• АБОНИРАЙ СЕ
  • Текущ брой
  • Архив на статиите
  • Digital Edition
  • Бюлетин
  • Ръководства и витрини
  • Продължаващо образование
  • Симпозиум
  • Блог на RD Lounge
  • Сърдечно здраве
  • Диабет
  • Алергии
  • Подкрепа за храненето
  • Добавки
  • Контрол на теглото
  • Зелено здраве
  • Обслужване на храни/безопасност
  • Хранене по възраст
  • Професионално развитие

обслужване
Брой юни 2019 г.

Болнична хранителна служба - придвижване към либерализиран подход
От Кари Денет, MPH, RDN, CD
Днешният диетолог
Кн. 21, № 6, стр. 28

Освен обикновеното хранене на пациентите, каква е ролята на болничното обслужване? Прилагане на здравословни хранителни навици? Поддържане на хората възможно най-щастливи по време на стресиращо - и евентуално страшно - време? Някъде между тях? И как това се вписва в тенденцията за либерализиране на болничната диета? Днешният диетолог изследва тези въпроси.

История и обосновка на строгите болнични диети
В продължение на много години болничните менюта имаха строго клиничен подход, който изкривяваше нискокалорични, нискомаслени и нископротеинови продукти, често разчитащи на силно преработени хранителни продукти, обогатени с хранителни вещества.1 Не само този универсален подход не успя помагат на пациенти, които са имали нарушен апетит или повишени нужди от хранителни вещества и калории, но също така много от тези храни не са имали вкус или привлекателност на текстурата. Те също не бяха достъпни за пациентите, след като напуснаха болницата - в по-голямата си част -, така че не можеха да им помогнат да изградят устойчиви промени в диетата.

Статия от 2016 г. в списанието Хранене установи, че специализирани, ограничителни диети често се назначават за постоперативни пациенти, дори когато не са посочени, въз основа на интуитивно клинично мислене, а не на действителни доказателства. Авторите казват, че доказателствата не подкрепят диети с ограничено количество натрий за хоспитализирани пациенти със сърдечна недостатъчност или хипертония или диети с ниско съдържание на мазнини за пациенти със сърдечни, чернодробни или жлъчни заболявания. Освен това те казаха, че редовната самостоятелно избрана диета, тъй като първото следоперативно хранене се понася добре при повечето пациенти, което противоречи на традиционната практика на ясна течна диета.

Сюзън Макбрайд, MS, RD, CD, мениджър на хранителни услуги за пациенти в Медицинския център Harborview (HMC) в Сиатъл, казва, че днес нейното заведение запазва строги диетични поръчки за медицинска необходимост, като диализно зависимо бъбречно заболяване, дисфагия или неконтролиран диабет. Тя казва, че смята, че е по-добре да се спазват насоките, основани на доказателства, и след това да се либерализират за всеки отделен случай. Един от факторите, които тя счита, е способността на пациента да управлява приема на хранителни вещества. Например тя казва, че HMC има някои пациенти, които са много добросъвестни и знаят точно какво или колко трябва да ядат, така че им е позволено да избират от общото меню за диета, като им придават повече разнообразие.

Шарлот Фурман, MS, RD, CD, мениджър на уелнес и технологии в Медицинския център на Университета във Вашингтон (UWMC) в Сиатъл, се съгласява, че диетичните поръчки са били екстремни в болничните условия. „За пациентите на бъбречна диета в болницата имаше толкова много храна, която беше ограничена“, казва тя. „Не бихме позволили на хората да поръчат пакет кетчуп, въпреки че не бихме очаквали да го избягват у дома. Днес се опитваме да научим хората как да се самоуправляват, когато се приберат вкъщи, опитвайки се да бъдем по-образователни в това как сервираме храната. "

Макбрайд казва: „Никога не е нашата цел да бъдем„ хранителната полиция “. Не само разстройва пациентите, ако смятат, че ги контролираме прекалено, но това няма да промени начина, по който се хранят, когато си тръгнат. Създаването на враждебна хранителна среда не е полезно, когато пациентът вече е съкрушен от своето медицинско състояние. Храната често е едно от малкото неща, които все още могат да контролират. "

Недохранване и грижи, насочени към пациента
Недохранването в условията на остри грижи се превърна в гореща тема поради връзките му с повишената заболеваемост, смъртност и реадмисиите на пациентите, които оказват влияние върху здравето на пациентите и разходите за здравни грижи.1 Смята се, че поне една трета от пациентите пристигат в болницата недохранвани и продължават да намаляват хранително, ако не се лекуват, 3 и недохранването е свързано със значително увеличаване на продължителността на престоя, особено при пациенти, които са добре подхранени при постъпване и са недохранени по време на хоспитализация.4 Неподходящите хранителни предписания и лошото качество на храната водят до недохранване, причиняващи или поне допринасящи за недохранване в болницата.1,4

