Разстройството с хиперактивност с дефицит на вниманието (ADHD) се характеризира с постоянна невнимателност, импулсивност и/или хиперактивност, които пречат на функционирането и присъстват в две или повече настройки. [1] Разстройството засяга приблизително 11% от американските деца на възраст 4-17 години, с повишено разпространение през тийнейджърските години, и над 4% от възрастните американци. [2] [3], [3] То може да засегне когнитивните, академичните, поведенческите, емоционално и социално функциониране и може да бъде свързано със съпътстващи психиатрични състояния, като опозиционно-предизвикателни и поведенчески разстройства, обучителни увреждания, тревожност, депресия и, по-късно в живота, нарушения на употребата на вещества.
Това невроповеденческо разстройство вероятно е причинено от комбинация от генетични и екологични фактори. Постулирани са аномалии на невротрансмитерите, фокусирани върху метаболизма на катехоламините в мозъчната кора и базалните ганглии. Подозира се дисбаланс между норепинефрин и допамин в префронталната кора. Известно е, че метилфенидатът, стимулант, който е ефективен при лечение на симптоми на ADHD, повишава концентрациите на синаптичен допамин.
Невниманието може да се прояви като дезорганизираност, забрава, често заблуждаване на нещата, невъзможност да се следват инструкциите, академична недостатъчност, разсеяност, невъзможност за завършване на задачите, лоша концентрация, небрежни грешки или лошо внимание към детайла. Хиперактивността се идентифицира по трептене, безпокойство, затруднено оставане на седнало място и прекомерно говорене или невъзможност да запазите тишина, когато е подходящо.
Импулсивността се забелязва от трудности при изчакване на завои, разрушително поведение в класната стая, прекъсване на другите, отхвърляне от връстници и опити за рискови дейности, без да се вземат предвид последиците. Засегнатите възрастни могат да проявят невнимание и импулсивност, а не хиперактивност и да имат затруднения при спазването на график, управление на пари, поддържане на стабилна заетост или поддържане на връзка.
Мъжки пол. ADHD се идентифицира 2-3 пъти по-често при момчетата, отколкото при момичетата. Момчетата са по-склонни от момичетата да изпитват симптоми на хиперактивност, което прави болестта по-лесна за разпознаване, а също така е по-вероятно да участват в разрушително поведение, като привличат вниманието към себе си и поставят диагнозата по-вероятно.
Възраст. Средната възраст на диагнозата е 7 години. [3] Въпреки че някои случаи отстъпват до юношеството, други продължават до зряла възраст. В миналото ADHD се счита за разстройство, което се развива в детска възраст; новите доказателства обаче започват да подсказват, че някои случаи могат да са с късно начало или възрастни. [5] Относителната възраст в сравнение с другите деца в класната стая също има ефект. Възрастта, на която детето започва училище, се основава на месеца на рождения му ден и възрастта в класната стая може да варира до 12 месеца. В голямо проучване в Исландия изследователите установяват, че на възраст между 7 и 14 години децата в най-малката трета от класа са с 50% по-голяма вероятност да бъдат предписвани стимулиращи лекарства за ADHD. [6]
Генетика. Братята и сестрите на човек с ADHD са изложени на повишен риск от разстройство и има 90% съвпадение при монозиготни близнаци. [7] Няколко гена са идентифицирани като възможни кандидати, по-специално допаминови рецепторни и транспортерни гени.
