Субекти

Тежкият остър респираторен синдром коронавирус 2 (SARS-CoV-2) обърка организациите на здравната система, особено в Италия, при управлението на драстично нарастващ брой пациенти за кратък период от време [1, 2]. Коронавирусната болест 2019 (COVID-19) може да причини интерстициална пневмония и синдром на дихателен дистрес, което може да доведе до полиорганна недостатъчност [3]. По време на острата фаза на пневмония COVID-19, пациентите може да се нуждаят от неинвазивна вентилация, CPAP или NIV или ендотрахеална интубация [4]. Освен това COVID-19 изглежда засяга множество органи, като сърцето и бъбреците, а също така причинява съдови увреждания, улесняващи тромбозата [5].

хранително

След острата фаза трябва да се извърши специфична рехабилитация, за да се постигне дихателно подобрение, функционално и когнитивно възстановяване, да се намали увреждането и да се подобри качеството на живот [1].

Напоследък се съобщава, че ниските нива на преалбумин са силно свързани със степента на остър респираторен дистрес синдром; следователно по-лошото хранително състояние представлява отрицателен прогностичен фактор за ТОРС-CoV-2 [3].

Респираторният синдром на SARS-CoV-2 често е придружен от продължително обездвижване, което може да доведе до намаляване на мускулните функции до саркопения. Саркопенията е свързана с повишен риск от недохранване, увреждане и най-общо влошаване на качеството на живот [1].

Рискът от недохранване на пациенти с COVID-19 е свързан с хронични патологии и намаляване на приема на храна, причинено от гадене, диария и загуба на апетит. Най-честите хронични състояния, наблюдавани при пациенти с COVID-19, са диабет, хронична обструктивна белодробна болест, бъбречна недостатъчност, сърдечно-съдови заболявания и деменция. Освен това е добре известно, че напредналата възраст е дълбоко свързана с риска от недохранване: според последните публикувани данни на Италианския здравен съвет относно инфекциите в Италия, около 40% от заразените с COVID-19 са над 70 години или по.

Публикувани са някои скорошни клинични съобщения относно хранителните аспекти на пациентите с COVID-19. Cintoni et al. поддържа персонализиран протокол за доставка на храна, комбиниран с перорални хранителни добавки, за да задоволи високите енергийни и протеинови изисквания, индуцирани от COVID-19, при тези пациенти, които могат да бъдат хранени през устата. За тези, които не могат да се хранят, са оправдани формули с високо съдържание на протеини и ентерално/парентерално хранене (PN) с ниско съдържание на глюкоза, съгласно последните насоки на ESPEN за клинично хранене в интензивното отделение [7].

Caccialanza et al. съобщава за ранен протокол за хранителна добавка за некритични пациенти с COVID-19. Предложението им се основава на наблюдението, че почти всички пациенти, присъстващи по време на хоспитализация, са имали тежко възпалително състояние и анорексия, което е довело до силно намаляване на приема на храна. Авторите осигуряват бързо интравенозно приложение на суроватъчни протеини, витамини и минерали (и холекалциферол, ако е недостатъчен) до постигане на препоръчителната хранителна добавка [8]. Освен това авторите оцениха хранителния статус рано с последващо добавяне на орални хранителни добавки или, ако не се толерират, преминаване към изкуствено хранене [8].

Вече е демонстрирано, че недохранването забавя времето за заздравяване и увеличава периодите на хоспитализация. Следователно, превенцията, диагностиката и лечението на недохранване трябва редовно да се включват в управлението на хоспитализирани пациенти с COVID-19 в отделение за рехабилитация, за да се подобрят както краткосрочните, така и дългосрочните прогнози [9, 10]. Недохранването трябва да се разглежда като неспособност да се запази правилен телесен състав и мускулна маса и не е задължително свързано с нисък индекс на телесна маса. Поради тази причина и пациентите със затлъстяване трябва да бъдат разглеждани съгласно същите критерии. Освен това трябва да се отбележи, че по време на хоспитализацията трябва да се осигури персонализирана рехабилитация на преглъщане, насочена към възстановяване на нормалното хранене, за да се намали продължителността на приемането [11].

Сътрудничеството между Рехабилитационния отдел на Научния институт в Сан Рафаеле и службата по диетология създаде интердисциплинарно и интегрирано управление на хранителния статус на пациентите с COVID-19 въз основа на най-новите научни данни. Тук докладваме този хранителен протокол от три стъпки.

Стъпка 1 - хранителна оценка и скрининг за недохранване

Всички хоспитализирани пациенти с COVID-19 трябва да се подложат на щателна хранителна оценка и скрининг за недохранване.

Хранителната оценка трябва да вземе предвид следните аспекти:

Антропометрични параметри. С помощта на кантар, ако пациентът е в състояние да поддържа изправено положение, или алтернативно чрез използване на стол за кантар, се изчислява телесното тегло. Теглото може да се изчисли само ако директно измерване не е възможно поради обездвижване. Височината може да бъде отчетена от пациента или директно измерена.

