Д-р Лорънс Нот, отзив от д-р Жаклин Пейн | Последна редакция на 11 февруари 2019 г. | Отговаря на редакционните насоки на пациента

хидатидна

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британски лекари и се основават на доказателства от изследвания, британски и европейски насоки. Може да намерите някой от нашите здравни статии по-полезен.


Лечението на почти всички медицински състояния е повлияно от пандемията на COVID-19. NICE издаде насоки за бързо актуализиране във връзка с много от тях. Това ръководство се променя често. Моля посети https://www.nice.org.uk/covid-19 за да видите дали има временни насоки, издадени от NICE във връзка с управлението на това състояние, които могат да се различават от информацията, дадена по-долу.

Хидатидна болест

В тази статия
  • Патофизиология
  • Жизнен цикъл и разпространение
  • Епидемиология
  • Презентация
  • Диференциална диагноза
  • Разследвания
  • Управление
  • Предотвратяване

Хидатидната болест при човека се причинява главно от инфекция от стадия на ларвите на кучешката тения Echinococcus granulosus. Това следва случайно поглъщане на яйца от тения, отделени във фекалиите на заразените кучета. В световен мащаб четири вида тения са клинично важни за човека: Е. granulosus, Echinococcus multilocularis, Echinococcus vogeli и Echinococcus oligarthrus, но само Е. granulosus е открит във Великобритания. Увеличаването на пътуванията с домашни любимци и разпространението на E. multilocularis в Европа обаче може да увеличи риска този паразит да зарази хората в Обединеното кралство [1] .

Набиращи популярност статии

Хидатидната болест е една от най-широко разпространените географски зоонози [2, 3]. Естествените гостоприемници са кучешки хищници, особено домашни кучета и лисици (главно арктическата лисица и червената лисица). Състоянието е сложно и скъпо за лечение и може да изисква обширна операция и продължителна лекарствена терапия. Световната здравна организация (СЗО) се стреми към ефективна стратегия за контрол на заболяванията до 2020 г.

Патофизиология

Има четири вида ехинококоза, от които първите два са най-често срещаните и следователно най-важните, третият рядък и четвъртият изключително рядък [2, 4, 5]:

  • Кистозна ехинококоза поради E. granulosus - това е известно още като хидатидна болест или хидатидоза и е най-често срещаният тип досега
  • Алвеоларна ехинококоза поради E. multilocularis - този тип е необичаен, но най-вирулентният [6] .
  • Поликистозна ехинококоза поради Е. vogeli.
  • Уницистична ехинококоза причинени от инфекция с E. oligarthrus [6] .

Жизнен цикъл и разпространение

Echinococcus spp. изискват двама гостоприемници бозайници за завършване на техния жизнен цикъл. Домакините на животни са предимно хищни хищници като кучета, вълци и лисици. Тенията (малка, с дължина около 5 мм) живее в червата и яйцата се екскретират заедно с изпражненията, за да заразят междинните гостоприемници. Те включват основно тревопасни животни като овце, кози, камили, прасета и гризачи. Практиката за хранене на вътрешностите на заклани животни на кучета в ендемични страни е отговорна за високата честота и разпространение на инфекцията.

Яйцето се излюпва в междинния гостоприемник и ларвата нахлува в чревната стена и се пренася в черния дроб, белите дробове, мозъка и други органи, където образува хидатидна киста. При поликистозната форма (Е. vogeli) множествените кисти са норма [6]. След това тревопасни животни се изяждат от хищни хищници, където нови възрастни тении се развиват за около шест седмици и цикълът се повтаря.

Хората се заразяват чрез боравене със заразени кучета (или други месоядни домакини) - повечето нови инфекции се появяват при деца. При хората кистите продължават и растат в продължение на много години и могат да станат много големи. Инфекцията се счита за първична, когато се разпространява чрез поглъщане, и за вторична, когато ларвната тъкан се размножава след разпространение от първичното място - обикновено след травма на кистата. При първичната ехинококоза ларвните кисти най-често се развиват в един орган. Човекът е безизходен гостоприемник за организма - те не играят роля в биологичния цикъл и погълнатите от овцете кисти не се развиват в възрастни тении при хората [7] .