Фактори на околната среда. Ранното излагане на олово или нараняване на главата може да увеличи риска. [8], [9], [10]
Други фактори. По-ниският социално-икономически статус и излагането на насилие в детството също могат да бъдат рискови фактори. [11], [12]
За диагностика на ADHD Американската психиатрична асоциация изисква поне 6 симптома на невнимание или поне 6 симптома на хиперактивност и импулсивност, както е посочено в DSM-5. Симптомите трябва да са продължили най-малко 6 месеца, трябва да са започнали преди 12-годишна възраст. Преди 2013 г., когато е издаден последният диагностичен наръчник, възрастта на появата е била 7. Нарастващите доказателства сочат, че възрастта на появата не изглежда влияят на невропсихологичния профил на пациента или отговора на лечението, което предполага, че ADHD може да бъде подходящо диагностициран при тези с по-късно начало. [13] Симптомите трябва да присъстват в поне 2 настройки (напр. В училище и вкъщи). Също така трябва да има ясни доказателства за клинично значимо увреждане на социалното, академичното или професионалното функциониране. Симптомите трябва да се считат за прекомерни за нивото на развитие на детето и да се изключат други възможни психични разстройства. [1]
Трябва да се извърши медицинска, неврологична, психологическа и когнитивна оценка, за да се изключат основните медицински участници, когнитивните дефицити и имитиращите нарушения. Диагностиката на ADHD при възрастни е подобна на тази при деца, но може да бъде усложнена от по-фино представяне, като обикновено липсва компонентът на хиперактивност. Възрастните могат да развият компенсаторни механизми, които маскират симптомите. Например, вместо да показва забрава в ежедневните дейности, възрастен с ADHD може да разчита на обширни аларми за интелигентен телефон, за да управлява своя график. Разследването на възможните компенсаторни механизми трябва да бъде включено в диагностичната оценка. [14]
Преди започване на фармакологична терапия за ADHD трябва да се извърши задълбочена анамнеза и физически преглед, съсредоточен особено върху сърдечно-съдовата стабилност, както и възможността за злоупотреба с вещества. [15] Наличието на нарушение на употребата на вещество ще усложни лечението; обаче не трябва да се разглежда като абсолютно противопоказание за употребата на лекарства с потенциал за злоупотреба, като психостимуланти. Ефективното лечение на ADHD може да намали риска от нарушение на употребата на вещество с до 85%. [16]
Метилфенидат и декстроамфетамин са ефективни при 60-70% от децата с ADHD. [17] Те увеличават освобождаването на катехоламин от пресинаптичните неврони. Препаратите със забавено освобождаване и лекарства с по-дълго действие, като лисдексамфетамин, минимизират симптомите на отскок и раздразнителност, както и свеждат до минимум нарушенията в учебния ден, причинени от схемите на дозиране два пъти дневно или три пъти дневно. Препаратите със забавено освобождаване също произвеждат по-малко еуфория, намалявайки риска от злоупотреба и отклонение. [18] Нежеланите реакции могат да включват намален апетит, безсъние, безпокойство, раздразнителност или главоболие. Освен това, симпатомиметичните агенти повишават кръвното налягане и сърдечната честота, като потенциално допринасят за риска от внезапна сърдечна смърт при лица със съществуващи рискови фактори. [19]
Нестимуланти. Няколко класа нестимулиращи лекарства могат да бъдат ефективни, въпреки че контролираните проучвания са ограничени.
Атомоксетин е селективно повторно поемане на норепинефрин. Може да е най-подходящо за пациенти с анамнеза за злоупотреба с лекарства или членове на семейството, които могат да злоупотребяват с лекарства. [13] FDA предупреди, че това лекарство може да причини хепатотоксичност, суицидно мислене и синдром на серотонин (когато се използва заедно с флуоксетин). Трябва да се преустанови при пациенти, които развият жълтеница или лабораторни доказателства за хепатотоксичност. Повечето пациенти го намират за по-малко ефективен в сравнение със стимулантите.
Сред антидепресантите лекарства само бупропион е показал потенциална полза при ADHD; ползата обаче е малка. Не трябва да се използва като лечение от първа линия, освен ако няма убедителна причина да се избягват стимуланти и атомоксетин.
Клонидин и гуанфацин са алфа-2 адренергични агонисти, които могат да бъдат полезни при деца, но не са добре проучени при възрастни. Нежеланите реакции могат да включват хипотония, седация, умора, главоболие и промени в урината. В допълнение, няколко лекарства могат да взаимодействат с клонидин, включително алкохол, барбитурати, бета-блокери, дигоксин и лекарства за настинка. Комбинираната употреба с метилфенидат изисква мониторинг на кръвното налягане и пулса.
