Инструмент 7. Документиране на разговора във вашите диаграми

Съдържание

  • Интегриране на практики за първична медицинска помощ и базирани в общността ресурси за управление на затлъстяването
  • Благодарности
  • поддържа
  • Предговор
  • Орегонска научноизследователска мрежа (ORPRN)
  • Защо беше разработено това ръководство?
  • Ръководство за бърз старт
  • Въведение
  • Глава 1: Постигане на разрешения за зониране и строителство
  • Глава 2: Изграждане и оценка на фондацията на клиниката
  • Глава 3: Насърчаване на пациентите да преминат моста
  • Глава 4: Изграждане на Фондацията на общността
  • Глава 5: Преминаване на моста и връщане
  • Глава 6: Размисли върху критичните елементи за успешното изграждане на мостове
  • Препратки
  • Ресурси
  • Инструмент 1. Ръководство за дискусии на срещата на персонала
  • Инструмент 2. Форма за одит на диаграмата и инструкции
  • Инструмент 3. Ръководство за наблюдение на клинични грижи
  • Инструмент 4. Проучване на чакалнята на пациента
  • Инструмент 5. Шаблон за протокол за BMI
  • Инструмент 6. Работен лист: Установяване на протоколи за скрининг на ИТМ
  • Инструмент 7. Документиране на разговора във вашите диаграми
  • Инструмент 8. Примерен формуляр за инвентаризация на общността
  • Инструмент 9. Примерна подложка за рецепта
  • Инструмент 10. Примерна брошура
  • Инструмент 11. Примерен плакат
  • Инструмент 12. Примерна перфокарта

Документиране и проследяване на дискусии за управление на теглото - Как да уловите кратки консултации и препоръки във вашите бележки към диаграмата

Този работен лист е предназначен да помогне на вашата клиника да документира кратки консултации и препоръки за пациенти, които изпитват предизвикателства при управлението на теглото. В идеалния случай пациентите, идентифицирани като с наднормено тегло или със затлъстяване (ИТМ> 25 30, съответно), ще имат следното документирано в тяхната карта при всяко посещение:

управление теглото

  • Диагностика/списък на управление на теглото, затлъстяване, наднормено тегло в списъка с проблеми на пациента (използвайте "подходящия" код, определен от вашата практика).
  • Указание, че по време на срещата са настъпили кратки консултации относно диета, упражнения и управление на теглото (използвайте мотивационен подход за интервюиране).
  • Документацията за препратка към външен ресурс или тази препратка към ресурс беше отхвърлена.
  • План за „следващи стъпки“, свързани със поддържането/промяната на здравословния начин на живот.

Помислете за тези стъпки, докато прецизирате процеса на документиране

  • Разгледайте сегашното разположение на земята:
  • Какъв е текущият формат на вашите бележки за диаграмата - дали клиницистите/служителите са склонни да използват текст или шаблони?
  • Как изглеждат бележките на диаграмата, когато видите пациент с проблеми с теглото?
  • Обсъдете дали има възможности за подобряване на документацията за скрининг, проблеми, кратко консултиране и препоръки.
  • Определете стратегия за модифициране на съществуващи шаблони или прецизиране на текст за среща, за да уловите ключовите елементи.
  • Тествайте пилотно и усъвършенствайте процеса си!

Примерни бележки за диаграмата за употреба на вашата клиника

Бележките към диаграмите често са структурирани въз основа на личните предпочитания и/или възможностите за форматиране на вашия електронен здравен запис. Двата примера по-долу (шаблон и текстов формат) предоставят учебни модели, изобразяващи как бихте могли да документирате кратки консултации и препоръки за управление на теглото. Тези модели се предлагат като "сламен човек" и клиниките се насърчават да обсъждат и усъвършенстват в съответствие с местните предпочитания и протоколи.

Формат на шаблона—Дискутирах последиците за здравето от теглото, включително (диабет, ОА на коляното, хипертония, сърдечни заболявания и др.). Обсъдихме (проверете всички подходящи):

Тегло ___ Да ___ Не
Диета ___ Да ___ Не
Упражнение ___ Да ___ Не

Обсъдихме насочване към ресурси на общността за управление на теглото: ___ Да ___ Не
Пациентът изрази желание за насочване: ___ Да ___ Не

Препратих пациента към:

___ Наблюдатели на тегло ___ TOPS ___ CHIP ___ Друго (посочете): ____________________

Формат на текста

Точен пример - Дискутирано тегло, диета, упражнения с пациента във връзка със здравословното състояние. Използвано мотивационно интервю за разговор за незаконна промяна и установени първоначални цели с пациента, включително: ежедневно ходене до пощенска кутия, намаляване на содата от 40 унции. дневно до 20 унции, ядене на вечеря на маса 1 вечер на седмица.

След обсъждане на предпочитанията на пациента, насочих [него/нея] към [Watchers, TOPS и др.] За допълнително проследяване. Пациентът планира да се върне след 2 месеца за проследяване.

Друг пример - CC: Тук за годишен преглед

Субектив: Сюзън е 40-годишна компютърна програмистка, която е тук след тригодишно прекъсване от здравеопазването, тъй като сега има работа и здравно осигуряване. Като цяло се справя добре. Тя приема витамини, но няма лекарства с рецепта. Тя осъзнава, че теглото й е над 3 години, но е било стресиращо време. Тя не спортува, но мисли да се върне към това. Избраното й упражнение е ходенето. Сюзън започна да наблюдава приема на захар. Тя не пуши и пие по една алкохолна напитка на месец. Тя е самотна и има собствен апартамент. Тя е в моногамна връзка и си мисли, че би искала да има семейство. Семейната история отбелязва, че по-възрастен брат има проблеми с теглото и че Сюзън има леля по майчина линия, която е развила рак на гърдата на 51-годишна възраст.

Цел: Ht. 70 инча; Wt. 294; ИТМ 42.3; BP 124/78; P-76
Gen-удобно приложение, с наднормено тегло

Оценка: Основен здравен проблем е затлъстяването.

План: Обсъдено значението на здравословното хранене и упражненията.
Тя чувства, че може да свали теглото си до 250 през следващите 12 месеца.
Тя се съгласява да направи проверка на липидите и кръвната захар.
Тя е наясно с опасностите за здравето от затлъстяване - включително диабет, остеоартрит на коляното и сърдечни заболявания.
Сюзън ще изпрати бележка за напредъка след 6 месеца относно теглото си. Ако не постигне никакъв напредък, тя се съгласява да се свърже с Watchers.