Д-р Хейли Уиласи, Прегледано от д-р Колин Тиди | Последна редакция на 10 май 2019 г. | Отговаря на редакционните насоки на пациента

исхемична

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британски лекари и се основават на доказателства от изследвания, британски и европейски насоки. Може да намерите някой от нашите здравни статии по-полезен.


Лечението на почти всички медицински състояния е повлияно от пандемията на COVID-19. NICE издаде насоки за бързо актуализиране във връзка с много от тях. Това ръководство се променя често. Моля посети https://www.nice.org.uk/covid-19 за да видите дали има временни насоки, издадени от NICE във връзка с управлението на това състояние, които могат да се различават от информацията, дадена по-долу.

Исхемия на червата

В тази статия

Исхемията на червата е класифицирана в три основни типа:

Набиращи популярност статии

  • Остра мезентериална исхемия.
  • Хронична мезентериална исхемия.
  • Исхемичен колит (исхемия на дебелото черво).

Остра мезентериална исхемия

Това е общ термин, който обхваща редица състояния, включително остър мезентериален артериален ембол и тромб, мезентериален венозен тромб и неоклузивна мезентериална исхемия (NOMI). Всички те имат характеристиките на нарушено кръвопреливане в червата, бактериална транслокация (преминаване на чревни бактерии в нормално стерилна тъкан) и системен възпалителен отговор.

Епидемиология

Това е главно заболяване на хора на възраст над 50 години, въпреки че по-младите хора с рискови фактори за мезентериална венозна тромбоза (MVT) - например предсърдно мъждене (AF) - могат да бъдат засегнати. Общата честота е 0,09-0,2% от всички приети в болница [1] .

Предразполагащи фактори

  • Състояния, причиняващи артериални емболи - напр. Стенови тромби след миокарден инфаркт, аурикуларни тромби, свързани с митрална стеноза и AF, септични емболи от клапна ендокардит, фрагменти от проксимален аортен тромб, артериална катетеризация, изместващи парченца плака.
  • Състояния, причиняващи артериална тромбоза - атеросклероза (най-често), аортна аневризма или дисекция, артериит, намален сърдечен дебит (напр. От миокарден инфаркт или хронична сърдечна недостатъчност), дехидратация.
  • NOMI - хипотония, вазопресивни лекарства, ерготамини, кокаин, дигиталис.
  • MVT може да бъде причинено от:
    • Нарушения на хиперкоагулацията (напр. Дефицит на протеин С и S).
    • Тумор, причиняващ венозна компресия или хиперкоагулация.
    • Инфекция - обикновено интраабдоминално като апендицит, дивертикулит или абсцес, венозна конгестия от цироза (портална хипертония).
    • Венозна травма от злополука или операция, особено портокавална хирургия, панкреатит, декомпресивна болест.

Презентация

Представянето на различните видове е подобно, с умерена до тежка колика или постоянна и слабо локализирана болка. Поразителна черта е, че физическите находки са непропорционални на степента на болка и в ранните етапи може да има минимална или никаква болезненост и признаци на перитонит. В по-късните етапи се развиват типични симптоми на перитонизъм, с предпазване от отскок и нежност. Маса понякога е осезаема. Изследването може да разкрие свързани причини (напр. AF).

Разследвания

Високото ниво на подозрение и ранна диагностика с КТ ангиография са ключът към по-ниските нива на смъртност.

  • Няма конкретни лабораторни изследвания. Повишеният брой на белите кръвни клетки и наличието на метаболитна ацидоза може да са полезни.
  • Може да се наложи обикновена коремна рентгенова снимка, за да се изключат други причини и може да покаже обструкция на тънките черва, илеус и удебелена стена на червата в по-късните етапи. CT сканирането може да покаже газове в различни извънматочни места като чревна стена (пневматоза чревна) или портална вена, стена на червата и/или мезентериален оток, отпечатък на палеца, ивици на мезентерията и инфаркт на солиден орган.
  • КТ ангиографията е златният стандарт и показва артериално запушване поради емболи или тромби [1]. Мултидетекторната компютърна томография (MDCT) с интравенозно усилване на контраста е специфичното изследване на избора.
  • Ултразвуковото или ЯМР сканиране също може да допринесе.
  • Електрокардиограмата може да покаже предсърдно мъждене или инфаркт.
  • Може да е необходима ехокардиограма, за да се покаже причината за емболия или клапна патология.
  • Може да се наложи интраоперативно приложение на флуоресцеин, за да се подчертаят онези области на червата, които се нуждаят от резекция.

Диференциална диагноза

  • Други причини за остър корем.
  • Коремен аортен аневризъм.
  • Жлъчна болест.
  • Хронична мезентериална исхемия.
  • Дивертикулит.
  • Извънматочна бременност.
  • Helicobacter pyloriinfection.
  • Мултисистемна органна недостатъчност при сепсис.
  • Инфаркт на миокарда.
  • Пневмония.
  • Пневмоторакс.
  • Остра интермитентна порфирия.
  • Торзия на тестисите.

