът може да има цервикална извънматочна бременност и по този начин би рискувал кръвоизлив и потенциална хемодинамична нестабилност, ако се извърши дилатация и кюретаж. [4] Усложненията от управлението се разпростират до неуспех на лечението, тъй като жените могат да проявят/или да развият хемодинамична нестабилност, която може да доведе до смърт въпреки ранните оперативни интервенции.
Възпиране и обучение на пациентите
Пациентите, които търсят медицинско лечение за извънматочна бременност, може да се наложи да обсъдят със своя акушер кои храни, добавки и лекарства да избягват, когато приемат метотрексат, тъй като може да има намалена ефикасност поради неблагоприятни взаимодействия с лекарството. Метотрексат може да увеличи имуносупресията, когато се сдвоява с други лекарства, наред с други потенциални нежелани странични ефекти. Пациентите, които се подлагат на хирургични интервенции, ще трябва да се придържат към препоръките на своя хирург, за да ограничат риска от инфекция, както и други следоперативни усложнения.