• Прабху Пингали
  • Анака Айяр
  • Матю Абрахам
  • Андалееб Рахман

Резюме

През последните три десетилетия политическите намеси доведоха до намаляване на недохранването с поне десет процентни пункта. Въпреки това, недохранването и дефицитът на микроелементи остават критично предизвикателство за общественото здраве, особено в по-слабо развитите държави, докато броят на хората с наднормено тегло се е увеличил драстично в по-развитите държави за същия период. Това увеличаване на тройната тежест на недохранването е обект на голямо безпокойство поради неговото въздействие върху здравето и благосъстоянието. В тази глава представяме доказателства, че разнообразяването на диетите и увеличаването на доходите са жизненоважни за намаляване на всички видове недохранване. В домакинствата подобряването на образованието и информацията, промяната в поведението, овластяването на жените и подобряването на достъпа до вода, санитария и здравна инфраструктура са от съществено значение за справяне с недохранването, скрития глад и затлъстяването.

недохранване

5.1 Въведение

Процентни промени в тройната тежест на недохранването в Индия. Източник: NFHS 2005–06 и NFHS 2015–16; въз основа на изчисления на авторите

В предишната глава видяхме, че търсенето на храна на глава от населението, търсенето на разнообразни храни и търсенето на храна навън е в крак с нарастващите доходи на глава от населението. Ако хранителните системи не могат да отговорят адекватно на нарастващото търсене на хранителни вещества с адекватен отговор на предлагането, това може да намали ефективността на настоящите политически интервенции за постигане на целите им за намаляване на недохранването и скрития глад. Освен това, в Chaps. 2 и 3, видяхме, че силите на ST доведоха до разминаване в опита за растеж между регионите и селскостопанския и неземеделския сектор. Ако хранителните системи не могат да се справят с проблема с неравенството в доходите, това може да повлияе на способността на едно домакинство да получава и купува разнообразни и качествени хранителни вещества от пазарите. Тези фактори имат важни (отрицателни) последици за индийския опит.

В тази глава изследваме ролята на хранителната система за намаляване на тройната тежест на недохранването 4 и преминаване към по-здравословно население. Представяме доказателства от литературата, които осветяват пътищата, по които се засяга недохранването, както и обсъждаме интервенциите от Индия, които досега са успели да намалят лошите резултати от храненето. Ние също така представяме доказателства от международен контекст за други възможни намеси за намаляване на недохранването и излагаме различни варианти, които могат да помогнат за регулиране на хранителния преход, който виждаме да се развива в страната днес.

5.2 Текущо състояние на тройната тежест на недохранването в Индия

Международни сравнения в дела на недохранването (2015–16). Източник: Банка данни на Световната банка; въз основа на изчисления на авторите

Дял на закърнелите деца под 5 години (2015–16). Източник: NFHS 2015–16 и Банка данни на Световната банка; въз основа на изчисления на авторите

Процентна промяна в недохранването при деца под пет години по държавна класификация. Източник: NFHS 2005–06 и NFHS 2015–16; въз основа на изчисления на авторите

Процентна промяна в разпространението на анемията по държавни класификации. Източник: NFHS 2005–06 и NFHS 2015–16; въз основа на изчисления на авторите

Процентна промяна в честотата на затлъстяване по държавни класификации. Източник: NFHS 2005–06 и NFHS 2015–16; въз основа на изчисления на авторите

Връзка между риска от диабет и прекомерното хранене при възрастни. Източник: NFHS 2015–16; въз основа на изчисления на авторите

Четвъртата, но важна характеристика на проблема с недохранването в Индия е, че той остава проблем за жените и децата, независимо от нивото на икономическо развитие в страната. Въпреки че многобройните интервенции са насочени към промени за преместване на показателите в тези групи, липсата на проблема се отразява както в икономическите резултати, така и в неравенствата, които остават повече или по-малко постоянни във времето. Що се отнася до разпространението на анемията, прекомерното хранене или дори недохранването, степента на разпространение продължава да остава най-високата за тези групи. Когато жените са недохранени, изследванията установяват, че това води до ниска производителност на труда, здраве и икономическо развитие на домакинството. Това има отрицателни последици за поколенията върху здравето на децата, за които жената е основният доставчик на грижи. Когато децата са недохранени в детството си, това е свързано с лошото образование на възрастните, здравето и производителността (Alderman et al., 2006; Almond & Currie, 2011; Gutierrez, 2013; J. Hoddinott et al., 2008; JA Maluccio и др., 2009; Plessow и сътр., 2015).

