Резюме

Затлъстяването е един от най-разпространените и скъпи проблеми на общественото здраве. Клиницистите се нуждаят от ефективни инструменти за справяне с управлението на теглото в първичната помощ, включително методи за оценка и комуникация, базирани на насоки интервенции за управление на теглото и безопасни и ефективни лекарства и хирургия за отслабване. Целта на тази презентация на Grand-Rounds е да предостави на практикуващите клиницисти най-новата информация относно ефективни начини за грижи и комуникация с пациентите относно загуба на тегло; основани на доказателства насоки за избор на терапии за управление на теглото; и безопасност, ефикасност и неблагоприятни ефекти от лекарствата и операциите за отслабване.

ВЪВЕДЕНИЕ

Наднорменото тегло, включително затлъстяването, е един от най-широко разпространените и скъпи проблеми на общественото здраве. Двама от трима възрастни в САЩ (САЩ) са с наднормено тегло, включително всеки трети от затлъстяване. 1,2 Лекарите вече се грижат за пациенти с много проблеми, свързани с теглото, които биха могли да бъдат подобрени с минимална загуба на тегло; лекарите обаче се нуждаят от насоки относно това как да осигурят висококачествено, ефективно управление на теглото в първичната медицинска помощ. Целта на тази презентация на Grand-Rounds е да предостави на практикуващите клиницисти най-новата информация относно ефективни начини за грижи и комуникация с пациентите относно загуба на тегло; основани на факти американски насоки за избор на терапии за управление на теглото; и безопасност, ефикасност и неблагоприятни ефекти от лекарствата за отслабване и хирургията, като се използват препоръки, основани на доказателства от Насоките (2013) за управление на наднорменото тегло и затлъстяването при възрастни, 3, публикувани наскоро от Обществото за затлъстяване (TOS), Американски колеж по кардиология ( ACC) и Американска сърдечна асоциация (AHA); Национални насоки за затлъстяване, спонсорирани от Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта (NHLBI) 4; и Насоките за физическа активност от 2008 г. за американците. 5

Оценяване

Идентификация

Идентифицирането на пациенти с наднормено тегло е първата стъпка при определяне дали е необходимо управление на теглото. Индексът на телесна маса (ИТМ) е препоръчителният и най-практичен офис-базиран инструмент за идентифициране на наднормено тегло и наблюдение на пациентите във времето. 3 Хората с ИТМ 25-2 се считат за наднормено тегло, а тези с ИТМ ≥ 30 kg/m 2, със затлъстяване. Повечето електронни медицински записи автоматично изчисляват ИТМ и много траектория на теглото, което може да се използва за ангажиране на пациентите при комуникация за управление на теглото. Допълнителен инструмент е обиколката на талията, която се измерва на нивото на илиачния гребен и показва повишен риск от сърдечно-съдови заболявания и здраве. Измерването на обиколката на талията е особено полезно за пациенти с наднормено тегло, но иначе „добре“. Обиколката на талията ≥ 88 см (35 инча) за жените и ≥ 102 см (40 инча) за мъжете отразява прекомерните коремни мазнини и по-големи рискове за здравето, свързани с теглото, отколкото пациент с нормална обиколка на талията; следователно управлението на теглото може да бъде особено важно за тези високорискови пациенти. 3,6,7

История и оценка, фокусирана върху затлъстяването

След идентифициране на пациенти с наднормено тегло, фокусирана върху затлъстяването история е от решаващо значение за разработването на персонализиран план за управление на теглото. Факторите, които оказват влияние върху решенията за управление на теглото, включват житейски обстоятелства, допринасящи за наддаване/загуба на тегло (например получаване на допълнителна помощ за хранене, работещи нощни смени, бременност или промени в брака), проблеми с физическото и психичното здраве, предишни опити за отслабване, индуцирано от лекарства наддаване на тегло, настоящи хранителни и активни навици и готовност за промяна в начина на живот. 8 Важно е да се идентифицират наличието и степента на употребата на алкохол или тютюн и всяко нарушено хранително поведение, като преяждане, булимия или нощно хранене. 9 Идентифицирането на алкохолна зависимост, активно хранително разстройство или значим проблем с психичното здраве може да оправдае насочване към специалист по психично здраве. 10

Оценка на ползите от управлението на теглото

Лечение

Инструментите, които лекарите могат да използват, за да помогнат на пациентите да отслабнат, включват: насочена към пациента комуникация, приспособяване на лекарства, които влияят върху теглото, модификация на поведението, лекарства за отслабване и хирургия.