Кистите могат да съдържат огромен брой инфекциозни лютици (малки глави тении, произведени от безполово размножаване). Те се намират особено в черния дроб (70% от случаите), но могат да бъдат открити във всеки орган. Кистите имат стена, направена както от гостоприемна тъкан (перицист), така и от ларвен произход (ендоциста). Кистите са пълни с течност и растат много бавно (около 1 см в диаметър всяка година). Те заемат пространство, но често иначе са инертни, освен ако не бъдат нарушени. Те могат да бъдат открити само при аутопсия въпреки присъствието почти през целия живот [8]. Контактът на течност от кистата с имунната система на гостоприемника може да предизвика животозастрашаваща анафилаксия и други имунологични усложнения. Инкубационният период преди откриването или развитието на симптомите е дълъг и може да достигне до петдесет години. Други възможни клинични характеристики са различни и зависят от:

  • Размерът на кистите.
  • Включените органи.
  • Усложнения, причинени например от въздействието върху структури, съседни на и в органите, разкъсване на кисти, инфекция и имунологични реакции (астма, мембранна нефропатия, анафилактични реакции).

Епидемиология

Е. granulosus се среща в по-голямата част от света, особено там, където се отглеждат овце. Ендемичен е в Азия, Северна Африка и Америка и е разпространен в цяла Европа (особено Гърция и Турция) и Австралазия. Във Великобритания има „горещи точки“ в Уелс (Powys, Monmouthshire и южните склонове на Brecon Beacons и Черните планини), джоб на South Herefordshire на границите на Уелс и Западните острови на Шотландия. Смята се, че честотата на овцете в тези райони е висока. Въпреки това във Великобритания се съобщават само за около 10-20 случая всяка година и повечето от тях се придобиват в чужбина [9] .

E. multilocularis се среща в северното полукълбо, включително Централна Европа и северните части на Европа, Азия и Северна Америка [2] .

E. vogeli и E. oligarthrus се срещат в Централна и Южна Америка [2] .

Има известна загриженост, че E. multilocularis, най-вирулентната форма и значителна заплаха за човешкото здраве, може да се разпространи във Великобритания от Европа. Възможно е заразените кучета и лисици да разпространяват този вид. Понастоящем куче, идващо във Великобритания, трябва да бъде лекувано от тения и това трябва да бъде записано в паспорт за домашни любимци или ветеринарен сертификат от трета държава. Това може да се промени, ако Великобритания напусне ЕС [10, 11] .

Рискови фактори

  • Хранене на кучета със сурови карантии.
  • Разрешаване на кучета да се разхождат.
  • Лоша хигиена (както животинска, така и лична).
  • Редовен близък контакт с кучета.

Презентация

Кистите на Е. granulosus могат да отнемат много години, за да предизвикат клинични симптоми, и наистина може никога да не го направят. Във Великобритания се среща само E. granulosus и това води до кистозна ехинококоза, а не до усложненията на алвеоларната ехинококоза.

На теория ехинококозата може да обхване всеки орган. На практика обаче черният дроб е най-често засегнатият орган, следван от белите дробове. Те представляват 90% от случаите.

Кистозна ехинококоза [5]