5.3 Пътеки към по-добри резултати от храненето

Вътрешно-домакинска тежест на дела на недохранване по държавни класификации. Източник: NFHS 2015–16; въз основа на изчисления на авторите

Вътрешно домакинско бреме на анемията по държавна класификация. Източник: NFHS 2015–16; въз основа на изчисления на авторите

Пътища към по-добро хранене

5.4 Доказателства за пътищата и съответните им интервенции в областта на храните, селското стопанство и храненето

5.4.1 Пътища за намаляване на недохранването на домакинствата чрез диверсификация на диетата

Според Организацията за прехрана и земеделие на ООН (ФАО), „Диетичното разнообразие е качествена мярка за консумация на храна, която отразява достъпа на домакинствата до разнообразни храни и също така е показател за адекватността на хранителните вещества в диетата на хората“ ( Кенеди, Балард и Доп, 2011). Известно е, че диетичното разнообразие на домакинствата е свързано с по-доброто хранене (Arimond & Ruel, 2004; Busert et al., 2016; J. Hoddinott & Yohannes, 2002; Pingali & Sunder, 2017; Popkin, Horton, Kim, Mahal, & Shuigao, 2001; JH Rah et al., 2010). Например, увеличеното диетично разнообразие е свързано с по-ниско разпространение на скрит глад и по-високи съотношения на адекватност на хранителните вещества за отделни индивиди (Arimond & Ruel, 2004; Ruel, 2003; Steyn, Nel, Nantel, Kennedy, & Labadarios, 2006). В домакинствата с по-голяма консумация на животински продукти като мляко, яйца или месо, децата, които не са кърмени, също имат по-ниски нива на растеж и загуба (Ruel, 2003). Липсата на диетично разнообразие напоследък се свързва с по-висок риск от затлъстяване (Azadbakht & Esmaillzadeh, 2011; Nicklas, Baranowski, Cullen, & Berenson, 2001). Предвид тази тясна връзка между диетичното разнообразие на домакинствата и резултатите от храненето, гарантирането на достъпа на домакинствата до разнообразни храни изисква интервенции на две нива. Първото е да се гарантира, че в местната система има по-голямо разнообразие от храни. Вторият набор от интервенции ще трябва да подобри достъпността на тези диети. В този раздел обсъждаме различните интервенции, които понастоящем се прилагат в Индия по отношение на подобряването на храненето чрез насочване към разнообразието на диетите в домакинствата.

5.4.1.1 Подобряване на достъпа до разнообразие на храни

Модели на диетично харчене в градските домакинства в Индия (2011–12). Източник: Доклад за разходите за консумация на храна NSSO 2011–12; въз основа на изчисления на авторите

Недостигът на микроелементи (скрит глад) е третият компонент на тройната тежест, който е свързан с по-ниското диетично разнообразие на домакинствата. В различни моменти от историята на страната отделът по хранене е провеждал информационни кампании за по-добри диети и хранене. Проучване в напречно сечение върху ефективността на рекламните кампании за закупуване на йодирана сол установи, че тя намалява недохранването на децата, но авторите установяват, че ефектите са много малки (S. Kumar & Berkman, 2015). През 90-те години известните национални рекламни кампании, които насърчават консумацията на мляко и яйца, стават част от хранителните съобщения в страната. Въпреки че познанията за ползите от тези продукти нарастват, досега не са провеждани експериментални оценки на въздействието на тези информационни и комуникационни програми върху разнообразието на диетата в домакинствата или хранителните резултати. В главата за политика (11) обсъждаме възможността за въвеждане на закони за повишаване на безопасността на храните, обогатяване на храни и биоукрепване на посевите като методи за подобряване на достъпа до микроелементи в храните на икономическо ниво и следователно на ниво домакинство.

