Острата ревматична треска е забавено последствие от фарингит, дължащо се на Streptococcus pyogenes, които също се наричат ​​стрептококи от група А или стрептококи от група А. Етиологията, клиничните характеристики, възможностите за диагностика и лечение, прогнозата и усложненията и профилактиката са описани по-долу.

Етиология

Острата ревматична треска е недопустимо, забавено последствие от фарингит, дължащо се на S. pyogenes. Точният процес на заболяването не е напълно известен. Заболяването обаче се дължи отчасти на автоимунен отговор на инфекция със S. pyogenes, включваща множество органи. Включените органични системи обикновено включват сърцето, ставите и централната нервна система. Стрептококовият фарингит обикновено предшества появата на остра ревматична треска с 1 до 5 седмици. 1

S. pyogenes са грам-положителни коки, които растат във вериги (виж фигура 1). Те проявяват β-хемолиза (пълна хемолиза), когато се отглеждат върху плочи с кръвен агар. Те принадлежат към група А в системата на Lancefield за класификация на β-хемолитични стрептококи и по този начин се наричат ​​също стрептококи от група А.

стрептокок

Фигура 1. Streptococcus pyogenes (група A Streptococcus) върху оцветяване по Gram. Източник: Библиотека с изображения на общественото здраве, CDC

Клинични характеристики

Острата ревматична треска обикновено се характеризира с висока температура и засяга множество органи.

Сърдечносъдова система

Кардитът е основната сърдечна проява на остра ревматична треска, срещаща се в 50% до 70% от първите епизоди и е свързана с валвулит. Клиничните признаци на кардит включват кардиомегалия, новопоявили се сърдечни шумове (обикновено с митрална или аортна клапна болест), триене на перикардно триене, перикарден излив и застойна сърдечна недостатъчност. Освен това удължен PR интервал може да се види при електрокардиография.

Може да присъства и субклиничен кардит. В тези случаи класическите шумове може да не бъдат оценени при физически преглед и заболяването на клапата се установява единствено чрез ехокардиография/доплер изследвания. 2,3 Кардитът е единствената проява, която може да доведе до дългосрочно увреждане или смърт.

Мускулно-скелетна система

Полиартритът е основната мускулно-скелетна проява. Артритът обикновено е мигриращ и включва следните големи стави: лакти, китки, колене и глезени. Засягането на ставите може да варира от обща артралгия до болезнен, възпалителен артрит.

Покривна система

Подкожните възли и еритема маргинатум са двете основни кожни прояви. Подкожните възли са твърди, безболезнени, с променлив размер (обикновено между няколко милиметра и 2 сантиметра в диаметър) и обикновено се намират върху ставни разтегателни повърхности. Възлите най-често присъстват при пациенти с кардит.

Erythema marginatum е еритематозна, без сърбеж, безболезнена макулна лезия на багажника или проксималните крайници. Лезиите са преходни и са склонни да се простират навън с централно изчистване и често се описват като serpiginous.

Централна нервна система

Хореята, наричана още хорея на Сиденхам или танцът на Свети Вит, е основната проява на централната нервна система. Хореята е неврологично разстройство, характеризиращо се с резки, безцелни, неритмични, неволеви движения, което често се свързва с мускулна слабост и емоционална лабилност. Хореята често се появява след другите прояви на остра ревматична треска. Също така може да се появи като единствената проява на остра ревматична треска. 1,4

Рискови фактори

Неадекватното или липсата на антибиотично лечение на стрептококов фарингит увеличава риска някой да развие остра ревматична треска. При приблизително една трета от пациентите острата ревматична треска следва субклинични стрептококови инфекции или инфекции, за които не е потърсена медицинска помощ. 1

Хората с анамнеза за остра ревматична треска имат повишен риск от рецидив с последващи стрептококови фарингеални инфекции. 1,5 Рискът от рецидив след стрептококова инфекция е най-висок през първите няколко години след първоначалната атака и след това намалява.

Честотата на острата ревматична треска е най-висока при деца на възраст между 5 и 15 години. Острата ревматична треска е много рядка при деца на 3-годишна възраст и по-млади в САЩ. Острата ревматична треска с първа поява е рядка при възрастни, въпреки че може да се появи рецидив през зряла възраст. 5, 6

Пренаселеността, каквато се среща в училища, военни казарми и детски заведения, увеличава риска от разпространение на стрептокок от група А и по този начин увеличава риска от развитие на остра ревматична треска.