Ходът за либерализиране на диетите в болницата произтича както от необходимостта да се намали недохранването, така и от тенденцията към ориентирани към пациента грижи, произтичаща от две доклади на Медицинския институт през 2000 г. и 2004 г. 5 Грижите, насочени към пациентите, се отнасят за храната, тъй като остарелите хранителни практики могат да имат неблагоприятни, физиологични, емоционални и културни резултати сред хоспитализираните пациенти - особено тези с или с риск от недохранване.4

През 2003 г. в партньорство между Института за подобряване на здравеопазването и фондация „Робърт Ууд Джонсън“ се създава инициативата „Трансформираща грижа в леглото“ (TCAB), чиято основна тема е насочеността към пациента. Първоначален пилотен проект на TCAB изведе храната на преден план като продължаващ проблем, който нарушава удовлетвореността на пациентите и семейството. Специални, ограничителни диетични поръчки се изкачиха на върха в списъка с оплаквания на пациентите поради няколко причини, включително това, че пациентите често не се радваха на храната - така че не ядоха.

Получената идея - „да се премахнат специалните диети“ - срещна известна резистентност, до голяма степен поради опасенията, че позволяването на пациентите със сърдечна недостатъчност да имат сол или на пациентите с диабет да имат захар ще навреди. Обосновката за специалните, рестриктивни диети идва най-вече от клинично обучение за взаимодействията между диетата и заболяването, въпреки че няма сериозни доказателства, че рестриктивните диети са ефективни по време на кратки престой в болница.

„Един от аргументите в полза на ограничителните диети е концепцията за моделиране на това, което пациентът трябва да продължи да яде, след като бъде изписан“, казва Макбрайд. „В HMC средната продължителност на престоя ни е осем дни, два пъти по-голяма от средната за страната поради медицинската острота, както и много социални проблеми.“ HMC е регионален център за травми и изгаряния, както и окръжна болница. „Безопасно е да се каже, че за повечето пациенти дори осем дни не са достатъчни, за да променят диетичния начин на живот, така че се опитваме да либерализираме колкото можем, освен ако пациентът се нуждае от… или не иска„ по-строги ограничения “.

Тенденция към по-либерални подходи
„Недохранването определено е на първо място в нашия фокус,“ казва Ерин Морс, RD, главен клиничен диетолог в UCLA Health. Здравната система на UCLA обслужва около 10 000 хранения на ден - една трета от тях са ястия за пациенти - в две болници: Медицински център на Роналд Рейгън UCLA в Уестууд и Медицински център UCLA в Санта Моника. „Имаме пациенти, които са тук от месеци, но средната продължителност на престоя е шест дни. Ако ги държим на супер строги диети в продължение на шест дни, те ще бъдат нещастни, ще бъдат изложени на риск от недохранване и след това ще се приберат вкъщи и просто ще ядат обичайната си диета “, казва Морс, добавяйки, че либерализираните диети помагат на всички. „Ако пациентите са недоволни от храната, те ще се оплачат на кърмачките, а след това ще им отнеме време за кърмене, за да се справят с жалбата за храна. Тогава диетологът трябва да се справи с това. Нашата работа е да осигурим образование и в крайна сметка се справяме с оплакванията за храна. "

Макбрайд казва, че HMC има за цел да позволи на пациентите възможно най-голяма свобода при избора на диета, като същевременно насърчава здравето и безопасността, и че това е особено важно за пациенти с лош апетит. „Предотвратяването на поръчката им за сандвич с обединено месо с високо съдържание на натрий няма смисъл,“ казва тя. „Нашите диетолози обмислят това внимателно, когато пациентите се оплакват от ограничаването на диетата си и либерализират, когато изглежда подходящо.“

Морс казва, че UCLA Health има 34 различни режима на хранене - всичко - от бъбреци и ниско натриеви до вегетариански и веган - и те могат да се предписват в комбинации до пет поръчки на пациент. „Имаме всякакви основни поръчки за диета и лекарите могат да бъдат доста креативни, но целта е да искаме да бъдем максимално либерални и да предлагаме възможно най-голямо разнообразие.“ Тя казва, че диетолозите и лекарите в персонала имат добри работни отношения и смята, че лекарите обикновено разбират необходимостта от либерализация. „Не казваме, че всички пациенти с диабет трябва да са на тази диета. Ние наистина предоставяме грижи, насочени към пациента. "

Фурман казва, че UWMC е увеличил избора на храна за пациентите, за да повиши общото удовлетворение, като същевременно подобрява приема и предотвратява недохранването. „Опитахме се да направим менюто си по-приобщаващо, което означава, че повечето елементи от общото ни меню също са подходящи и достъпни за пациенти на ограничена диета“, казва тя. „Променихме начина, по който управляваме много от ограничените диети, за да позволим на хората да направят повече от собствения си избор.“ Например, вместо да ограничават определени храни, пациентите на диета с ограничено количество натрий имат дневен „натриев бюджет“, в който могат да работят, докато поръчват от меню, в което се съдържа съдържанието на натрий във всеки продукт.