Управление [1]

Медицински грижи

  • Трябва да се извърши първоначална реанимация с интравенозни течности и кислород.
  • Трябва да се постави назогастрална сонда.
  • Препоръчват се интравенозни широкоспектърни антибиотици.
  • Освен ако не е противопоказано, се препоръчва и интравенозен нефракциониран хепарин.

Хирургични грижи

  • Трябва да се направи бърза лапаротомия при пациенти с явен перитонит.
  • Целите на операцията включват възстановяване на кръвоснабдяването на исхемичното черво; резекция на всички нежизнеспособни региони и запазване на всички жизнеспособни черва.

Процедурите за ендоваскуларна реваскуларизация могат да имат роля при частична артериална оклузия.

Прогноза

Дори в най-добрите ръце резултатът е лош. Ако диагнозата бъде пропусната, смъртността е 90%. При лечение смъртността все още е 50-90% [2]. Оцелелите от екстензивна хирургия на червата са изправени пред значителни увреждания.

Хронична мезентериална исхемия

Това е хронично атеросклеротично заболяване на съдовете, снабдяващи червата. Известна е още като чревна ангина. Обикновено са засегнати и трите основни мезентериални артерии.

Епидемиология

Хроничната мезентериална исхемия има много ниска честота, което представлява по-малко от 1 на 1000 болнични за болки в корема [3]. Пациентите обикновено са жени и са на възраст между 50 и 70 години. Те обикновено имат други съпътстващи прояви на атеросклеротична болест.

Предразполагащи фактори

Това обикновено се причинява от фактори, предразполагащи към атеросклероза - напр. Тютюнопушене, хипертония, захарен диабет и хиперлипидемия [4] .

Презентация

Представянето на различните видове е подобно, с умерена до тежка колика или постоянна и слабо локализирана болка.

Историята обикновено е свързана със загуба на тегло, болка след хранене („чревна ангина“) и страх от ядене [4]. Обикновено има анамнеза за сърдечно-съдови заболявания като миокарден инфаркт или мозъчно-съдови заболявания. Други неспецифични симптоми могат да включват гадене, повръщане или нередности на червата.

Изследването може да покаже неясна коремна нежност, непропорционална на тежестта на болката, коремен корем и признаци на генерализирано сърдечно-съдово заболяване.

Диференциална диагноза

  • Остра мезентериална исхемия.
  • Други причини за остър корем.
  • Причини за диспепсия.
  • Дивертикулит.
  • Рак на стомаха.
  • Хроничен панкреатит.
  • Хроничен пиелонефрит.

Разследвания

  • Лабораторните тестове като FBC, LFT и U&E могат да отразяват недохранване или дехидратация.
  • CXR трябва да се извърши, за да се изключи пневмония, и сърдечно сканиране, за да се изключи коморбидността.
  • Артериографията е разследването на златния стандарт, което показва мястото на артериално запушване или стеноза.
  • Мезентериалната дуплексна ехография е неинвазивен метод за демонстриране на артериален кръвен поток, но е по-засегнат от външни фактори като затлъстяване или дихателни движения.

Управление [3]

Асимптоматичните пациенти се лекуват консервативно, с отказ от тютюнопушене и антитромбоцитна терапия. Тези пациенти имат петгодишна смъртност от 40%, като по-голямата част от смъртните случаи се дължат на миокарден инфаркт или сърдечно-съдова смърт.

Симптоматичната хронична мезентериална исхемия (CMI) е индикация за отворена или ендоваскуларна реваскуларизация, тъй като пациентите с нелекувана симптоматична CMI имат петгодишна смъртност, която се доближава до 100%.

Храненето е важно при предоперативната оценка, тъй като пациентите често са недохранени по време на диагнозата; може да е необходимо цялостно парентерално хранене както преди, така и след операцията. Оптималният подход за реваскуларизация зависи до голяма степен от анатомията и предоперативното състояние на пациента. Бъбречната недостатъчност е често срещано следоперативно усложнение.

Прогноза

За повечето пациенти качеството на живот е лошо. Постоянният страх от болки в корема, който може да възникне при консумация на храна, води до значителна загуба на тегло. Недохраненото състояние често води до други метаболитни и ендокринни проблеми, като остеопороза и лесно натъртване.

Исхемичен колит

Това е причинено от компромис с кръвообращението, снабдяващо дебелото черво. Маргиналните разклонения на средните колики (горната мезентериална територия) и левите колики (долната мезентериална територия) артериите снабдяват напречните и низходящите сегменти на дебелото черво и с артериален и лимфен вододел, съществуващ в близост до сгъването на далака, подкрепен от допълнителна съдова аркада, тази част от дебелото черво е изложена на риск. Също така, притокът на кръв може да бъде нарушен от раздуване на дебелото черво с исхемичен колит, възникващ в сегмента на червата, непосредствено близо до обструкция (язва на стерила) или псевдообструкция. Исхемичният колит може да бъде причинен и от венозна запушване.

