Дитрих, А; Aberle, J; Wirth, A; Mьller-Stich, B; Schьtz, T; Тигъс, Н

Заден план: 3,9% от мъжете и 5,2% от жените в Германия страдат от затлъстяване от втора степен (индекс на телесна маса [ИТМ] ≥ 35 до 2), а 6,5 милиона души страдат от диабет. Хирургията при затлъстяване се е утвърдила като допълнителна възможност за лечение заедно с промените в начина на живот и фармакотерапията.

метаболитни

Методи: Ръководството е създадено от мултидисциплинарен панел от експерти въз основа на публикации, извлечени чрез систематично търсене на литература. Тя беше подложена на официален процес на консенсус и беше тествана в обществени консултации.

Резултати: Терапевтичните цели на операцията при затлъстяване и/или метаболитно заболяване са подобряване на качеството на живот и удължаване на живота чрез противодействие на съкращаващия ефект на затлъстяването и съпътстващите го заболявания. Тези интервенции превъзхождат консервативните лечения и са показани, когато е изпробвано без полза оптимално нехирургично мултимодално лечение, при пациенти с ИТМ ≥ 40 kg/mІ или при пациенти с ИТМ ≥ 35 kg/m², които също имат един или повече на съпътстващите заболявания, които са свързани със затлъстяването. Основна индикация без предварително проучване на консервативно лечение съществува, ако пациентът има ИТМ ≥ 50 kg/m², ако се смята, че консервативното лечение няма да помогне или ако са налице особено тежки съпътстващи заболявания и последствия от затлъстяване, които правят забавяне на хирургичното лечение нежелателно. Метаболитната хирургия за диабет тип 2 е показана (с различни препоръчителни степени) за пациенти с ИТМ ≥ 30 kg/mІ и като основна индикация за пациенти с ИТМ ≥ 40 kg/mІ. В момента установените стандартни операции са стомашна лента, гастректомия на ръкавите, проксимален стомашен байпас на Roux-en-Y, стомашен байпас на омега-цикъл и билиопанкреатична диверсия.

Заключение: Във всички случаи не може да се препоръча стандартна техника. При наличие на подходяща индикация, различните възможности за хирургично лечение на затлъстяване и/или метаболитно заболяване трябва да бъдат обсъдени с пациента.

Повишеното разпространение на затлъстяването в Германия, особено сред младите възрастни, представлява предизвикателство за здравната система с големи социално-икономически ефекти както сега, така и в бъдеще. Според проучването DEGS1 (2013 г.) 5,2% от жените и 3,9% от мъжете в Германия страдат от затлъстяване от втора степен (индекс на телесна маса [ИТМ] ≥ 35 до 2); 2,8% от жените и 1,2% от мъжете страдат от затлъстяване от трета степен (ИТМ ≥ 40 kg/mІ) (1). В германския здравен доклад за диабета за 2017 г. е посочено, че 6,5 милиона души в страната вече страдат от диабет, 95% от които имат диабет тип 2 (2).

Хирургията при затлъстяване и метаболитни заболявания е по-рядко срещана в Германия, отколкото в съседните западноевропейски страни (Германия, 10,5 процедури на 100 000 души годишно; страни от Бенелюкс, 99,3 процедури на 100 000 годишно), като има и разлики в отделните индивиди Германски федерални провинции (Lдnder) (3).

Наличните в момента нехирургични лечения за намаляване на теглото водят до трайна загуба на тегло само при малка част от лекуваните лица и не намаляват смъртността (4). Спорното определяне на хирургичните процедури като „последна инстанция“ вече не се появява в новите насоки. Освен това изразът „бариатрична хирургия“ е заменен с „хирургия при затлъстяване“, за да стане ясно, че подобни процедури са лечение на заболяването, наречено „затлъстяване“.

Читателите са насочени към пълния текст на насоките за обсъждане на специални аспекти като хирургия в юношеска или старост, бременност, периоперативно лечение и подробности за хирургичните техники, както и доклада за насоки за методологични аспекти (5).

Насоките са създадени в съответствие със спецификациите за насоки S3 на Асоциацията на научните медицински дружества в Германия (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V., AWMF) под егидата на Хирургичната работна група за лечение на затлъстяването (Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Adipositastherapie, CAADIP) на Германското дружество по обща и висцерална хирургия (Deutsche Gesellschaft fьr Allgemein und Viszeralchirurgie, DGAV). Насоките са издадени от CAADIP. Германското общество за затлъстяване (Deutsche Adipositas-Gesellschaft), Германското общество за диабет (Deutsche Diabetes Gesellschaft) и седем други медицински и специализирани дружества и асоциации бяха представени в комисията за насоки, която също включваше представител на пациенти (за списък на делегатите вж. eТаблица 1).

Извършено е търсене на съответни публикации (от април 2009 г. до март 2016 г.) в базите данни Medline, Cochrane Library и Scopus. Търсени са систематични прегледи, мета-анализи и рандомизирани контролирани проучвания (RCT).

Търсенето на литература даде 9099 посещения (след елиминирането на дубликати); след многостепенен скрининг бяха избрани 261 за допълнителна оценка. Приоритет беше даден на систематични прегледи и мета-анализи. Таблици с доказателства, които ще се използват като основа за създаването на насоките, бяха изготвени за 56 систематични прегледи и метаанализи, едно RCT и пет кохортни проучвания; след това тези таблици бяха оценени чрез процедурата SIGN (6). Подробности са дадени в доклада с насоки (5) и в eMethods.

