Резюме
1. Бременност при жени с бъбречна болест: общи съображения
Разпространението на хроничното бъбречно заболяване (ХБН) сред общата популация се увеличава през последните години и сега е изчислено, че 3–4% от жените в детеродна възраст са засегнати от ХБН [1]. Паралелно с това процентът на бременност при жените с ХБН се е повишил с течение на времето, също като последица от по-доброто управление на ХБН и подобряването на предродилната помощ, предоставяна на тези високорискови бременности [2]. Наличните данни от големи проучвания показват, че жените с ХБН, в сравнение с жените без ХБН, имат по-лоши резултати при майката и новороденото, главно поради свързаните с бременността физиологични, хемодинамични и метаболитни промени са по-малко ефективни при пациенти с ХБН [3]. Усложненията на майката и плода включват гестационна хипертония, полихидрамнион, вътрематочно ограничаване на растежа и наслагване на прееклампсия, свързана с малки бебета за гестационна възраст (SGA) и преждевременно раждане [4]. Интересното е, че тъй като бъбречното съзряване на плода може да бъде спряно в случай на ранно раждане, парадоксално е, че бебетата на жени с ХБН могат да представляват повишен риск от развитие на бъбречни заболявания по-късно в живота [5].
Извършени са няколко изследвания за определяне на рисковите фактори, свързани с неблагоприятните резултати от бременността при ХБН. В обсервационното проучване Torino-Cagliari (TOCOS), голямо проспективно проучване, резултатите от бременността са оценени при 504 бременности с ХБН срещу 836 бременности с нисък риск при жени без ХБН. Авторите установяват, че преждевременното раждане е свързано със стадия на ХБН, изходната хипертония, наличието на системно заболяване и протеинурия. Интересното е, че в сравнение с контролните субекти, резултатите от бременността също са по-лоши при пациенти с ХБН в стадий 1 (т.е. с все още нормална бъбречна функция), дори при липса на други съпътстващи заболявания, като по този начин се предполага, че ХБН сама по себе си може да представлява рисков фактор за неблагоприятни резултати, свързани с бременността [6]. Освен това, разглеждайки бременността при ХБН, трябва също така да се има предвид, че това състояние може да послужи като причина за прогресиране на бъбречно заболяване на майката.
Проспективно проучване върху 49 бременности при пациенти с ХБН (с базален GFR 1 g на ден) показва ускоряване на прогресията на бъбречните заболявания след бременност, със средно намаляване на GFR от 1,17 ml/min на месец, в сравнение с намаляване преди бременността с около 0,20 ml/min на месец [7]. Глобалната оценка на риска при бременни с ХБН е допълнително усложнена от факта, че ХБН може да бъде причинена от много различни бъбречни заболявания, които биха могли да имат специфични клинични характеристики. Тези заболявания включват генетични нарушения, първичен и вторичен гломерулонефрит, диабет, бъбречно заболяване и др. [8] Само няколко проучвания са изследвали оценката на риска за резултатите от майката и бременността при конкретно бъбречно заболяване. Например, доказано е, че при бременни жени с имуноглобулин А (IgA) нефропатията протеинурия и тегло при раждане са в отрицателна корелация, докато протеинурията> 1 g на ден е свързана със загуба на бъбречна функция [9].
В тази сложна обстановка консултациите преди бременността са необходими и полезни, за да се информират жените за потенциалните рискове, свързани с бременността при майката и плода [10]. Освен това стриктното и мултидисциплинарно проследяване е задължително, за да се осигури най-добрият баланс между нуждите на майката и плода, да се идентифицират и управляват усложненията и да се планира доставка [11].
2. Бременност при жени с бъбречно заболяване: Хранителни проблеми
Хранителното управление при бременни с ХБН може да бъде сложно и изисква цялостно разбиране на специфичните характеристики и нужди на тази популация пациенти.
В този преглед ние обсъждаме основните въпроси относно хранителното управление на бременни жени с ХБН при различни сценарии на ХБН: консервативно лечение, диализа и трансплантация на бъбреци, подчертавайки влиянието върху резултатите от плода и особеностите на тази популация и клиничните подходи, които могат да бъдат приложени в клиничната практика.
3. Недиализа на ХБН
3.1. Бременност при недиализни жени с ХБН
Както беше посочено по-горе, бременните пациенти с ХБН показват силно хетерогенни клинични характеристики, в зависимост от тежестта на бъбречното заболяване (т.е. стадии на ХБН) и вида на бъбречното заболяване. Така че имунологичните заболявания могат да се разпалят по-лесно по време на бременност и да имат по-висок риск от развитие на тежка протеинурия и хипертония. Такъв е случаят с бременни жени със системен лупус еритематозус с бъбречно засягане, т.е. лупусен нефрит, при които повишената тежест на заболяването представлява основният рисков фактор за недоносеност [17]. Други бъбречни заболявания, потенциално засягащи резултатите от бременността, включват диабетно бъбречно заболяване, което е свързано с по-висок риск от фетална малформация и перинатална смъртност [18], и поликистоза на бъбреците при възрастни, които показват високо разпространение на уринарни инфекции и преждевременно раждане [19]. Освен това липсва обща оценка (също поради трудност за оценка на бъбречната функция) и управление на ХБН по време на бременност, главно поради това, че извършването на клинични изпитвания върху бременни пациенти представлява очевидни етични проблеми [20].
3.2. Принципи на управлението на храненето при бременни жени и ХБН без лечение на диализа
Плановете за хранене при бременни жени с ХБН трябва да вземат предвид, че повишената нужда от енергия, протеини, витамини и минерали по време на бременност трябва да бъде внимателно балансирана с характеристиките на ХБН като променени нива на серумните електролити, промени в състоянието на обема, стойностите на кръвното налягане и употребата на множество лекарства също могат да повлияят на растежа и узряването на плода.