Комуникация с пациенти за управление на теглото

Лекарите могат да бъдат максимално ефективни в подкрепа на управлението на теглото в дългосрочен план, като използват центрирани към пациента термини, за да опишат наднорменото тегло (така че пациентите да не се чувстват осъдени 26) и да споделят вземането на решения с пациентите. Начин, ориентиран към пациента, да започне разговор за теглото ще бъде да обхване разговора около здравето, а не размера. Например „Забелязах, че теглото ви нараства и съм загрижен за въздействието на това върху здравето ви.“ Споделеното вземане на решения включва позволяването на пациентите да избират поведението, целите и леченията, които считат за важни. 27 Подпомагането на пациентите при избора и поддържането на промени в начина на живот се улеснява чрез комуникационни методи, които улесняват разговорите за промяна, включително използване на комуникация, ориентирана към пациента, а не към лекар (Таблица 1). 27,28 Основното за комуникацията, насочена към пациента, е прекарването на време за изграждане на взаимоотношения и има доказателства за неговата ефективност при управлението на теглото. 29–31 В този стил на комуникация лекарите извличат здравни нужди, убеждения и очаквания на пациентите и ангажират пациентите да вземат решения относно грижите си. 27

маса 1

Разлики между комуникацията, насочена към пациента и доктора, по време на поведенческо консултиране за отслабване

Извиква въпроси на пациента и отговаря на тях: „Какви въпроси имате, преди да започнем?“

Задава отворени въпроси: „Как се отнасяте към теглото си?“

Пита мнението на пациента: „Обсъдихме някои опции за управление на теглото ви, какво ви се струва изпълнимо?“

Проверява разбирането на пациента: „Какво смятате, че са най-важните неща, за които сме говорили днес?“

Дава изявления за съпричастност и легитимизация: „Вие се борите да отслабнете, но продължавате да се опитвате, защото за вас е важно да сте здрави.“

Дава време на пациента да отговори

Задава медицински въпроси, преди да предизвика въпроси на пациента

Задава въпроси да/не (затворени)

Дава непоискани биомедицински и поведенчески съвети

Приема, че кимането с глава показва разбиране

Дава директивни изявления (трябва ...)

Дава инструкции с непосредственост, а не с търпение

Управление на лекарства

Когато общувате с пациенти по отношение на управлението на теглото, е полезно да се идентифицират лекарства, които причиняват увеличаване на теглото, и да се превключат пациентите към лекарства, които причиняват загуба на тегло или са по-неутрални (Таблица 2). Например при пациенти с мигрена, докато лекарството за профилактика на мигрена пропранолол (търговско наименование Inderal) причинява наддаване на тегло, топираматът (търговско наименование Topamax) намалява честотата на мигрена и причинява загуба на тегло, дори при дози под препоръчваните за лечение на мигрена (например 25–50 mg два пъти дневно вместо 100–200 mg два пъти); топираматът обаче е тератогенен (категория Х по време на бременност). 32 При диабет, докато инсулинът, сулфонилурейните уреди, тиазолидиндионите и меглитинидите причиняват наддаване на тегло, се предлагат отлични алтернативни лечения, които причиняват загуба на тегло или са по-неутрални (Таблица 3). За пациенти, които се нуждаят от инсулин, помислете дали да не използвате дългодействащ инсулин, който е свързан с по-малко наддаване на тегло от инсулините с бързо или средно действие. 33–34 Активният преглед и управление на лекарствата, които оказват влияние върху теглото, е важна част от управлението на теглото; въпреки това не се препоръчва употребата на лекарства, одобрени за други показания само с цел отслабване. 35

Таблица 2

Лекарства, които причиняват увеличаване на теглото и повече неутрални алтернативи

Elavil, Endep, Vanatrip (амитриптилин)

Tofranil/Tofranil PM (имипрамин)

Адапин, Диленор, Синекуан (доксепин)

Авентил, Памелор (нортриптилин)

Wellbutrin/sr/xl, Zyban (бупропион)

