Детска гастроентерология, хепатология и хранене

Тази статия е част от изследователската тема

Педиатрично затлъстяване: фокус върху възможностите за лечение Вижте всички 13 статии

Редактиран от
Фатима С. Станфорд, MD, MPH, MPA

Обща болница в Масачузетс, Медицинско училище в Харвард, САЩ

Прегледан от
Барух Йерушалми

Университетът Бен-Гурион в Негев, Израел

Вринда Bhardwaj

Детска болница в Лос Анджелис, САЩ

Принадлежностите на редактора и рецензенти са най-новите, предоставени в техните профили за проучване на Loop и може да не отразяват тяхното положение по време на прегледа.

роля

  • Изтеглете статия
    • Изтеглете PDF
    • ReadCube
    • EPUB
    • XML (NLM)
    • Допълнителни
      Материал
  • Цитат за износ
    • EndNote
    • Референтен мениджър
    • Прост ТЕКСТ файл
    • BibTex
СПОДЕЛИ НА

Доклад за случая ЧЛЕН

  • Катедра по педиатрия, Център по медицина на детското затлъстяване, Университет на Минесота, Минеаполис, Минесота, САЩ

Има пропуск в методите на лечение за педиатрични пациенти със затлъстяване, при които терапията за модифициране на начина на живот, от една страна, може да е недостатъчна, за да намали значително ИТМ, а бариатричната хирургия, която, от друга страна, може да не бъде показана, налична или желана. Въпреки че фармакотерапията може да помогне за запълване на тази празнота на лечението, има малко одобрени от FDA лекарства, показани за педиатрично затлъстяване и освен това, повечето са единични агенти със само умерени средни лечебни ефекти. За разлика от тях, комбинираната фармакотерапия, като фентермин/топирамат, изглежда предлага по-голяма ефективност при отслабване при възрастни и може да се окаже по-добра от монотерапията и за педиатрични пациенти. Този доклад описва клиничното лечение на тежко затлъстяване при 10-годишно момиче с терапия за промяна на начина на живот и последващо добавяне на първи топирамат и по-късно фентермин. Използвайки случая като платформа, ще бъде описано текущото състояние на фармакотерапията при педиатрично затлъстяване, като по този начин ще се подчертае ограничената ефикасност на отделните агенти. Освен това ще бъдат обсъдени биологичните основания за комбинирана фармакотерапия, включително потенциални механизми, които могат да обяснят лошия отговор на единични агенти.

Заден план

Терапията за промяна на начина на живот (LSMT), която се състои от диетични и физически дейности, подкрепени от поведенчески стратегии, е крайъгълният камък на лечението на затлъстяването. Многобройни проучвания обаче показват, че за младежи, особено юноши, с тежко затлъстяване, LSMT често е недостатъчен за постигане на клинично значимо и трайно намаляване на ИТМ (1–4). Някои данни показват, че по-малко от 2% от младежите с тежко затлъстяване са в състояние да постигнат и поддържа клинично значимо намаляване на ИТМ. 1

Предизвикателството за поддържане на загуба на тегло произтича както от поведенчески, така и от физиологични реакции на намалените енергийни запаси и отрицателния енергиен баланс. Докато дългосрочното придържане към промените в поведението има тенденция да отслабва с времето, стремежът към намаляващия ефект е преди всичко физиологичен по своята същност. Тъй като запасите от мазнини намаляват, лептинът и инсулинът на гладно намаляват, като по този начин предават съобщение за енергийно изчерпване на хипоталамуса, което води до повишено усещане за глад. Освен това кръстосаното говорене между хипоталамуса и „нехомеостатичните“ хедонични и когнитивни мозъчни региони води до засилено усещане за вкусови качества на храната. Едновременно с това общите енергийни разходи намаляват поради намалена телесна маса и повишена метаболитна ефективност (5, 6) Този процес се нарича „метаболитна адаптация“ и нетният резултат е възстановяване на теглото.

Фармакотерапията на затлъстяването може да се справи с някои от физиологичните адаптации и механизмите за контрарегулация, които допринасят за възстановяването на теглото главно чрез ефекта им върху апетита и глада. В този случай описваме употребата на лекарства, по-специално топирамат и фентермин, за възстановяване на теглото след успех с LSMT при 10-годишно момиче с тежко затлъстяване.

Представяне на казус

Десетгодишно бяло момиче с тежко (клас 3: ИТМ ≥140% от 95-ия персентил за възраст и пол) затлъстяване и иначе нормално развитие, представено в Педиатричната клиника за управление на теглото с майка си. Майката съобщава, че пациентът е бил на 75-ия процентил за ръст и тегло през по-голямата част от живота на пациента, но тя е преживяла наддаване на тегло от 20 до 30 паунда през последната година. Освен това майката обясни, че това скорошно наддаване на тегло съвпада с лечението на сезонни алергии с монтелукаст и се чуди дали това може да е причината за увеличаването на теглото. Пациентът не е имал предишни опити за отслабване.