  • Инфекциите обикновено протичат безсимптомно, освен ако не възникнат усложнения.
  • Пациенти на всякаква възраст могат да бъдат засегнати, включително малки деца.
  • Много засегнати пациенти имат една киста.
  • Симптомите могат да се получат от масов ефект или усложнения от загуба на целостта на кистата.
  • Следователно симптомите зависят от местоположението и размера на кистите, скоростта на растеж и усложненията на руптурата.
  • Симптомите на натиск могат да отнемат много време, за да станат очевидни, освен когато засягат мозъка или очите.
  • Повечето кисти, причиняващи симптоми, са по-големи от 5 см в диаметър. Симптомите могат да включват неясни болки, кашлица, нискостепенна пирексия и коремна пълнота. По-късно, когато масата притиска околните органи, симптомите стават по-специфични.
  • В корема, където има по-малко ограничения за растежа чрез натиск от други органи, кистите могат да нараснат до няколко литра.
  • Черният дроб е най-често засегнатият орган.
  • В черния дроб могат да се развият симптоми на обструктивна жълтеница и коремна болка. Натискът на кистата върху жлъчните пътища може да причини жлъчни колики, жълтеница и уртикария. Повръщане на хидатидни мембрани (хидатидна емезия) и преминаване на мембрани в изпражненията (hydatid enterica) се случват рядко.
  • Участието на белите дробове може да доведе до хронична кашлица, диспнея, плевритна гръдна болка или хемоптиза. При интрабронхиална руптура може да се наблюдава отхрачване на цистовите мембрани и течността.
  • Вторични усложнения могат да възникнат в резултат на инфекция на кистата или изтичане на кистата.
  • Незначителните течове могат да причинят повишена болка, зачервяване и уртикария.
  • Голямото разкъсване може да доведе до тежка анафилактична реакция, която може да бъде фатална, ако не се лекува бързо.
  • Разкъсването в жлъчното дърво може да доведе до запушване от дъщерни кисти, което води до холангит.
  • Разкъсването в бронхите може да причини отхрачване на кистозната течност.
  • Инфекцията на кистата води до редица симптоми от лека треска до пълноценен сепсис.
  • Частично или напълно калцирани кисти не са необичайни.
  • Повечето кисти са с размер 1 cm-15 cm, но са съобщени кисти, съдържащи до 48 литра течност.

Алвеоларна ехинококоза [2, 12]

  • Това се дължи на инфекция от метацестодния стадий на E. multilocularis.
  • Характеризира се с тумороподобен инфилтративен и деструктивен растеж с потенциал да причини сериозно заболяване с висок процент на смъртност сред нелекувани или неадекватно лекувани лица.
  • Черният дроб е основното място на инфекция в 99% от случаите и симптомите могат да имитират тясно тези на цироза или карцином.
  • Обикновено има 5- до 15-годишен асимптоматичен инкубационен период, последван от хроничен ход. Максималната възраст при диагностициране е 50-70 години.
  • Клиничната картина е една от прогресиращите чернодробни дисфункции, водещи до чернодробна недостатъчност. Това може да се случи в продължение на седмици, месеци или години.
  • Симптомите са предимно на холестатична жълтеница (около една трета) и епигастрална болка (около една трета), умора, загуба на тегло, хепатоспленомегалия и променени LFTs.
  • Възможни са отдалечени метастази и засягането на други органи (например в белия дроб, мозъка и костите) се наблюдава при цели 13% от пациентите [13] .
  • Болестта в белите дробове причинява кашлица, хемоптиза, диспнея и пирексия.
  • Болестта в мозъка причинява повишено вътречерепно налягане и може да причини епилепсия.
  • Болестта в прешлените може да доведе до компресия на гръбначния мозък, причинявайки параплегия. В дългите кости може да причини фрактури и деформация.

Поликистозна ехинококоза

  • Поликистозната ехинококоза е най-редкият вид ехинококоза и може да бъде причинена от E. vogeli и E. oligarthrus, които са ограничени до Латинска Америка.
  • Е. oligarthrus рядко се среща при хора, като случаите са били само десципирани в няколко случая в окото и вътрешностите [14] .
  • Само около сто случая на E. vogeli са регистрирани преди 2000 г., но сега се смята, че това е „върхът на айсберга“ [6] .
  • Метацестодата има поликистозна структура.
  • Отново най-често засяга черния дроб, но инфекцията в други органи (белите дробове, далака, панкреаса, салника, стомаха, мезентерията, диафрагмата, перикарда, междуребрените мускули) е по-често срещана, както и множество места на инфекция.
  • Представянето и симптомите са както при кистозна ехинококоза, но с по-голяма вероятност от множество кисти.