В UCLA въглехидратите са изброени в менютата на пациентите, което също може да служи като образователно средство за пациенти с диабет. Програмата на Зелената ябълка на UCLA предоставя повече възможности за пациентите на инсулин - когато пациентът има зелена ябълка на вратата си, която подсказва човека, който пуска храна, за да предупреди медицинските сестри, което им позволява да индивидуализират дозирането на инсулин въз основа на нареденото от пациента.

Пречките за адекватен прием са липсата на гъвкавост и разнообразие в менютата на пациентите, както и невъзможността да се получи храна извън определеното време за хранене. Рум сервиз - поръчките в стил и увеличеното разнообразие са два начина за либерализиране и насърчаване на оптималния прием, нещо, което HMC, UWMC и UCLA практикуват. „Знаем, че пациентите ядат повече, когато имат възможност за рум сервиз“, казва Морс. „Гордеем се с нашите менюта и знаем, че оценките ни за удовлетвореност на пациентите са високи. Знаем, че пациентите се наслаждават на нашата храна и я ядат. ”

Комфортна храна срещу обучение по хранене
Въпреки че има нарастваща тенденция към либерализиране на болничното обслужване, някои може да зададат въпросите: „Възможно ли е да научим хората на здравословно хранене, когато са в болницата?“ и „Колко е важно да дадеш добър пример?“ С други думи, може ли болничният персонал да сервира на някого удобни храни - като пържени картофи - в болницата, без да губи доверието си като „здравна“ организация?

Няколко болници в страната премахнаха пържените храни от менютата на пациентите и кафенетата и прекъснаха връзките с ресторантите за бързо хранене. Докато HMC не сервира пържени картофи, Макбрайд казва, че нещо като сервиране на пържени картофи няма да направи или наруши план за хранене, особено когато е съчетано с богати на хранителни вещества храни като салата или чаша пресни плодове. Морс казва, че когато UCLA за първи път е премахнал фритюрниците им - вече няма да има късчета, царевични кучета или картофени чипсове, въпреки че сега сервират запечени пържени картофи - е получил известен отпор, включително от някои лекари, но според нея пациентите са доволни от промените. „Ако има болници, които искат да включат здравословни храни, трябва да имате по-голямо разнообразие от опции, опции за салата, плодове, забавни опции за салата от страната.“

И тогава има сода. Както HMC, така и UWMC позволяват на пациентите да поръчват сода, ако поискат, но тя не е посочена в менюто. „Няма добър аргумент за здравословните ползи от содата, така че нейното обслужване отговаря единствено на целта ни да подобрим удовлетвореността на пациентите…“ и, нека си признаем, удовлетворението на сестрите, тъй като сестрите поемат основната тежест от оплакванията на пациентите, когато не могат да получат сода - казва Макбрайд.

„Имаме голямо разнообразие от пациенти, от онези, които са остро болни до хоспис, до дългосрочни грижи до [онези], които са там за кратко за операция и са основно здрави“, казва Морс. „Мисля, че е страхотно, че нашата редовна диета наистина се основава на качествени храни и здравословни храни, но имаме някои комфортни храни. Искаме да предотвратим недохранване и осъзнаваме, че не всички пациенти искат да ядат броколи и киноа. Искаме пациентите да имат избор, знаем, че понякога времето за хранене е всичко, което трябва да очакват с нетърпение, така че искаме да го направим приятно преживяване. "

Фурман също вижда необходимостта да се осигурят на пациентите утешителни храни. „Имаме много пациенти, които са в болница за много продължителен период от време и трябва да им осигурим разнообразие от храни, за да сме сигурни, че са в състояние да изпълнят своите хранителни цели“, казва Фурман и добавя, че те се опитват да модифицират рецепти, така че те все пак да могат да осигурят комфортни храни, но в по-здравословни версии. „Смятам, че нашите менюта и храните, които сервираме, играят роля за обучението на пациентите. Опитваме се да предоставим възможно най-много информация на нашите пациенти чрез нашите менюта и им позволяваме да вземат решения какво да поръчат въз основа на тази информация. "

Както UWMC, така и UCLA позволяват на някои пациенти да поръчват от менюто на кафенето, особено на тези, които са в болницата повече от няколко седмици. Морс казва, че най-голямата разлика между кафетериите и менютата на пациентите в UCLA е, че в менюто на кафенето има по-голямо разнообразие от етнически храни и вкусове.

