Резюме

НАКРАТКО Диетичните насоки за пациенти с диабет се простират отвъд гликемичното управление, като включват препоръки за смекчаване на риска от хронични заболявания. Този преглед обобщава литературата, която предполага, че излишният прием на фосфор в храната може да увеличи риска от скелетни и сърдечно-съдови заболявания при пациенти, които са в ранните стадии на хронично бъбречно заболяване (ХБН), въпреки че имат нормални серумни концентрации на фосфор. Той изследва стратегии за ограничаване на диетичния фосфор, като подчертава, че хранителните добавки, като основен източник на високо бионаличен диетичен фосфор, могат да бъдат подходяща цел. Въпреки че доказателствата за ограничаване на хранителни добавки на фосфор при ранна ХБН са ограничени, лекарите по диабет трябва да наблюдават текущите изследвания, насочени към оценка на ефикасността му.

бъбречен

Моделите на хранене са важно модифициращо се поведение при управлението на пациенти с диабет. Всъщност диетичната модификация се препоръчва като първа линия за лечение на преддиабет (1) и е неразделна част от продължаващите грижи за диабета (2). Тъй като пациентите с диабет са изложени на повишен риск от хронични заболявания като хронично бъбречно заболяване (ХБН) и сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), терапията с медицинско хранене за диабет се простира отвъд гликемичния контрол и включва други кардиометаболитни рискови фактори (напр. Тегло, хипертония и липиди ) (2). Тези асоциации са важни, тъй като диетичното консултиране с регистриран диетолог за тези състояния може да е недостъпно за пациентите, докато състоянието им не бъде компрометирано. В действителност, според Доклада за медицински доказателства на американските центрове за Medicare & Medicaid Services (юни 2005 г. до май 2007 г., n = 156 400), 97% от пациентите с ХБН, започващи хемодиализа, или не са били под грижите на бъбречен диетолог (88%) или са имали по-малко от 12 месеца бъбречна диетология (9%) (3).

Ограничаването на диетата с фосфор се препоръчва за пациенти с ХБН, но не е включено в диетичните насоки за диабет, тъй като хиперфосфатемията обикновено се проявява в по-късните стадии на ХБН (4,5). Все повече са доказателствата, че дори в по-ранните стадии на ХБН и при липса на хиперфосфатемия, излишният прием на фосфор в храната допринася за остеодистрофия и ССЗ. Въпреки че по-голямата част от диетичния фосфор се среща естествено в храните и някои могат да бъдат извлечени чрез мокри методи за готвене, като варене, хранителните добавки в преработените храни са основен източник на диетичен фосфор; ограничаването на приема им може да бъде подходящ подход за ограничаване на експозицията на фосфор в по-ранните етапи на ХБН.

В този преглед ние обсъждаме доказателствата в полза на диетичното ограничаване на фосфора в по-ранните етапи на ХБН, като се набляга конкретно на хранителните добавки на фосфорна основа. Целта е да се предостави справочна информация за важна и нарастваща област на изследване в областта на бъбречното хранене, която в близко бъдеще може да стане подходяща за грижата за диабета.

Бъбречно боравене с фосфор в здравеопазването и ХБН

При нормални условия диетичният прием на фосфор надвишава физиологичните изисквания и бъбреците помагат за поддържане на фосфорния баланс, като елиминират излишния фосфор в урината. Плазменият фосфор лесно се филтрира от гломерулите в лумена на бъбречните каналчета, така че концентрацията на фосфор в тубуларния филтрат е ∼90% от тази в плазмата (6). По-голямата част от филтрирания фосфор се реабсорбира в проксималния канал под регулацията на няколко взаимосвързани регулаторни молекули (7), които контролират дела на филтрирания фосфор, който се екскретира в урината (известен също като фракционната екскреция на фосфор).