Paxil/Paxil CR (пароксетин)

Luvox/Luvox CR (флувоксамин)

Други с норепинефрин плюс допаминергични компоненти

Abilify (арипипразол) - по-неутрален, но очаквайте наддаване от 0,5 kg/седмица

Eskalith/Eskalith CR, Lithobid

Neurontin, Horizant (габапентин)

Depakote/Depakote ER (валпроат)

Tegretol, Carbatrol (карбамазепин)

Пропранолол, метопролол, атенолол

ACE, ARB, блокер на калциевите канали

Съкращения: CR = непрекъснато освобождаване, ER = удължено освобождаване, ACE = инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим, ARB = ангиотензин-рецепторен блокер

Таблица 3

Лекарства за диабет, които причиняват увеличаване на теглото и повече неутрални алтернативи

Повече наддаване на тегло с краткотрайно срещу дългодействащо

Глюкофаж, Glumetza, ... (метформин)

Глюкотрол, други (глибурид)

Bydureon, Byetta (екзенатид)

Съкращения: SGLT2 = натрий-глюкозен котранспортер 2, GLP-1 = глюкагоноподобен пептид-1, DPP4 = дипептидил пептидаза 4

Насоките от 2013 г. за управление на наднорменото тегло и затлъстяването при възрастни очертават кога да се използват модификации на поведението, лекарства за отслабване и хирургия (Фигура 1). 3 Алгоритъмът се състои от три стъпки:

инструменти

Насоки за управление на теглото, публикувани от Обществото за затлъстяване (TOS), Американския колеж по кардиология (ACC) и Американската сърдечна асоциация (AHA).

Насочените на доказателства насоки за управление на теглото, публикувани от TOS, ACC и AHA, включват насоки относно подходящото използване на модификация на поведението, лекарства за отслабване и хирургическа намеса, базирани на тежестта на наднорменото тегло на пациента и наличието на съпътстващи заболявания, свързани с теглото.

Съкращения: TOS = Обществото на затлъстяването, ACC = Американски колеж по кардиология AHA = Американска сърдечна асоциация, BMI = индекс на телесна маса

Стъпка 1 — определете ИТМ на пациента, наличие на кардиометаболитни или биомеханични проблеми и тяхната тежест. За пациенти с наднормено тегло - включително тези с ИТМ 2 или ИТМ ≥ 27-2 без проблеми, свързани с теглото, е посочена само модификация на поведението.

Стъпка 2 - целите на лечението, модалността и интензивността се избират въз основа на ИТМ и тежестта на проблемите, свързани с теглото:

За всички пациенти, приспособени лекарства, които биха могли да допринесат за увеличаване на теглото (Таблици 2 и и 3), 3), и адресирайте модификацията на поведението.

За пациенти с ИТМ ≥ 27 kg/m 2 с проблеми, свързани с теглото, в допълнение към поведенческите промени, трябва да се обмислят одобрени от FDA лекарства за отслабване, както и хирургическа намеса, за пациенти с ИТМ ≥ 35 kg/m 2 с проблеми, свързани с теглото или ≥ 40 kg/m 2 .

Изберете интензивността на лечението за отслабване въз основа на тежестта на проблемите, свързани с теглото; и

Стъпка 3 - преоценете дали целите за отслабване и подобряване на коморбидността са постигнати и засилете начина на живот, лекарствата или хирургичното лечение за отслабване, ако е необходимо.

Модификация на поведението

Безопасност, ефикасност и неблагоприятни ефекти на лекарствата за отслабване

Лекарствата за отслабване, които са одобрени от FDA за възрастни като допълнение към диета с намалено съдържание на калории и повишена физическа активност, включват орлистат (Xenical, Alli), лоркасерин (Belviq), удължено освобождаване на фентермин/топирамат (Qsymia), налтрексон/бупропион с удължено освобождаване (Contrave), лираглутид (Saxenda) и симпатомиметичните амини, диетилпропион (Tenuate, Tenuate Dospan), фентермин (Adipex-P, Suprenza), бензфетамин (Didrex) и фендиметразин (Bontril, Bontril с удължено освобождаване). 3,35,37–46 Лисдексамфетамин (Vyvanse) е одобрен за разстройство с преяждане, а не за загуба на тегло и няма да бъде разглеждан тук. 47 За да отговаря на условията за лекарства за отслабване, човек трябва да не е постигнал цели за отслабване само чрез начин на живот, да има ИТМ ≥ 30 kg/m 2 или ≥ 27 kg/m 2 с поне едно тегло заболяване и да не сте бременна, да търсите бременност или да кърмите. 3 Измерете успеха, като видите загуба на тегло с един или повече килограма на седмица през първия месец, загуба на> 5% телесно тегло за 3–6 месеца и подобряване на изходните рискови фактори.