Пациентът е роден доносен, с тегло 3,18 кг. Бременността на майката е неусложнена, както и новороденото на пациента. Освен сезонните алергии, пациентът е здрав. Тя няма анамнеза за хоспитализации, операции или психични проблеми. Тя не приемаше никакви лекарства.

Пациентът яде редовно разпределени ястия, състоящи се предимно от силно преработени храни и прости въглехидрати (например сладкиши за закуска, картофи със сирене за вечеря). Семейството яде бързо бързо хранене три пъти седмично средно. Пациентът потвърждава, че има голям апетит и се чувства гладен през цялото време. Тя ядеше, докато гледаше телевизия и когато скучаеше. Тя отрече преяждане, загуба на контрол, емоционално хранене, прокрадване/скриване на храна или ядене през нощта. Нейната физическа активност беше ограничена до заниманията с фитнес в училище три пъти седмично.

Пациентката живееше с майка си и партньора на майка си. Родителите на пациента се развеждат, когато тя е била много малка, а партньорът на майката живее с тях, тъй като пациентът е бил малко дете. Пациентката виждала биологичния си баща рядко. Тя нямаше братя и сестри. Тя посещаваше четвърти клас и обичаше да чете и пише. Майката и нейният партньор са работили на пълен работен ден, а пациентът се е грижил от детегледачка след училище няколко пъти седмично. Нямат несигурност в храните. Фамилната анамнеза се отличава със затлъстяване както при биологичните родители, така и с диабет тип 2 при бабата по майчина линия.

Прегледът на системите на пациента е отрицателен. Тя достигна менархе няколко месеца преди представянето. При физически преглед теглото й е 70,31 кг (155 lbs.), Височината е 142 cm (4'8 ”), а BMI е 34 kg/m 2 (145% от 95-ия процентил). Кръвното й налягане беше 105/65 mmHg, а пулсът беше 74 удара в минута. Нейният физически преглед беше нормален. Резултатите от нейните лаборатории на гладно бяха: общ холестерол 176 mg/dL (норма: 45 mg/dL), LDL-c 96 mg/dL (28 се счита за ненормално).

Пациентът и семейството са започнали програма за терапия за промяна на начина на живот и са реагирали особено добре с намаляване на консумацията на бърза храна и течни калории. Освен това пациентката започнала да носи обяда си в училище, вместо да яде училищната тарифа и била в състояние да води дневник за храна почти ежедневно. Физическата активност на пациента обаче продължава да бъде ограничена. В течение на 5 месеца ИТМ на пациента намалява с 5 единици (15%), от 34 kg/m 2 на 29 kg/m 2 (145% от 95-ия персентил до 125% от 95-ия персентил).

В края на 5-месечния период, съвпадащ с края на учебната година и началото на лятната ваканция, цикълът на сън/събуждане на пациента става нередовен. Тъй като не харесваше горещото време, тя избра да остане вътре цял ден. Майка й е оставила приготвени ястия на пациента, за да насърчи здравословното хранене, докато мама е на работа. Въпреки това, ИТМ на пациента започва да се увеличава от 29 kg/m 2 до 31 kg/m 2 през летните месеци. След като училището се възобнови през есента, цикълът на сън/събуждане на пациента се нормализира и хранителното поведение и модели се подобриха, връщайки се към тези от предишната учебна година. ИТМ на пациента се стабилизира за няколко месеца, но след това се увеличава допълнително. Пациентката изрази разочарование, защото вярва, че се храни добре, което наистина е отразено в ежедневните й дневници с храна. Тя продължи да посещава ежемесечно диетолог, психолог и педиатър в Детската клиника за контрол на теглото със специализирано обучение по медицина на затлъстяването. И все пак, ИТМ на пациента продължи да се увеличава така, че до 2 години след първоначалното й назначение, ИТМ на пациента се върна към изходното ниво (135% от 95-ия процентил) (вж. Фигура 1).

Фигура 1. Графика за растеж на ИТМ на пациент.

Подозирайки, че метаболитната адаптация причинява възстановяване на теглото на пациента, се препоръчва допълнителна фармакотерапия. Орлистат е бил обмислен, но не е започнал поради загриженост относно стомашно-чревните странични ефекти и липсата на застрахователно покритие. Метформин може да е друг разумен вариант, но глюкозата на гладно и HbA1c на пациента са в нормални граници и тя не е имала акантоза нигриканс при физически преглед, което би предполагало инсулинова резистентност. В крайна сметка тя започна да приема топирамат от 75 mg дневно в допълнение към продължаващия LSMT. Тя и майка й бяха предупредени, че въпреки че топираматът не е одобрен от FDA за индикация за затлъстяване (при деца или възрастни), множество проучвания показват клинично значима ефикасност при загуба на тегло при възрастни. Освен това беше обяснено, че профилът на страничните ефекти при деца е добре установен, произтичащ от употребата му за лечение на епилепсия.