Основни елементи на насоките и промените от предишната версия

В по-старите насоки често се казва, че загубата на тегло е терапевтичната цел на операцията за затлъстяване. Независимо от това, емпиричните данни за загуба на тегло в килограми, BMI точки или процент загуба на излишно тегло (% EWL) не отразяват адекватно дали лечението наистина е постигнало целта си.

Ново формулираната цел на хирургията при затлъстяване и метаболитните процедури е да доведе до трайна загуба на тегло и чрез благоприятните ефекти от загубата на тегло да постигне следното:

  • По-добро качество на живот
  • Ремисия, подобряване и/или предотвратяване на съпътстващите заболявания и последствията от затлъстяването
  • По-дълго оцеляване
  • Продължаващо участие в работа и в социални и културни дейности.

Целите на лечението винаги трябва да бъдат индивидуално дефинирани и адаптирани към всякакви промени, които се случват. Тази формулировка срещна силен консенсус сред експертите.

Определение на центрове

Центровете бяха определени в съответствие с правилата за сертифициране на DGAV (7) и швейцарските насоки за хирургично лечение на затлъстяване (8).

Докладът за здравето на Barmer (9) и актуалните германски данни от регистъра (10) разкриват, че периоперативната заболеваемост и смъртност са по-ниски в сертифицираните центрове (например 30-дневна смъртност след стомашен байпас на Roux-en-Y: 0,2% в сертифицирани центрове, 0,5% в несертифицирани центрове, p = 0,002). Съществуват и разлики между различните видове сертифициран център. Например заболеваемостта е била по-ниска в референтните центрове и центровете за постижения, отколкото в центровете за компетентност (10). За да вземе надлежно предвид тези данни (въпреки че тяхното доказателствено качество не е високо), комисията по насоките реши да въведе новата категория „центрове със специална експертиза“. Такива центрове трябва да бъдат сертифицирани от специализирано дружество, а опитът на отговорния хирург трябва да включва най-малко 300 операции за затлъстяване.

Между експертите имаше силен консенсус, че следните видове пациенти трябва да се подлагат на операция само в център със специална експертиза и че посочените техники трябва да се извършват само в такива центрове (това обаче не се основава на доказателства):

- Винаги, когато в конкретен случай, мултидисциплинарният екип счита, че изпитването на консервативно лечение има малък или никакъв шанс за успех, и

- Винаги когато са налице особено тежки съпътстващи заболявания и последствия от затлъстяване, които правят по-нататъшното забавяне преди операцията нецелесъобразно.

Точки 1 и (отчасти) 2 в горния списък на показанията за хирургия на затлъстяване се подкрепят от доказателства за най-високо ниво (точка 2 по отношение на терапевтичната цел за контрол на теглото и подобряване на биохимичните маркери на сърдечно-съдовия риск) и съответно препоръки от дава се най-високата оценка. Силен консенсус подкрепи всички останали точки.

Изчерпването на консервативното лечение се определя по следния начин, за да се определи индикацията за операция при затлъстяване: ако пациентът не е успял да постигне загуба> 15% от първоначалното тегло (ИТМ 35,0–39,9 kg/mІ), или > 20% от първоначалното тегло (ИТМ ≥ 40 kg/mІ), въпреки че е бил подложен на цялостна интервенция за начин на живот в продължение на поне 6 месеца през последните две години, тогава консервативното лечение се счита за изчерпано.

Индикация също е налице, ако тази степен на загуба на тегло наистина е достигната, но свързаните със затлъстяването заболявания продължават да съществуват, които биха могли да бъдат подобрени чрез операция за затлъстяване или операция за метаболитни показания (т.е. диабет тип 2). По същия начин, ако първоначално успешното намаляване на теглото е последвано от наддаване на тегло над 10%, тогава консервативното лечение се счита за изчерпано.

Ако има първична индикация, тогава спазването на режима на лечение на пациента трябва да се обмисли, преди да се извърши някаква процедура. Пациентът трябва да промени храненето и хранителните си навици по начин, подходящ за предстоящата операция за лечение на затлъстяване.

Изразът „операция за метаболитна индикация“ или „метаболитна хирургия“ се отнася до същите хирургични процедури, които се извършват за лечение на затлъстяване, когато се извършват предимно с цел подобряване на гликемичния метаболизъм при пациенти със съществуващ диабет тип 2.

В своите препоръки относно показанията за хирургично лечение на захарен диабет тип 2 („метаболитна хирургия“), насочващата комисия прие препоръките на Стандартите за медицинска помощ при диабет на Американската диабетна асоциация - 2017 (13) и на „Съвместно изявление от международни диабетни организации “(14).

Съществуващите доказателства са недостатъчни в подкрепа на индикация за хирургично лечение на други „метаболитни“ нарушения, свързани със затлъстяването (напр. Дислипидемии, хипертония).

Хирургията е показана за лечение на метаболитни нарушения в следните ситуации:

  • Метаболитната хирургия трябва да бъде препоръчана като основно посочена възможност за лечение, както е дефинирана по-горе, на пациенти с диабет тип 2, които също имат ИТМ ≥ 40 kg/mІ, тъй като такива пациенти се възползват както от антидиабетния ефект, така и от намаляването на теглото ефект от интервенцията.
  • Метаболитната хирургия трябва да се препоръчва като потенциална възможност за лечение на пациенти с диабет тип 2, чийто ИТМ е в диапазона от ≥ 35 kg/mІ до (Таблица 1). Доказателственият профил на различните техники е представен в таблица 2 .