5.4.1.2 Увеличаване на доходите на домакинствата

Когато нивото на доходите или броят на възможностите за генериране на заетост, до които домакинствата имат достъп, е нисък и вероятността домакинствата да бъдат засегнати от шокове на производителността е висока, домакинствата са изправени пред по-голяма несигурност на доходите. Като намалява способността на домакинствата да планират предварително и по този начин да купуват разнообразни храни от пазарите, несигурността на доходите намалява достъпността на хранителните диети и по този начин увеличава недохранването. В домакинствата от по-развити щати в Индия е установено, че по-голямата сигурност на доходите (доходи на глава от населението) и по-големият достъп до пазара (по-големи възможности за заетост) са свързани с по-голямото диетично разнообразие и по-ниските нива на недохранване (Koppmair, Kassie & Qaim, 2017; Сибхату, Кришна и Каим, 2015). Селскостопанските домакинства от тези райони също имат по-голяма способност за генериране на доходи и следователно по-добър достъп до питателни храни и следователно по-добри резултати от храненето. В изоставащи щати в Индия селскостопанските домакинства са по-склонни да консумират храна от собствените си ферми (P. Pingali, Mittra и Rahman, 2017). Изследвания от други подобни контексти на селското стопанство показват, че достъпът до домашни градини или възможности за препитание, свързани с добитъка, може да подобри диетичното разнообразие и храненето в такъв контекст (Ali, Ahmed, & Islam, 2008; Berti, Krasevec и FitzGerald, 2004; Jones, Shrinivas, & Bezner-Kerr, 2014; Masset, Leroy и Frongillo, 2007).

Разглеждайки ефективните интервенции в цялата страна, комерсиализацията на селскостопанската производствена система е важен път за увеличаване на ST, намаляване на бедността в селските райони и намаляване на недохранването в селските райони. За да се даде възможност за по-голяма комерсиализация, намаляването на транзакционните разходи в участващите вериги за доставки (Abraham & Pingali, 2017), както и засилването на участието на сектора на търговията на дребно в снабдяването и разпространението на храни от малки ферми е важен път напред (Boselie, Henson, & Weatherspoon, 2003; Reardon, Timmer, & Minten, 2012; Thomas Reardon & Minten, 2011). 8 Както се вижда в гл. 3, установено е също, че неземеделските доходи и паричните преводи от мигранти играят важна роля за увеличаване на сигурността на доходите и разнообразието на диетите, както и за намаляване на недохранването в селските домакинства (Babatunde & Qaim, 2010; Binswanger-Mkhize, 2012; Imai, Gaiha, & Thapa, 2015; Owusu, Abdulai, & Abdul-Rahman, 2011; Benjamin, Reardon, Stamoulis, & Winters, 2002; Binswanger-Mkhize, 2013). Също така интервенциите, които намаляват разходите за миграция, инфраструктурните проекти за селските райони, които увеличават достъпа до градските пазари, и програмите за развитие на селските райони, които стимулират местните пазари, могат по този начин да облекчат недохранването чрез увеличаване на доходите на домакинствата. Известно е, че и в градските райони доходът на глава от населението, възможностите за постоянна заетост и по-качествената градска инфраструктура са свързани с по-голямо разнообразие от диети, както и с по-ниско подхранване. Въпреки това, има много малко изследвания за пътищата, които оказват влияние върху сигурността на продоволствената (не) градска сигурност (Maxwell, 1999). Продължавайки напред, тенденциите на урбанизация в Индия ще преконфигурират значението на градската продоволствена сигурност в дискусиите относно храненето. Разработването на интервенции, насочени към подобряване на продоволствената сигурност в градовете, ще стане важно, докато гледаме напред.

Вторият път, който намалява достъпността на хранителните диети и по този начин увеличава недохранването на ниво домакинство, е неочакван шок за производителността на домакинствата. В тази връзка бедните домакинства са по-склонни да бъдат засегнати от непредвидени катастрофални събития като шокове за здравето, времето или цените на храните. Това увеличава тяхната уязвимост и по този начин влияе на недохранването. Изследванията показват, че при липсата на подходящи финансови инструменти за хеджиране срещу краткосрочни производствени рискове, шоковете в цените на реколтата обикновено се превръщат в по-лоши резултати от недохранване на домакинствата (Bellemare, 2015; De Brauw, 2011; Ivanic & Martin, 2008; RT Jensen И Милър, 2008). Например в Никарагуа недохранването при децата се влошава, когато доходите на малки фермерски домакинства, отглеждащи кафе, са засегнати от ценови шокове от международните пазари на кафе (Maluccio, 2005). В други случаи е установено, че шоковете, свързани с времето, като по-малко валежи или по-продължителни суши, влошават резултатите от храненето както на деца, така и на възрастни. Например гладът, причинен от продължителни периоди на суша, е свързан с намаляване на дългосрочната продуктивност на възрастните, които са преживели тези шокове, когато са били вътреутробни. По този начин предоставянето на адекватна защита чрез застраховане на посевите или времето е важно за гарантиране на защитата на домакинствата срещу по-ниски резултати от храненето. Шоковете за здравето могат да бъдат опустошителни за продоволствената сигурност на домакинствата и хранителните резултати (Strauss & Thomas, 1998; R. M. Townsend, 1994, 1995; Asfaw & Braun, 2004). Кришна (2011) е документирал непредвиден здравен шок за издържащия семейството, който може да обедняе домакинствата. В краткосрочен план разходите за здраве могат да увеличат дълга на домакинствата, като по този начин намалят достъпа на домакинството до питателни храни. В дългосрочен план производителността на домакинствата може да намалее, ако децата са изведени от училище на работа или жените трябва да участват на пазарите на труда, които им плащат по-ниски заплати.