Някои пречки нямат нищо общо с разработването на ястия, които са едновременно здравословни и вкусни. „Най-големите ни предизвикателства са да доставим тази висококачествена храна в рамките на време и при температура, която отговаря на очакванията на пациентите“, казва Макбрайд. „Нашите тайландски зеленчукови запържени храни са невероятни, когато са горещи, но не толкова, когато са студени. Много от усилията ни за подобряване на качеството са фокусирани върху тези две цели. "

Фокус върху устойчивостта
Групи като Инициативата за по-здрави болници съсредоточават вниманието си върху влиянието на болничната храна върху хранителната система, както и върху храненето на пациентите. Това включва сервиране на по-малко месо, но по-добро месо и закупуване на местни и устойчиви храни. В UCLA 65% от продуктите са местно отгледани или биологични, 20% от закупуването на храни са устойчиви, а около 75% от закупеното говеждо и птиче месо са отгледани без антибиотици.6 “Нашата цел е да сервираме храна, която е на растителна основа, така че дори нашето редовно меню е доста здравословно “, казва Морс. „Да, можем да получим част от забавната храна, но ние основаваме менюто на здравословни храни и много зеленчуци. Имаме нов вегетариански бургер, имаме невъзможния бургер и направихме много от нашите супи веган. Имаме пиле, риба и говеждо месо без антибиотици, но можете също да вземете органично тофу като опция за протеини. "

UWMC и HMC в по-малка степен поради бюджетни ограничения включват повече говеждо месо, хранено с трева, отгледано без антибиотици и органични и/или местни продукти. „Мисля, че това също подобрява възгледите на пациентите за менюто, знаейки, че храната се доставя по устойчив начин“, казва Фурман. „Имаме и медицински персонал, който определено подкрепя тази инициатива.“

В допълнение, UWMC включва разнообразие от безмесни опции в менюто и кафенето си, а не само в Зеления понеделник, ребрандиране на Безмесен понеделник. „Току-що превключихме нашия пилешки бульон на вегетариански„ пилешки “бульон и мисля, че има по-добър вкус от нашия стар пилешки бульон“, казва Фурман. „Опитваме се да намалим червеното месо, но все пак го сервираме.“

Висококачествена храна ключ към удовлетворението на пациентите
„Храната е изключително важна за хората и впечатлението им от престоя им в болница е силно повлияно от качеството на храната, която им се сервира“, казва Макбрайд. „Тъй като болничните рейтинги играят роля в това как хората избират къде ще получат медицинската си помощ, има стимул да гарантираме, че нашите пациенти са много доволни. Ограничителните диети като цяло не подобряват удовлетвореността на пациентите. Въпреки това, има и отговорност да се спазват здравословните диетични стандарти в лечебното място. Бих казал, че вървим по тънка линия. "

- Кари Денет, MPH, RDN, CD, е колумнистът по хранене за The Seattle Times, собственик на Nutrition By Carrie и автор на Здравословен за вашия живот: цялостен наръчник за оптимално здраве.


Препратки
1. Keller HH, Vesnaver E, Davidson B, et al. Осигуряване на качествени хранителни грижи в болниците за спешни грижи: перспективи на персонала по хранене. J Hum Nutr Diet. 2014; 27 (2): 192-202.

2. Sriram K, Ramasubramanian V, Meguid MM. Специални следоперативни диетични поръчки: ирационални, остарели и необмислени. Хранене. 2016; 32 (4): 498-502.

3. Tappenden KA, Quatrara B, Parkhurst ML, Malone AM, Fanjiang G, Ziegler TR. Критична роля на храненето за подобряване на качеството на грижите: интердисциплинарен призив за действие за справяне с недохранването в болниците за възрастни. JPEN J Парентера Ентерална Nutr. 2013; 37 (4): 482-497.

4. Arenas Moya D, Plascencia GaitÃЎn A, Ornelas Camacho D, Arenas MÃЎrquez H. Болнично недохранване, свързано с гладуване и недохранване: етичен въпрос ли е? Nutr Clin Pract. 2016; 31 (3): 316-324.

5. Скот-Смит JL, оранжерия ПК. Трансформираща грижа в леглото: контролирана от пациента либерализирана диета. J Interprof Care. 2007; 21 (2): 179-188.