Импеданс и векторен анализ. Този преглед е полезен за анализ на телесния състав на пациентите, като се сравняват данните със стандартните референции. Възможно е да се изчисли количествено мускулната маса, външната и вътрешната обща хидратация на клетките и други хранително значими параметри като фазовия ъгъл [12].

Отслабване. Директно интервю с пациент или според клиничния доклад.

Хематохимични параметри. Кръвна картина, PCR, общи протеини, серумна протеинова електрофореза, преалбумин, феритин, сидеремия, фолиева киселина, витамин В12, кръвна захар, електролити и индекси на чернодробната функция могат да се използват при анализа на хранителния статус.

Преглъщане. Медицинският картон и оценката на УНГ позволяват да се идентифицира специфична диета според способността за преглъщане. Пациентите, които не могат да се хранят, трябва да се подложат на изкуствено хранене, съгласно насоките за управление на АН.

Оценка на приема. Хранителен дневник може да бъде полезен за регистриране на приема на храна по време на хоспитализацията.

Инструмент за референтен скрининг за пациенти е представен от теста NRS-2002, който се извършва на всички хоспитализирани пациенти. Пациентите се подлагат на ТРЯБВА при постъпване в болница и изписване.

Стъпка 2 - определяне на хранителното лечение

Изисквания

Изискване за енергия. Поради невъзможността да се използва индиректен калориметър, дневната нужда трябва да се изчислява чрез прогнозни уравнения на базата на телесното тегло, като 27-30 kcal \ kg \ ден, адаптирани към личния хранителен статус, нивото на физическа активност, клиничния статус съпътстващи заболявания.

Изискване към протеин. В случай на липса на хронична бъбречна недостатъчност, приемът на протеин е> 1 g \ kg \ ден (до 1,5 g \ kg \ ден). Това трябва да бъде съобразено с гореспоменатите характеристики, като енергиен прием, за да се предотврати загуба на тегло, да се намали рискът от усложнения и да се насърчи глобално възстановяване.

Нужди от въглехидрати и липиди. Той трябва да се отнася до непротеиновата енергийна потребност, като съотношението липиди/въглехидрати варира от 30:70 (пациенти без дихателна недостатъчност) до 50:50 (пациенти с дихателна недостатъчност). Трябва да се имат предвид въглехидратите с нисък гликемичен индекс.

Изискване за вода. Трябва да се поддържа адекватна хидратация според отдалечената (сърдечна или бъбречна недостатъчност) и скорошната клинична анамнеза (диария, повръщане, електролитен дисбаланс).

Настройка на диетата

Адекватната диета за всеки пациент се гарантира от болничната компютъризирана система за управление на храненето.

Диетичното назначение на пациентите се споделя с всички включени здравни специалисти.

Оправдани са хранителни съвети, които могат да бъдат следвани от пациента в болницата и след изписване от дома.

Допълнителна поддържаща терапия

Трябва да се гарантира адекватна интеграция на витамини и олигоелементи [13].

За пациентите с рехабилитация винаги трябва да се имат предвид основни и разклонени аминокиселини [13].

Трябва да се имат предвид пробиотиците, особено в случай на чревни проблеми.

По време на хоспитализация оралните хранителни добавки (ONS) са полезни в случай на недохранване или в случаите, когато приемът е само 50–60% от програмирания. В случай на дисфагия, задължително е да се промени последователността на диетата в допълнение към добавките за ONS.

Изкуствено хранене

Ако спонтанните доставки са по-малко от 50–60% и се очаква спонтанното перорално хранене да е невъзможно за повече от 3 дни, трябва да се започне изкуствено хранене. Ентералното хранене (EN) трябва да се предпочита, за да се поддържа мускулен тонус, микробиота и чревен имунитет, както и за по-нисък риск от инфекциозни усложнения в сравнение с PN [10]. Изборът на подходящата хранителна смес трябва да бъде индивидуализиран. Във всички случаи трябва да се наблюдават потенциалните усложнения на ЕН. Гастростомията е стандартният подход за приложение на ЕН, като се започне с 20 ml \ h до постепенно увеличаване до достигане на хранителната цел [14]. Нежеланата реакция на ЕН трябва да се има предвид в светлината на стомашно-чревните прояви на ТОРС-CoV-2. Пациентите, претърпели ЕН, са съобщили за по-високи нива на респираторни усложнения и по-голяма продължителност на приложение на НИВ, в сравнение с тези без ЕН [8]. При тези пациенти PN се предпочита пред EN, тъй като назогастралният може да причини изтичане на въздух и да наруши ефективността на NIV или CPAP [15].

Стъпка 3 - непрекъснато наблюдение

Телесното тегло, приемът, кръвните тестове и клиничното състояние се наблюдават от мултидисциплинарния екип с течение на времето с променлива честота. Промените в потребителския протокол се извършват въз основа на клиничната еволюция. Предоставят се амбулаторни непрекъснати оценки.