Лечение на алергичен ринит. Разпространението на ADHD може да бъде по-високо при деца с алергичен ринит. [20] Едно проучване установява намаляване на резултатите за ADHD само при лечение на алергичен ринит. [21]
Поведенчески интервенции се препоръчват като първоначално лечение за деца в предучилищна възраст с ADHD и могат да помогнат за увеличаване на фармакотерапията за деца в училищна възраст. [22] Поведенческите интервенции включват терапия родител-дете, както и училищни интервенции, като сядане близо до учителя, ежедневна справка с укрепване на дома и удължено време за изпълнение на задачите.
Физическата активност при децата играе решаваща роля за техния растеж и развитие. [23] Изследванията показват, че физическата активност може да помогне за намаляване на симптомите на ADHD при деца. [24] Също така спортът и други социални дейности помагат на децата да усвоят подходящи социални умения.
Биофидбек. Обучението по електроенцефалографска (ЕЕГ) биологична обратна връзка може да бъде обещаващо изследователско лечение. Изследвания показват, че някои хора, които имат ADHD, имат излишна активност на бавни вълни и намалена активност на бързи вълни в сравнение с подходящи връстници. Използвайки видео и слухова обратна връзка, хората могат да се научат да намаляват своята бавна вълнова активност и/или да увеличават своята бърза вълнова активност. [25] Поредицата от случаи съобщава, че приблизително 75% от пациентите имат положителен клиничен отговор. [26]
Ролята на диетата при ADHD е противоречива откакто беше предложена за първи път в книгата Защо детето ви е хиперактивно от педиатър Бен Файнголд, д-р. [27] Д-р Файнголд демонстрира, че премахването на синтетичните оцветители, ароматизанти и консерванти от диетата води до значително подобрение при много деца. (Файнголд подозира много по-широк спектър от хранителни чувствителности, но тези 3 са най-лесни за проучване.) По-късно изследванията показват, че тази чувствителност е от значение само в редки случаи на ADHD. Последващите проучвания обаче потвърдиха отново ролята на диетата, което предполага, че нездравословните, западни диетични модели, характеризиращи се с висок прием на захар, сол, мазнини и минимална консумация на пълнозърнести храни, плодове, зеленчуци и риба, са свързани с риск от ADHD. [ 28] [29] Тази връзка може да е по-силна при момчетата, отколкото при момичетата. [30]
Следните хранителни фактори се проучват за ефекта им върху ADHD:
Диети без изкуствени оцветители за храна и общи алергени. Изглежда изкуствените хранителни оцветители не причиняват ADHD, но могат да изострят симптомите при някои пациенти с ADHD. [31] Елиминационната диета е ценен инструмент за идентифициране на проблемни храни. [32] Най-малко 8 контролирани проучвания са показали или значително подобряване на поведението при олигоантигенни (елиминационни) диети в сравнение с редовните диети или влошаване на поведението при плацебо контролирано предизвикателство с храни, заподозрени в утежняващи симптоми. В едно от тези проучвания родителските доклади показват, че повече от половината субекти показват надеждно подобрение в поведението при олиогоантигенна диета. [33] Преглед от 2017 г. на двойно-слепи, плацебо контролирани проучвания стигна до заключението, че елиминационните диети, посочени като „диети с малко храни“, могат да бъдат полезно краткосрочно диагностично лечение за ADHD, въпреки че вероятно зависят от семейства, които са силно мотивирани и подкрепящи, като се имат предвид времето и усилията, необходими за намиране на нарушаващите храни. [34] Изследване, разглеждащо 35-годишни диети за елиминиране, установява, че> 70% от децата реагират положително.