Като инхибира липазата, орлистатът предизвиква отделяне на фекални мазнини и малабсорбция на 25–30% от калориите от мазнини. 37,39–40 Предимства включват: одобрение от FDA като безопасно за дългосрочна употреба 39; плацебо коригирана загуба на тегло от 3% от телесното тегло (7–8% общо) след до четири години употреба 37; и подобряване на рисковия фактор, включително намаляване на превръщането на толерантността към нарушен глюкоза в диабет с 40%, намаляване на LDL холестерола с 5–10% и подобряване на кръвното налягане и хемоглобина А1С. 40 Въпреки своята ефикасност и безопасност обаче, ограниченията на орлистат включват забавено време за ефект, странични ефекти и разходи: умерена загуба на тегло се случва за продължителен период от време и пациентите, търсещи загуба на тегло, искат бързи резултати; до една трета от хората съобщават за борборигми, спазми, плоскост или анално отделяне/инконтиненция; орлистат причинява малабсорбция на някои лекарства и мастноразтворими витамини - пациентите, приемащи орлистат, трябва да бъдат посъветвани да приемат мултивитамини, а пациентите на варфарин се нуждаят от по-внимателно наблюдение на INR; и лекарството е скъпо, струващо 45–175 долара на месец. Орлистат не трябва да се използва при пациенти с анамнеза за абсорбция, холецистектомия или които приемат циклоспорин или амиодарон (поради нарушена абсорбция на лекарството). 39

Lorcaserin, подобно на орлистат, е одобрен за продължителна употреба и ефикасността на lorcaserin и orlistat е сравнима. Lorcaserin повишава ситостта чрез селективен агонизъм на серотонин 2С-рецептор. 41 Ползите включват коригирана с плацебо загуба на тегло от 3–4 kg за 1 година; тези, които са на наркотици (спрямо плацебо) са два пъти по-склонни да загубят 5–10% от телесното си тегло (25% губят ≥ 10% и 50% губят ≥ 5%); и подобряване на рисковия фактор (в кръвното налягане, сърдечната честота, общия и LDL холестерол, С-реактивния протеин, кръвната глюкоза на гладно и инсулина). 41 Недостатъците на лоркасерин са: нежеланите реакции, макар и обикновено леки, включват главоболие (18% лекарство срещу 11% плацебо) и гадене 42; и разходи - обичайната доза, 10 mg два пъти дневно, струва $ 200 на месец без застрахователно покритие, въпреки че пациентите могат да получат намалена цена ($ 70-75 на месец през 2015 г.) чрез програми за отстъпки от производителя. Противопоказанията включват употреба на лекарства, които променят метаболизма на серотонина или допамина (SSRI, бупропион, литий, антипсихотици, трициклични антидепресанти, МАО-инхибитори, трамадол, триптани) или CYP 2D6-субстратни лекарства, сърдечно-съдови заболявания и гломерулна филтрация (GFR) 42

Лираглутид е агонист на чревния хормон глюкагон-подобен пептид-1 (GLP-1), който потиска приема на храна и апетита, особено при доза от 3 mg, одобрена за лечение на затлъстяване. 51 GLP-1 рецепторни агонисти първоначално са разработени за лечение на диабет тип 2, тъй като подобряват ендогенната секреция на инсулин, предизвикана от хранене, като същевременно инхибират секрецията на глюкагон за подобряване на глюкозната хомеостаза. Ползите от дозата от 3 mg при пациенти без диабет включват коригирана с плацебо загуба на тегло от 4–6 kg на 6–12 месеца (

3 кг при тези с диабет); 75% върху лекарството срещу.