Що се отнася до предварителните данни сред 32 пациенти с поне 10 дни хоспитализация в рехабилитационната единица COVID-19, ТРЯБВА да се подобри при петима пациенти (15,3%), докато при останалите не се е променил. Няма съобщения за смъртни случаи.

Четиринадесет пациенти (43,7%) са имали подобрение на ИТМ, докато в 15 случая (46,8%) ИТМ е бил стабилен. Средната стойност на ИТМ е била 20,31 (SD ± 5,84) при приемане на единица, докато 23,94 (SD ± 5,79) при изписване; установено е, че разликата е статистически значима [сдвоена т-тест; т[31] = 2,498; стр = 0,018].

Прилагането на систематично управление на хранителния прием на пациенти с COVID-19 е от съществено значение за гарантиране на оптимален хранителен статус и за подобряване на клиничните резултати. По-нататъшни клинични проучвания са в процес на изготвяне на адекватни хранителни протоколи. Храненето е определящ фактор за здравето. Подценяването на значението на храненето при пациенти с COVID-19 е грешка, която може драматично да повлияе на резултата от тези пациенти, страдащи от опустошителна и инвалидизираща болест. Хранителната подкрепа е от първостепенно значение заедно с рехабилитацията, за да се подобрят шансовете за възстановяване при пациенти с COVID-19.

Препратки

Brugliera L, Spina A, Castellazzi P, Cimino P, Tettamanti A, Houdayer E, et al. Рехабилитация на пациенти с COVID-19. J рехабилитация Med 2020; 52: jrm00046.

Zangrillo A, Beretta L, Silvani P, Colombo S, Scandroglio AM, Dell’Acqua A, et al. Бързо прекрояване на интензивни отделения в голяма столична болница в Милано, Италия: изправена пред спешна ситуация на пандемия COVID-19. Crit Care Resusc. 2020 г. [Epub пред печат].

Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Клинично протичане и рискови фактори за смъртност при възрастни стационарни пациенти с COVID-19 в Ухан, Китай: ретроспективно кохортно проучване. Лансет. 2020; 395: 1054–62.

Ding L, Wang L, Ma W, He H. Ефикасност и безопасност на ранното позициониране, комбинирано с HFNC или NIV при умерено до тежко ARDS: многоцентрово проспективно кохортно проучване. Крит Грижа. 2020; 24: 28.

Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX и др. Клинични характеристики на коронавирусната болест 2019 в Китай. N Engl J Med. 2020; 382: 1708–20.

Brodsky MB, Levy MJ, Jedlanek E, Pandian V, Blackford B, Price C, et al. Нараняване на ларинкса и симптоми на горните дихателни пътища след орална ендотрахеална интубация с механична вентилация по време на критична грижа: систематичен преглед Crit Care Med. 2018; 46: 2010–7.

Cintoni M, Rinninella E, Annetta MG, Mele MC. Хранително управление в болнична обстановка по време на пандемията на SARS-CoV-2: преживяване в реалния живот. Eur J Clin Nutr. 2020; 74: 846–7.

Caccialanza R, Laviano A, Lobascio F, Montagna E, Bruno R, Ludovisi S, et al. Ранна хранителна добавка при некритично болни пациенти, хоспитализирани за новата коронавирусна болест през 2019 г. (COVID-19): обосновка и осъществимост на споделен прагматичен протокол. Хранене. 2020: 110835 [Epub преди печат].

Barazzoni R, Bischoff SC, Breda J, Wickramasinghe K, Krznaric Z, Nitzan D, et al. Експертни становища на ESPEN и практически насоки за хранително управление на лица с SARS-CoV-2 инфекция. Clin Nutr. 2020; pii: S0261–5614 (20) 30140-0 [Epub пред печат].

Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Goisser S, Hooper L, et al. Насоки на ESPEN за клинично хранене и хидратация в гериатрията. Clin Nutr. 2019; 38: 10–47.

Covinsky K, Katz M. Допълнителната програма за подпомагане на храненето не изважда храната от устата на пациентите. JAMA Intern Med. 2020 г. [Epub пред печат].

Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deurenberg P, Elia M, Gomez JM, et al. Анализ на биоелектричния импеданс - част I: преглед на принципите и методите. Clin Nutr. 2004; 23: 1226–43.

Zhang L, Liu Y. Потенциални интервенции за нов коронавирус в Китай: систематичен преглед. J Med Virol. 2020; 92: 479–90.

Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, et al. Препоръки за практиката на ентерално хранене. J Parenter Въведете Nutr. 2009; 33: 122–67.

Певицата P, Rattanachaiwong S. Да яде или да диша? Отговорът е и двете! Хранително управление по време на неинвазивна вентилация. Крит Грижа. 2018; 22: 27.