Някои деца с ADHD могат също да бъдат чувствителни към храни, различни от изкуствени оцветители, като мляко, шоколад, соя, яйца, пшеница, царевица и бобови растения, както и храни, съдържащи салицилати (например грозде, домати и портокали). [34]
Ограничение на аспартама или захарозата. Контролираните изпитания на диети с ограничено съдържание на захар не откриват ефект върху поведенческите симптоми при ADHD, дори при деца, за които се смята, че са чувствителни към захарта. [36] По същия начин проучванията не подкрепят причинно-следствената роля на аспартама при ADHD. [37]
Адекватен прием или добавка на витамини и минерали. Дефицитът на няколко минерала (желязо, мед, цинк, магнезий, калций) е често срещан при пациенти с ADHD и теоретично може да повлияе на невротрансмисията в централната нервна система. [38], [39] Някои проучвания предполагат, че ролята на храните, бедни на хранителни вещества и закуски. [29] Контролираните проучвания не са установили ясна полза от добавките, въпреки че изследванията върху добавките с много хранителни вещества изглеждат обещаващи. [40], [41], [42], [43]
Цинк. Като кофактор за невротрансмитерите, цинкът влияе върху регулирането на γ-аминомаслена киселина (GABA), серотонин и допамин, като всички те могат да играят роля при ADHD. Лошият статус на цинка е често срещан и може да забави когнитивното развитие; установено е с по-голяма честота при хиперактивни деца в сравнение с контролите. Малко проучване в Канада установи, че децата с ADHD имат 8 пъти по-голяма вероятност да имат дефицит на цинк в сравнение с данните за населението, съответстващи на възрастта. [44] Съобщено е, че състоянието на цинка е в малка извадка, за да корелира с отговора на лечението с амфетамин, а контролираните клинични проучвания в Близкия изток, област на недостиг на цинк, подкрепят възможността допълнителният цинк (55-150 mg ZnSO4/ден) да подобри отговора за метилфенидат или подобряване на симптомите на хиперактивност и импулсивност, когато се използва като монотерапия. [44], [45], [46] Тези доклади обаче оставят въпроси относно задържането на пробите и анализа на данните и са необходими допълнителни контролирани клинични изпитвания. [47]
Желязо. Мета-анализ от 2017 г. установи, че ниските серумни нива на феритин са по-разпространени при пациенти с ADHD, отколкото при здрави контроли. Дефицитът на желязо е свързан с намалена плътност и активност на транспортера на допамин, причинявайки повишен извънклетъчен допамин. Дефицитът може също да доведе до дисфункция в базалните ганглии. [48] Суплементацията може да подобри симптомите при пациенти с ADHD с нисък серумен феритин. [49], [50]
Полиненаситени мастни киселини. Пациентите с ADHD могат да имат по-ниски нива на омега-3 мастни киселини, по-високи нива на омега-6 и по-високо съотношение n6: n3. [51], [52] Мета-анализ от 2016 г. подкрепя тези констатации и предполага, че това води до свръхпроизводство на провъзпалителни цитокини, които променят невротрансмитерните системи. [53] Ефикасността на добавките продължава да се оценява. [54], [55]
Оксидативен стрес. Маркерите на възпалението могат да бъдат по-високи при пациенти с ADHD, което предполага недостатъчен отговор на оксидативен стрес. [56], [57] Това може да се влоши от диета с бедни на хранителни вещества. Някои предполагат, че богатите на антиоксиданти растителни съединения като гинко билоба, женшен и пикногенол (екстракт от борова кора) могат да помогнат за намаляване на оксидативния стрес. [58]
Диета, базирана на пълнозърнести храни, боб, плодове и зеленчуци, може да достави тези хранителни вещества, както и антиоксиданти, за да намали възпалението, въпреки че пряката полза от това върху симптомите на ADHD не е оценена чрез клинични проучвания.
ADHD може да наруши обучението, работата и социалните взаимоотношения. Предлагат се обаче няколко ефективни лечения. Въпреки че много родители имат разбираеми опасения относно лекарствената терапия, лекарствата са високоефективни и обикновено осигуряват бързо и драматично облекчение. Други възможности - поведенческо лечение, специално образователно програмиране и, за подгрупа, олигоантигенна диета - могат да бъдат изпробвани отделно или в комбинация с лекарства.