30% при плацебо са загубили ≥ 5% от първоначалното телесно тегло и

30% загуба ≥ 10% (срещу 10% при плацебо). 52 Отбелязани са забележими подобрения в хемоглобина А1С, инсулина, С-реактивния протеин, систолното кръвно налягане и съотношението протеин/креатинин в урината; подобренията в липидите бяха умерени и сърдечната честота леко се увеличи. Недостатъците на лираглутид включват нежелани реакции от страна на стомашно-чревния тракт (гадене, диария и повръщане), повишена липаза, главоболие, умора и хипогликемия (забележете, рискът от хипогликемия значително се увеличава при пациенти, приемащи сулфонилурейни продукти, въпреки намаляването на дозата на сулфонилурейния продукт наполовина 53 следователно, помислете за спиране на сулфонилурейни продукти преди употреба на лираглутид). Въпреки че информацията за цените на Saxenda (3 mg/0,5 ml писалки) не е публикувана, едномесечното снабдяване с писалки от 18 mg/3 ml лираглутид струва

650 $ без застраховка; намалено ценообразуване ($ 25 - $ 150/месец) е на разположение за отговарящи на условията пациенти. Противопоказанията включват бременност, потвърден панкреатит или лична или фамилна история на медуларен карцином на щитовидната жлеза или множествена ендокринна неоплазия тип 2. Клиницистите трябва да съветват пациентите относно възможния повишен риск от медуларен карцином на щитовидната жлеза и симптоми на тумори на щитовидната жлеза. Ефектите на Saxenda върху сърдечно-съдовите крайни точки не са установени (въпреки че тече проучване за сърдечно-съдови резултати за по-ниски дози лираглутид), той не трябва да се използва с инсулин и се препоръчва повишено внимание при пациенти с анамнеза за заболяване на жлъчния мехур.

Симпатикомиметичните амини, бензфетамин, диетилпропион, фендиметразин и фентермин, притъпяват апетита, като предизвикват освобождаване на норадреналин. 37–38 Въпреки че тези лекарства са разрешени само за краткосрочна употреба (до 12 седмици), фентерминът в момента е най-често предписваното лекарство за отслабване и много лекари го предписват извън етикета след 12 седмици. Препоръки относно дългосрочното предписване на фентермин са публикувани другаде. 35 Два метаанализа съобщават, че извадената от плацебо загуба на тегло е свързана с фентермин

9 lbs.) След средна продължителност от 13 седмици. 38,54 Друго предимство е относително ниската цена - типичната рецепта струва само $ 10-50 на месец. Неблагоприятните ефекти на симпатикомиметичните амини включват: симпатикови странични ефекти (повишен сърдечен ритъм, кръвно налягане, безсъние, сухота в устата, запек и нервност), които отчасти могат да бъдат смекчени чрез стартиране на лекарствата в ниски дози и увеличаване след 3-7 дни на всяко увеличаване на дозата; потенциал за пристрастяване (повечето са лекарства от списък IV, въпреки че клинично пристрастяване не се наблюдава); редки психози; и възможно влошаване на хипертонията и хипогликемията, съответно при пациенти с хипертония и диабет, изискващ инсулин Лекарствата са противопоказани при пациенти с бъбречна недостатъчност, сърдечно-съдови заболявания, коронарна артериална болест, хипертиреоидизъм или приемащи МАО или стимуланти.

При процедурата RYGB хирург използва хирургически телбод, за да отреже малка торбичка в горната част на стомаха, след което

на два фута от стомаха, тънките черва са разделени и единият край е прикрепен към новата стомашна торбичка (фиг. 2). Другият край, който остава свързан със заобикаляния стомах, е свързан отново с чревния тракт. Храната заобикаля по-голямата част от стомаха и първата част на тънките черва. Процедурата е както рестриктивна, поради малката стомашна торбичка, така и малабсорбираща, тъй като заобикаля част от тънките черва, което води до намаляване на абсорбцията на хранителни вещества. 55 Предимствата на RYGB включват: увеличена загуба на тегло поради стомашно ограничение плюс малабсорбция; и подобрения в състояния, свързани с теглото, особено диабет. Недостатъците включват: по-големи рискове от други процедури за кървене, синдром на дъмпинг, недостиг на витамини и смърт; и диетата след процедурата е много рестриктивна. 56