Диференциална диагноза

  • Абсцес на черния дроб
  • Пионефроза
  • Епидермоидна киста
  • Прости кисти
  • Неоплазия

Разследвания [2]

Диагнозата се поставя главно чрез ултразвук, допълнен от CT и/или MRI сканиране. Серологичната диагноза е, необичайно за паразитни инфекции, основата за лабораторна диагностика. Налични са специфични техники за антитела. Кистите могат да бъдат открити рентгенологично и диференцирани от тумори и абсцеси чрез използване на биопсии и ултразвукова пункция.

Управление [2]

По принцип болестта при хората се лекува чрез хирургично отстраняване на кистата с допълнителна химиотерапия. Албендазол е избраното лечение, като мебендазол е втора линия за тези, които не могат да го понасят. И двете лекарства не са лицензирани за тази употреба във Великобритания. Допълнителни подробности за предписване могат да бъдат получени от Британския национален формуляр [15] .

  • Хирургичното отстраняване може да не попречи на други кисти да нарастват и да причиняват допълнителни проблеми.
  • Препоръчва се дългосрочно проследяване.
  • При кистозна ехинококоза трябва да се имат предвид рисковете спрямо ползите, показанията и противопоказанията за всеки индивид, преди да се вземе решение за вида и времето на операцията. Има четири опции:
    • Техниката PAIR (перкутанна пункция на кистата, аспирация, инжектиране на химикали, повторна пункция).
    • Хирургия.
    • Антиинфекциозно медикаментозно лечение.
    • Гледайте и чакайте.
  • При алвеоларната ехинококоза по-радикалната хирургична ексцизия е съчетана с химиотерапия в оперативни случаи, но ако кистата може да бъде резецирана само частично или е неработоспособна, се използва дългосрочна агресивна химиотерапия и подобрява преживяемостта.
  • Трансплантацията на черен дроб се извършва при алвеоларна болест от 80-те години на миналия век и резултатът е добър с петгодишна актюерска преживяемост близо 70% и преживяемост без рецидиви от 58% [16] .

Превенция [2]

Понастоящем няма ефективни лекарства или ваксини за защита на хората от болестта. Въпреки това, кистозната ехинококоза може да бъде предотвратена, ако се вземат достатъчно мерки за контрол на разпространението на домашни животни. Установено е, че периодичното обезпаразитяване на кучета, подобрената хигиена при клането на добитък и обществените образователни кампании намаляват, а в страните с високи доходи предотвратяват предаването. Предизвикателството ще бъде да се прехвърлят тези мерки в бедни на ресурси страни, а Световната здравна организация (СЗО) създава пилотни проекти с оглед да има глобална стратегия до 2020 г.

Ваксинирането на овце с рекомбинантен антиген на E. granulosus (EG95) предлага обнадеждаващи перспективи за превенция и контрол. Малките опити за ваксинация EG95 при овце показват висока ефективност и безопасност при ваксинирани агнета, които не се заразяват с E. granulosus.

Няма специфични признаци на хидатидна болест при селскостопанските животни. В почти всички случаи хидатидната инфекция при хранителни животни е ограничена до белите дробове и черния дроб. Обобщение на превантивните мерки е посочено по-долу.

Предотвратяване на хидатидна болест в ендемични райони

  • Собствениците на кучета трябва да практикуват добра хигиена при работа с животните си.
  • Важно е да се мият ръцете след работа с кучета.
  • Избягвайте контакт с изпражненията на кучета.
  • Не позволявайте на кучетата да замърсяват непосредствената среда.
  • Предотвратете кучетата да бродят или да имат достъп до сурово овче месо или вътрешности.
  • Всички трупове на овце трябва да се изхвърлят правилно и незабавно.
  • Всички кучета, особено тези в селските ендемични райони, трябва да бъдат лекувани на интервал от шест седмици с червей, съдържащ празиквантел [17] .
  • Зеленчуците, салатите и плодовете трябва да бъдат добре измити преди консумация.