Четири ключови регулаторни фактора, които генерират увеличаване на фракционната екскреция на фосфор при ХБН, са 1,25 (OH) 2-витамин D (калцитриол), паратиреоиден хормон (PTH), фибробластен растежен фактор-23 (FGF-23) и неговият кофактор, klotho. Процесите, чрез които тези регулаторни фактори работят заедно, за да поддържат хомеостазата и баланса на фосфора и калция с напредването на ХБН, са сложни и не напълно разбрани. Въпреки това, скорошните данни от наблюдения, съчетани с механистични данни, дават нови прозрения за включените пътища.

Потенциални последици от излишния хранителен фосфор

Наблюдаваните промени в калцитриол, PTH, FGF-23 и klotho са всички характеристики на променено метаболитно състояние при ХБН, което води до остеодистрофия, съдова калцификация и сърдечни аномалии, наричани CKD-минерални и костни нарушения (CKD-MBD ) (14). В проспективни проучвания на пациенти с ХБН, необичайни концентрации на тези регулаторни фактори, по-специално FGF-23, са свързани с прогресия на ХБН и ССЗ и риск от фрактури (4,15–20). Освен това е доказано, че калцитриолът, PTH и FGF-23 влияят пряко върху костния обмен (21,22), съдовата калцификация (23,24) и хипертрофията на лявата камера (25), което предполага, че те могат да имат посредническа роля в патогенеза на ХБН-MBD и че този процес може да започне в началото на ХБН с наблюдаваните промени в тези регулаторни фактори (26).

Ограничаване на диетичния прием на фосфор

Както бе споменато по-горе, диетичното ограничаване на фосфора е неразделна част от лечението на хиперфосфатемия при пациенти с умерено до силно намалена бъбречна функция (14) и следователно е широко проучено и тествано на практика. По-специално бъбречните диетолози отделят значително време и усилия за определяне на съдържанието на фосфор в храни и напитки (особено търговски продукти) и консултиране на пациенти с ХБН за това как те могат най-добре да ограничат фосфора в диетата си. Диета с ниско съдържание на фосфор (Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Съдържание на фосфор в храните според Food Group

Друг важен въпрос с ограничаването на високо фосфорните храни е, че съдържанието на суров фосфор в храните може да не отразява бионаличната (и следователно биоактивна) фракция на диетичния фосфор. По-специално, по-голямата част от фосфорните съединения в растителните храни са несмилаеми фитати, допринасящи за по-ниска обща бионаличност на фосфора в сравнение с фосфора от животински произход (32,45,46). Въпросът за бионаличността на фосфора все още се проучва, но е вероятно препоръките за хранене за диета с ниско съдържание на фосфор да се променят в бъдеще, за да отразят бионаличността, както вече се предлага за пълнозърнести храни (47). Може да е възможно хората с диабет да намалят приема на диетата си с фосфор, като избягват някои храни с високо съдържание на фосфор, които вече са ограничени при диабетна диета, като млечни продукти с високо съдържание на мазнини (например сладолед и сирене). Въпреки това, дори ако е доказано, че диетичният фосфор насърчава CKD-MBD в ранна ХБН без хиперфосфатемия, съмнително е, че ограничаването на приема на здравословни храни с високо съдържание на фосфор би имало нетен благоприятен ефект при пациенти с диабет и леко намалена бъбречна функция.

Излугването е друг подход, който е изследван за управление на хиперфосфатемия при пациенти с ХБН (48,49). По време на излужването храните се подлагат на продължително готвене с вода (т.е. кипене в продължение на 30 минути), което води до дифузия на минерали от храните и разтваряне във водата, която след това се изхвърля. В допълнение към намаляването на съдържанието на фосфор в храните с до половината или повече (48-50), готвенето на храни с вода вместо мазнини избягва добавените калории от мазнините и помага за предотвратяване на високотемпературни реакции, които създават потенциално вредни съединения (напр. Хетероциклични амини), усъвършенствани крайни продукти за гликиране и транс-мастни киселини). Излугването обаче отнема много време и може да бъде непрактично за много храни с високо съдържание на фосфор (напр. Млечни храни и фъстъчено масло) или да ги направи по-малко вкусни. Освен това, други водоразтворими хранителни вещества, които могат да бъдат полезни за пациентите (напр. Калий), също се отстраняват чрез излугване (48).