Що се отнася до глобалните енергийни изисквания, липсват данни при бременни жени с ХБН в етапи 1 и 2, при които изглежда разумно да се следват препоръките за здравословна бременност. Вместо това при жени с по-напреднала бъбречна болест (т.е. с ХБН 3-5), които обикновено представляват висок разход на енергия в покой, се препоръчва да се следват общите съвети, използвани за пациенти с ХБН [21]. Така че се препоръчва енергиен прием от около 35 Kcal/kg/ден, изчислен върху теглото преди бременността [22]. Към това основно количество трябва да се добавят специфичните енергийни разходи, свързани с бременността, които са оценени на 85 kcal/ден, 285 kcal/ден и 475 kcal/ден през съответно 1-ви, 2-ри и 3-ти триместър [23] . Като алтернатива, по-прост и практичен подход предполага добавяне към основната диета на около 300 kcal/ден от втория триместър. Този вид подход е свързан с по-ниска честота на неонатално недохранване [24].
Всички тези предложения обаче трябва да бъдат персонализирани в зависимост от индивидуалните нужди, като се вземе предвид, че освен недохранването, затлъстяването (главно в страните с високи доходи) представлява рисков фактор за лоши плодови резултати и трябва да се избягва [25].
Що се отнася до здравословната бременност, при пациенти с ХБН препоръчителният прием на мазнини е 30–35% от общите калории, докато приемливият прием на въглехидрати е около 45–65% [11].
Управлението на приема на протеини е по-трудно, тъй като е силно повлияно от стадия на ХБН и може да има значително влияние върху метаболитния контрол на пациентите с ХБН. Това важи главно за напреднала ХБН (стадии 4-5), когато обикновено се препоръчва диета с ниско съдържание на протеини като част от консервативния подход на бъбречното заболяване.
В противен случай важната роля на приема на протеини в органите и по-специално в развитието на бъбреците се доказва от данни от животински модели, при които гладът и екстремният прием на протеини по време на бременност водят до вътрематочно забавяне на растежа, намаляване на нефронния брой и промяна на морфологията на бъбреците [26,27]. По подобен начин клиничният опит в развиващите се страни показва, че недохранването и много ниските протеинови схеми имат вредно въздействие върху растежа на плода [28].
Поради потенциалното високо клинично въздействие, много изследвания са фокусирани върху изследването на осъществимостта на диети с ниско съдържание на протеини при бременни жени с ХБН, като установяват, че балансираните диети с ниско съдържание на протеини/вегани, допълнени с аминокиселини (подробно по-долу) са безопасни при тези пациенти [29,30]. Така че, настоящите експертни становища препоръчват при бременни жени, които не са зависими от диализа в стадии 1 и 2, прием на протеин, подобен на този за здравословна бременност, и в стадии 3-5 на ХБН, умерена растителна диета с ограничен протеин (0.6– 0,8 g/kg/ден протеин) плюс добавка на протеин от около 10 gr/ден (основно се осигурява от кето-аналози) [31].
Тези препоръки и основните хранителни нужди на бременни жени с ХБН са обобщени в таблица 1 .
маса 1
Хранителни изисквания при бременни жени с ХБН.
| Макронутриенти | ||||
| Калории (Kcal/kg/ден) * | ||||
| Триместър | Първо | 35 | 30–35 | 25–30 |
| Второ-трето | 30–35 (+300 Kcal) | 30–35 (+300 Kcal) | 25–30 (+300 Kcal) | |
| Протеини (g/kg/ден) * | 0,6–0,8 (+10 g), ако уремичният синдром не се контролира, започнете диализа | 1,2 (+10 g) | 1,2 (+10 гр) | |
| Микроелементи | ||||
| Фолиева киселина (mg/ден) | 6 | 2–5 | ||
| 25-OH витамин D (IU/ден) | 1000–2000 | 1000–2000 | ||
| Цинк (mg/ден) | 15 | 15 | ||
| Желязо (mg/ден) | 20–30 | 20–30 | ||
| Други § | ||||
| Електролити | ||||
| Калций (mg/ден) | Таблица 1 обобщава хранителните добавки, необходими при бременни жени на диализа. |
4.3. Клиничен опит
След като се установят хранителните нужди, трябва да се приложи хранителен план, разработен от мултидисциплинарен екип, като се вземат предвид особеностите на тези пациенти, включително възможните съпътстващи заболявания (напр. Хипертония, диабет и др.) И риска от неблагоприятни плодови резултати [57].
В тази връзка е доказано, че разработването на структурирана медицинска хранителна терапия от бъбречен диетолог е ефективно при лечението на бременни жени на диализа [58].
Въпреки това, освен диетичните съвети, диализното лечение само по себе си също може да бъде част от управлението на храненето. Интересното е, че при голяма група бременни жени на диализа е установено, че интензивната диализа, в сравнение със стандартното диализно лечение, е свързана с по-дълга гестационна възраст (36 срещу 27 седмици) и подобрена раждаемост на живо раждане (85% спрямо . 48%) [59].
Таблица 2
Стратегии за подпомагане на хранителния статус при бременни жени на диализа.
- Нова специална K® Какво ще спечелите, когато загубите кампания Предизвикателства жените да гледат Нова година
- TDEE и макро изчисления за бременни или кърмещи жени
- Хората в риск бременни жени
- Хранителни изисквания за мъже и жени Разликите
- Бременните жени намаляват риска от спонтанен аборт Нова надежда