Диагностика и тестване

Диференциалната диагноза на острата ревматична треска е широка поради различните симптоми на заболяването. Диференциалната диагноза може да включва, но не се ограничава до: ревматоиден артрит, ювенилен идиопатичен артрит, септичен артрит, системен лупус еритематозус, серумна болест, лаймска болест, инфекциозен ендокардит, вирусен миокардит, пурпура на Henoch-Schonlein, подагра, саркоидоза, левкемия и ход болест. 1

Няма окончателен диагностичен тест за остра ревматична треска. Клиничната диагноза на острата ревматична треска трябва да бъде поставена, като се използват критериите на Джоунс. Ревизирана версия от 2015 г. на критериите на Джоунс, одобрена от Американската сърдечна асоциация, сега включва добавянето на субклиничен кардит като основен критерий и стратификация на основните и второстепенни критерии въз основа на епидемиологичния риск (напр. Популации с нисък, умерен или висок риск). 2

Диагностика на първоначално остра ревматична треска

Наличието на 2 основни прояви или 1 голяма и 2 по-малки прояви (вж. По-долу) показва висока вероятност за начална остра ревматична треска при която и да е рискова популация. Повече от една става и повече от една сърдечна проява могат да бъдат класифицирани само като един основен или един незначителен критерий, но не и като два. Например, ако има данни за кардит (основен критерий), удълженият PR интервал също не трябва да се брои като второстепенен критерий. По същия начин, ако има данни за артрит (основен критерий), тогава артралгията също не трябва да се счита за второстепенен критерий.

В повечето случаи трябва да има и доказателства за предшестваща стрептококова инфекция от група А. 2 Доказателства в подкрепа на предшестваща стрептококова инфекция от група А включват:

  • Положителна култура на гърлото или бърз тест за стрептококов антиген
  • Повишен или нарастващ титър на стрептококови антитела

Таблица: Ревизирани критерии на Джоунс за диагностициране на остра ревматична треска

  • Само полиартрит

Кардит

  • Клинична и/или субклинична

  • Моноартрит или полиартрит
  • Полиартралгия (ако са изключени други причини)

Повишени реактиви на острата фаза (ESR ≥60 mm през първия час и/или CRP ≥3,0 mg/dl)

Продължителен PR интервал на електрокардиография, след отчитане на възрастовата променливост (освен ако кардитът не е основен критерий)

Повишени реагенти с остра фаза (ESR ≥30 mm/hr и/или CRP> 3.0 mg/dl)

Продължителен PR интервал на електрокардиография, след отчитане на възрастовата променливост (освен ако кардитът не е основен критерий)

ARF = остра ревматична треска; ESR = скорост на утаяване на еритроцитите; CRP = С-реактивен протеин; mm = милиметри; mg/dl = милиграма на децилитър
* Популацията с нисък риск се определя като остра честота на ревматична треска 2 Сърдечен шум без ехокардиографски данни за кардит и други клинични признаци или симптоми може да изключи наличието на ревматичен кардит. 2

В някои случаи може да се постави предполагаема диагноза за остра ревматична треска, без да се изпълнят критериите на Джоунс. Например, когато липсват клинични доказателства в области с висока степен на остра ревматична треска, трябва да се използва клинична преценка относно подходящата диагноза и използването на антибиотична профилактика. 2 В допълнение, острата ревматична треска може да се има предвид в случаите на хорея и индолентен, хроничен кардит, въпреки липсата на лабораторно потвърждение на стрептококова група А или изпълнение на критериите на Джоунс. 2

Диагностика на повтарящи се заболявания

Лицата с анамнеза за ревматични сърдечни заболявания или предишен епизод на остра ревматична треска са изложени на повишен риск от рецидиви на остра ревматична треска. При тези индивиди може да се постави предполагаема диагноза за рецидив в присъствието на документирана стрептококова инфекция от група А с: а) 2 основни прояви, б) 1 големи и 2 малки прояви или в) 3 малки прояви. 2 (Вж. Таблицата по-горе за допълнителни подробности.) Ако разчитате на наличието на 3 незначителни прояви, диагнозата на повтаряща се остра ревматична треска трябва да се поставя само ако са изключени други по-вероятни причини.