Повечето фосфорни добавки лесно се идентифицират в списъците на съставките чрез корен „фос“ (напр. Фосфорна киселина, фосфати, дифосфати и полифосфати), въпреки че някои са или неразличими (например модифицирано хранително нишесте) (54), или не са включени в списъка, както в случай на някои подобрени меса (55,56). Следователно, ако пациентите желаят и могат да прочетат списъците на съставките на хранителните продукти, те често могат да елиминират по-голямата част от фосфорните добавки от диетата си. Избягването на преработени храни може да е трудно за повечето пациенти, но има допълнителната полза, като помага да се ограничат други потенциално вредни съединения, често срещани в тези продукти (напр. Добавени захари и натрий).

Засега въздействието на фосфорните добавки върху общественото здраве е до голяма степен неизвестно, отчасти защото производителите на храни не са длъжни да докладват количеството на използваните фосфорни добавки или общото съдържание на фосфор в техните продукти (тъй като доказателствата, свързващи излишния фосфор с резултатите за здравето, са били счетени за неадекватни). Без тази информация конвенционалните методи за оценка на храненето не могат да оценят приема на фосфорна добавка, предотвратявайки епидемиологични проучвания, които биха били необходими за оценка на въздействието на тези добавки върху общественото здраве. Има обаче доказателства, че клинично значимо намаляване на приема на фосфор може да бъде постигнато чрез елиминиране на фосфорните добавки. В едно забележително проучване (57), Sullivan et al. установи, че обучението на пациенти на хемодиализа с хиперфосфатемия за избягване на фосфорни добавки намалява серумните концентрации на фосфор в сравнение с обичайните грижи. Подобни проучвания са в ход, включително 6-месечна, технологично подкрепена, поведенческа интервенция, насочена към загуба на тегло, физическа активност, ограничаване на натрия и избягване на фосфорни добавки при пациенти с наднормено тегло с диабет тип 2 и стадии 1–4 ХБН от членове на нашата група (идентификатор за Clinicaltrials.gov NCT02276742).

Заключение

В този преглед обсъдихме потенциалните последици за здравето от излишния прием на фосфор в храната при пациенти с ранна ХБН, нововъзникваща област от научен интерес. По-специално, нараства опасението, че компенсаторните промени в регулаторните фактори, които поддържат фосфорния баланс при пациенти с висок прием на фосфор в храната и намалена гломерулна филтрация чрез увеличаване на фракционната екскреция на фосфор в бъбреците, могат да допринесат за прогресията на ХБН, както и до скелетни и съдови нарушения (т.е. CKD-MBD). Необходими са повече изследвания, за да се определи дали намаляването на приема на фосфор в храната е полезно при пациенти с ХБН без хиперфосфатемия. Въпреки това, дори ако е доказано, че излишъкът от фосфор е вреден при тази популация, конвенционалната диета с ниско съдържание на фосфор може да е неподходяща за пациенти с диабет с ранна ХБН, тъй като ограничава приема на много храни, препоръчани за тези пациенти.

Фосфорните добавки в преработените храни са основни източници на силно бионаличен диетичен фосфор, който може да се превърне в нова цел за пациентите с диабет в бъдеще, особено тези с намалена бъбречна функция. Настоящите разпоредби изискват присъствието на хранителни добавки да бъде посочено в списъка на съставките на хранителните продукти, но не е необходимо количеството фосфор да бъде включено в панела с хранителни факти. Като се има предвид, че фосфорните добавки се използват широко в преработените храни и излишният прием на фосфор може да причини вреда на лица с бъбречно заболяване, задължителното етикетиране на фосфора върху хранителните продукти може да бъде важна намеса за общественото здраве.

Благодарности

Работата, свързана с подготовката на тази статия, беше подкрепена от безвъзмездни средства от Националните здравни институти (NIH) K24-NR012226 и R01-DK100492. NIH не играе никаква роля в дизайна на проучването; събиране, анализ и интерпретация на данни; писане на доклада; или решението за представяне на доклада за публикуване.

Двойственост на интересите

Не са докладвани потенциални конфликти на интереси, свързани с тази статия.