Д-р Swapnil Pawar, 23 септември 2019 г. 778
- play_arrow
Д-р Хосе Чако и д-р Суапнил Павар
Острият панкреатит е водещата причина за остър прием в болница за стомашно-чревни разстройства в много страни и честотата му продължава да расте в световен мащаб. Годишната честота на AP варира от 13 до 45 случая на 100 000 население с глобална оценка от 33,74 случая на 100 000 население, което води до неравномерна тежест по целия свят. Съобщава се, че разходите за здравеопазване в САЩ са 2,5 милиарда долара. Общата смъртност варира от 5 до 20% в зависимост от тежестта. При пациенти, които развиват тежък некротизиращ панкреатит, смъртността е приблизително 15%. В случаите на инфекция на панкреатична некроза и полиорганна недостатъчност смъртността може да достигне до 30%. Към днешна дата основно предизвикателство е постигането на хранителни цели, което отчасти се дължи на хетерогенни етиологични фактори, а също и на различни клинични прояви, свързани с това състояние. Така че днес ще обсъдим различни противоречия, свързани с Храненето при остър панкреатит.
Първият спор е кога да започнем да се храним?
При лек остър панкреатит може да е достатъчна само интравенозна хидратация, тъй като бързото възстановяване е често срещано явление и перорален прием е възможен в рамките на една седмица. Въпреки това, при умерен до тежък остър панкреатит обикновено се изисква хранителна подкрепа, тъй като ранният прием през устата обикновено не е възможен.
Леко заболяване Традиционно беше широко разпространено мнението, че ентералното хранене може да доведе до влошаване на болката и да изостри острия панкреатит. Стомашното хранене може да стимулира отделянето на панкреатични ензими, да влоши авторазграждането и да влоши болестния процес. Следователно конвенционалното управление е било да се поставят пациентите на строга почивка на червата и да се използва парентерално хранене, за да се заобиколят стимулиращите ефекти на пероралното хранене. Съвременните данни сочат, че диетата с ниско съдържание на мазнини е безопасна и се понася добре при повечето пациенти с остър панкреатит. Следователно пероралното хранене е препоръчително, тъй като се толерира, когато болките в корема намаляват и има субективно чувство на глад, независимо от пълното разрешаване на болката и нормализирането на нивата на панкреатичните ензими.
Умерено до тежко заболяване - тежък панкреатит води до намалена контрактилност на тънките черва, което води до свръхрастеж на бактерии. Освен това, намаленият спланхничен кръвен поток увеличава чревната пропускливост. Ранното започване на ентерално хранене може да има трофичен ефект върху целостта на чревната стена и може да помогне за намаляване на възпалителния отговор.
Както казахте, има този мит, че ако се храним, това може да влоши ситуацията. отчасти се дължи на нашето разбиране за патофизиологията на болестта. Възпалението на червата и бариерната недостатъчност се появяват след системни възпалителни реакции, съдови нарушения и исхемия/реперфузионно увреждане, вторично за възпаление на панкреаса. Нарушената бариерна функция допълнително води до бактериална транслокация, панкреатична инфекция и некроза и ендотоксемия, в крайна сметка отговорна за синдромите на множествена органна дисфункция (MODS) и смърт. Но предполагам, че ако не се храните, това води до недохранване, което след това води до разрушаване на чревната бариера и влошава транслокацията.
Какви са доказателствата за започване на ранно хранене при тежък панкреатит?
Така че това, което знаем досега, е, че незабавното перорално хранене при пациенти с AP е възможно и безопасно и може да доведе до ускорено възстановяване без неблагоприятни стомашно-чревни събития. И все пак има колебливост при започване на ентерално хранене при тежък панкреатит с MODS. и предполагам, че нито един процес няма да може да отговори на този точен въпрос. Също така, дали постигаме хранителни цели рано, не добавя голяма полза за смъртността при критично болни пациенти като цяло според целевото проучване. Така че предполагам, че дори да започнете бавно и след това да се качите, е добре. Идеята е да се предотврати атрофия на червата.
следващият спор - Маршрутът, какви са доказателствата за Enteral срещу парентерално хранене?
Отново за мен, става въпрос за използване на здравия разум. Започнете храненето по естествен път бавно и стабилно. Вижте как върви. Ако има постоянен проблем с толерирането на емисии, непременно помислете за TPN. И отново продължете да опитвате. ако имате възможност да започнете ентерално хранене, тогава продължете и отбийте TPN.
Резюме -
Нека бъде просто - Ентералното хранене е най-добрият вариант. Затова започнете ентерално хранене възможно най-скоро и продължете да се опитвате да се храните по NG път. Ако има значителни проблеми поради персистиращ илеус, помислете за изпитанието на TPN. Помислете за трофично хранене по NG или NJ път, за да предотвратите атрофия на червата и бактериална транслокация.