Лечение

Пациентите с остра ревматична треска трябва да започнат терапия за симптоматично лечение на острата ревматична треска, включително салицилати и противовъзпалителни лекарства за облекчаване на възпалението и намаляване на температурата, както и лечение на сърдечна недостатъчност. Тези пациенти трябва също да започнат лечение с антибиотици за лечение на фарингит от стрептокок от група А, независимо от наличието или липсата на фарингит по време на диагностицирането, за да се изкорени остатъчните носители на стрептокок от група А. 5

Прогноза и усложнения

Ревматичната болест на сърцето е най-важното дългосрочно последствие от острата ревматична треска поради способността му да причини увреждане или смърт. 1 Нелекуваната ревматична треска увеличава риска от повтарящи се пристъпи на човек и влошава прогнозата. Прогнозата е свързана с предотвратяване на повтарящи се пристъпи, степен на сърдечно-клапно увреждане и степен на цялостно сърдечно засягане. Сърдечните усложнения могат да варират по тежест и включват, но не се ограничават до, перикардит, ендокардит, аритмии, клапни увреждания и застойна сърдечна недостатъчност.

Предотвратяване

Диагностиката и адекватното антибиотично лечение на стрептококовия фарингит от група А е основното средство за предотвратяване на остра ревматична треска. Обаче при около една трета от пациентите острата ревматична треска следва субклинични стрептококови инфекции или инфекции, за които не е потърсена медицинска помощ. 1

Вторичната профилактика на ревматичната треска изисква антибиотична профилактика, за да се намали вероятността от повтарящи се пристъпи при лица с анамнеза за остра ревматична треска. Тъй като острата ревматична треска често се повтаря с последващи инфекции на фарингит от стрептокок от група А, продължителността на продължителната профилактика трябва да бъде индивидуално пригодена, но обикновено се посочва поне до 21-годишна възраст. Профилактиката обикновено включва интрамускулно инжектиране на бензатин пеницилин на всеки 4 седмици или перорален пеницилин V два пъти всеки ден. Сулфадиазин или орални макролиди могат да се приемат ежедневно от лица, които са алергични към пеницилин. 5,7 Настоящите насоки на Американската сърдечна асоциация вече не препоръчват профилактика на бактериален ендокардит за пациенти с ревматични сърдечни заболявания, освен ако пациентът няма протезна клапа. 8

Разпространението на стрептококовата инфекция от група А може да бъде намалено чрез добра хигиена на ръцете, особено след кашлица и кихане и преди приготвяне на храни или ядене, и дихателен етикет (например покриване на кашлицата или кихане). Лечението на заразен човек с антибиотик в продължение на 24 часа или повече обикновено елиминира способността му да предава бактериите. По този начин хората със стрептокок фарингит от група А трябва да останат вкъщи от работа, училище или детска градина до афебрил и поне 24 часа след започване на подходяща антибиотична терапия.

Епидемиология и наблюдение

Честотата на острата ревматична треска е намаляла значително в развития свят през последния век и сега е значително по-рядко срещана в САЩ в сравнение с по-слабо развитите страни. 9 В световен мащаб обаче ревматичните сърдечни заболявания остават значителна причина за сърдечно-съдови заболявания.

Глобални оценки на тежестта на заболяването:

  • 470 000 нови случая на остра ревматична треска всяка година 10
  • 282 000 нови случая на ревматични сърдечни заболявания всяка година 10
  • Приблизително 30 милиона души живеят с ревматични сърдечни заболявания 11
  • 305 000 души умират всяка година от ревматична болест на сърцето или нейните усложнения 11

Годишната национална честота на острата ревматична треска в Съединените щати е до голяма степен неизвестна, тъй като тя вече не е болест, подлежаща на национално уведомление; обаче има вероятност за значителни регионални вариации. Например Хавай и Американско Самоа имат по-високи годишни нива на заболеваемост от континенталната част на Съединените щати и могат да достигнат до 1,1 до 1,5 случая на 1000 население. 12,13 Процентът в Тенеси се оценява на 0,6 случая на 100 000 население през 1977–1981. 14 Процентът в Юта, държава с история на възраждания на остра ревматична треска през 80-те години, се оценява на 3,7 случая на 100 000 население. 15 Данните от хоспитализацията показват, че азиатско-тихоокеанските острови, испанците, чернокожите и индианците са по-склонни да бъдат хоспитализирани за остра ревматична треска в сравнение с белите хора. 16.