5.4.2 Пътища за намаляване на индивидуалното недохранване чрез подобряване на достъпа

5.4.2.1 Индуциране на положително хранително поведение в домакинствата

Индия има едни от най-лошите в света нива на анемия при мъжете, жените и децата и това бреме съществува в държавите и резултатите от икономическото развитие в страната. Анемията е свързана с липсата на микроелементи в диетите и е известно, че има много дългосрочни отрицателни ефекти върху здравето и върху хората. Много интервенции, изпълнявани от здравния отдел в Индия, са фокусирани върху подобряването на достъпа на последната миля по отношение на микроелементите. Например разпределението на витамин А и железни капсули за бременни жени и бебета отдавна е част от стратегията за подобряване на репродуктивното и детското здраве в страната. Въпреки това не е имало много строги оценки на тези програми. Например, Semba et al. (2010) откриват някои доказателства, че интервенциите с витамин А в Индия намаляват недохранването на децата, особено загубата на деца. Ефектите обаче в най-добрия случай бяха скромни. В случаите, когато е работил, експертите са показали, че има значителни подобрения в здравето на децата. Adhvaryu и Nyshadham (2016) установяват, че когато децата са били изложени на добавки с йод в утробата, те са по-склонни да имат по-добро здраве и когнитивни резултати в сравнение с брат или сестра, които не са били изложени.

Другото важно и нарастващо явление в тежестта на недохранването е честотата на затлъстяването. Систематичният преглед на естеството на затлъстяването в домакинствата разкрива, че в по-слабо развитите страни затлъстяването е резултат от доходите и е еднакво разпространено сред мъжете и жените в богатите домакинства. По-голямото икономическо развитие обаче се свързва със затлъстяването на жените в по-ниските слоеве на доходите, но мъжкото затлъстяване има тенденция да бъде по-податлив на икономическия растеж (Dinsa, Goryakin, Fumagalli и Suhrcke, 2012) В този контекст затлъстяването на жените също е свързано с по-висока премия на пазарите на труда по отношение на намалените заплати, както и по-големите разходи за здраве (Cawley, 2004, 2010). Известно е, че тези ефекти се разпространяват върху лошите здравни резултати, които имат отрицателни ефекти както за жените, така и за техните деца. В Индия S. Gulati et al. (2013) установяват, че социално-икономическите показатели и липсата на знания за затлъстяването обясняват високия процент на наднормено тегло при момичетата и момчетата в градските училища. Въпреки това, освен доходните и информационните пътища, е много малко известно защо жените и децата могат да бъдат податливи на затлъстяване в страната. Предвид своите предизвикателства за здравето, това се превръща в изключително важна инвестиционна област, тъй като ние мислим напред за подобряване на резултатите от храненето.

5.4.2.2 Подобряване на абсорбцията на хранителни вещества чрез инвестиране в здравната среда

Лошото хранене и лошата здравна среда имат ендогенна връзка. Сред факторите, които увеличават тази уязвимост, са възрастта на индивида и неговият здравен запас. Децата, които са недохранени или анемични, например, са по-податливи на заболявания в здравната среда (Horton & Ross, 2003; Thakur, Chandra, Pemde и Singh, 2014). По същия начин децата с по-висока заболеваемост имат по-лоши резултати от недохранване (Clasen et al., 2014; Miguel & Kremer, 2015). Тази ендогенност засилва проблема с лошото усвояване на хранителни вещества при децата. Лошата здравна среда може да бъде резултат от ниско качество на питейната вода, неадекватни канализационни съоръжения, близост до фекално замърсяване от животни и хора и лоша хигиена във водата и санитарните практики. Тъй като тежестта на болестта се увеличава в околните райони, постоянното излагане на болести намалява способността на индивидите да усвояват храненето от храни, които ядат.

Връзка между разпространението на диарията и липсата на санитарни условия. Източник: NFHS 2015–16; въз основа на изчисления на авторите