Епидемиология

Честотата на исхемичен колит се е увеличила от 6,1 случая/100 000 човеко-години през 1976-80 до 22,9/100 000 през 2005-09 [5]. Много леки случаи могат да останат неотчетени. Тъй като най-честата причина е атерома на мезентериалните съдове, това е предимно заболяване на възрастните хора и е рядкост преди 60-годишна възраст. Средната възраст за поставяне на диагнозата е 70. Честотата може да се увеличи с нарастващата възраст на населението. Състоянието обаче по никакъв начин не е неизвестно при по-младите възрастови групи поради не-сърдечно-съдови причини като злоупотреба с кокаин.

Предразполагащи фактори

  • Тромбоза:
    • Тромбоза на долната мезентериална артерия.
  • Емболи:
    • Мезентериални артериални емболии.
    • Емболи от холестерол.
  • Намален сърдечен дебит или аритмии.
  • Шок (сепсис, кръвоизлив, хиповолемия).
  • Травма.
  • Удушена херния или волвулус.
  • Наркотици:
    • Дигиталис.
    • Естрогени.
    • Антихипертензивни лекарства.
    • Кокаин и метамфетамин.
    • Вазопресин.
    • Фенилефрин.
    • Псевдоефедрин.
    • Имуносупресивни агенти.
    • Психотропни агенти.
  • Хирургия:
    • Сърдечен байпас.
    • Аортна дисекция и ремонт.
    • Реконструкция на аортоилиака.
    • Колектомия с лигиране на долната мезентериална артерия.
    • Гинекологични операции.
  • Васкулит:
    • Системен лупус еритематозус.
    • Полиартериит нодоза (хепатит В, хепатит С).
    • Тромбоангиит облитериращ.
    • Ревматоиден васкулит.
    • Сърповидно-клетъчна болест.
  • Нарушения на коагулацията:
    • Дефицит на протеин С.
    • Дефицит на протеин S.
    • Пароксизмална нощна хемоглобинурия.
    • Активиран протеин С резистентност.
    • Дефицит на антитромбин III.
  • Бягане на дълги разстояния.
  • Колоноскопия или бариева клизма.
  • Идиопатична.

Презентация

Състоянието може да бъде трудно за диагностициране, с неспецифични симптоми на „остър корем“, като остра болка в корема. Болката най-често се локализира в лявата илиачна ямка. Често се появяват гадене и повръщане и на по-късните етапи разхлабени движения, съдържащи тъмна кръв. Може да се открие изразена болезненост в лявата илиачна ямка, но наличието на перитонит предполага исхемия с пълна дебелина, перфорация или алтернативна диагноза. Острата поява на симптомите е полезен разграничителен фактор между исхемичен колит и възпалителен или инфекциозен колит, при които болките в корема често имат по-коварно начало. Симптомите на исхемичен колит се проявяват за броени часове и за разлика от инфекциозния или възпалителния колит продължават да се влошават със системна нестабилност.

Диагнозата може да е изключваща и винаги трябва да се има предвид при пациенти, страдащи от коремна болка с неопределена причина. При по-млади пациенти често се свързва с прием на противозачатъчни хапчета, злоупотреба с кокаин или метамфетамин, използване на псевдоефедрин, сърповидно-клетъчна болест и наследствени коагулопатии [6, 7] .

Разследвания

  • Наличието на метаболитна ацидоза може да е улика.
  • Колоноскопията може да покаже синя, подута лигавица, без контактно кървене и щадяща ректума.
  • Обикновената рентгенова снимка на корема може да покаже абнормен сегмент, очертан с газове. Констатациите обаче могат да бъдат неспецифични за 12-18 часа след началото.
  • Бариевата клизма показва „отпечатване на палеца“ в ранната фаза, която може да продължи няколко дни. След това лигавицата може да се нормализира или да прогресира до язва с подобен вид на сегментния улцерозен колит или болестта на Crohn. Може или да се разреши спонтанно, или да премине към стесняване на червата +/- сакулация на антимезентериалната граница.
  • Други модалности, които понякога се използват, включват CT сканиране, MRI сканиране и ангиография.

Диференциална диагноза

  • Дизентерия.
  • Остра дивертикуларна болест на дебелото черво.
  • Остра възпалителна болест на червата.
  • Перфорация на кух вискус или панкреатит, причиняващ ляв перитонит.

Управление [8]

Медицински грижи

  • Исхемията може да бъде преходна и да изчезне, след като причината за хипоперфузията бъде смекчена. Почивка на червата и поддържаща грижа често са полезни.
  • Препоръчват се широкоспектърни антибиотици.

Хирургични грижи

  • Ако симптомите не се подобрят за 24-48 часа, е необходима повторна колоноскопия или изобразяване на мезентериалната васкулатура с КТ ангиография, за да се преоцени тежестта и степента на заболяването.
  • Нарастващата болезненост в корема с предпазваща и отскачаща чувствителност, треска, неконтролируемо кървене и паралитичен илеус показват възможен инфаркт на дебелото черво (тежко заболяване) и изискват спешна лапаротомия и отстраняване на некротичната част на дебелото черво.

Прогноза

Това зависи от местоположението и степента на заболяването, съпътстващите заболявания и от това дали състоянието на пациента изисква спешна операция или не. Тежестта на ИК и общата смъртност е по-висока при десностранна болест, но общата смъртност е около 22% [8] .