След 4 месеца лечение с топирамат, ИТМ на пациента, плато, все още не намалява, както се желае. Признавайки, че комбинацията от топирамат и фентермин е най-ефективното лекарство за отслабване, което понастоящем се предлага при затлъстяване при възрастни, към топирамат 75 mg дневно се добавя фентермин 15 mg дневно. Пациентът и майката бяха информирани, че фентерминът е одобрен от FDA само за лица на възраст над 16 години и за „краткосрочна употреба“. С комбинирано лечение за

22 месеца пациентът е имал добро намаляване на ИТМ от 34,1 на 25,7 kg/m 2. Кръвното й налягане и сърдечната честота се проследяват редовно и въпреки че кръвното й налягане не се повишава, пулсът й се увеличава леко от 60 на 70 s, в съответствие с механизмите на действие на фентермина (стимулант-подобни ефекти). По-късно пациентката съобщава, че изпитва някои проблеми с „паметта“, но не отбелязва промяна в академичните си резултати. Въпреки че изглеждаше необичайно този тип симптоми да се появят 10 месеца след започване на топирамат, дозата на топирамат беше намалена от 75 на 50 mg дневно и проблемите с паметта бяха решени. Писмено информирано съгласие е получено от родителя на пациента за публикуването на този доклад за случая.

Дискусия

Въпреки че пациентът в презентацията на случая успя да намали впечатляващо своя ИТМ чрез LSMT с близо 15% в продължение на 5 месеца, тя не успя да поддържа намалението на ИТМ въпреки усилията си за поддържане на диетични и физически натоварвания, които й позволиха първоначално намалете нейния ИТМ. Това не е неочаквано и подчертава ефекта от метаболитната адаптация и необходимостта от фармакотерапия на затлъстяването, която да помогне за поддържане на загуба на тегло при много пациенти.

В педиатричната популация има само две одобрени от FDA лекарства, показани за затлъстяване: орлистат и фентермин. Орлистат, инхибитор на липазата (който не е задължителен за физиологични адаптации към загуба на тегло), е одобрен от FDA за пациенти на възраст ≥12 години. В най-голямото проучване, изследващо ефекта на орлистат върху промяната на ИТМ при младежите, 539 юноши със затлъстяване са рандомизирани на LSMT плюс орлистат (120 mg три пъти дневно) или плацебо за 1 година. В края на проучването ИТМ намалява с 0,55 kg/m 2 в групата на орлистат и се увеличава с 0,31 kg/m 2 в групата на плацебо. Това се превръща в лечебен ефект на

3% намаление на ИТМ от изходното ниво. Освен това няма клинично значими промени в кръвното налягане, липидите на гладно, инсулина или глюкозния толеранс. Леки до умерени стомашно-чревни нежелани събития (най-често мазни/мазни изпражнения) се наблюдават при 9% -50% от групата на орлистат в сравнение с 1-13% от групата на плацебо (7).

Сред другите лекарства, които са изследвани за индикация за затлъстяване в педиатричната популация, най-много данни имат метформин, екзенатид и топирамат. Метформин е одобрен от FDA за диабет тип 2 при деца на възраст ≥ 10 години и има умерено благоприятни свойства за отслабване. Мета-анализ на 14 рандомизирани клинични проучвания, изследващи метформин за педиатрично затлъстяване, показва общ размер на ефекта от -1,16 kg/m 2 (12). Общият холестерол, но не и други резултати от липиди или кръвно налягане, намалява малко повече с метформин в сравнение с контролните групи. Стомашно-чревни нежелани събития са докладвани при 26% от групата на метформин и 13% от контролната група.

Екзенатидът, агонист на подобен на глюкагон пептид-1 рецептор, принадлежи към класа инкретини, който също включва лираглутид, одобрен от FDA за затлъстяване при възрастни. При юноши две пилотни плацебо-контролирани проучвания изследват ефекта на екзенатид върху ИТМ. В първата, 12 юноши бяха рандомизирани да екзенатидират 5 mcg два пъти дневно или плацебо в продължение на 3 месеца. Екзенатидната група намалява своя ИТМ с 0.9 kg/m 2, а контролната група увеличава своя BMI с 0.84 kg/m 2. Ефектът от лечението е -4,92% [(-8,61, -1,23); стр = 0,009] Намаляване на ИТМ (13). Във втория 26 подрастващи бяха рандомизирани и екзенатидът предизвика 2,7% [(-5,02, -0,37); стр = 0,03] Намаляване на ИТМ на 3 месеца. Няма значителни промени в кръвното налягане, сърдечната честота, липидите или глюкозата. Гаденето е най-честото нежелано събитие, съобщено при 62% от групата на екзенатидите и 31% от групата на плацебо (14).

И накрая, топирамат, антиепилептично средство, което е одобрено от FDA за гърчове при деца на възраст ≥ 2 години, е широко проучено за лечение на затлъстяване при възрастни (15). За младежите ретроспективен преглед на диаграмата на 28 юноши, лекувани с LSMT плюс топирамат (най-често 75 mg дневно) в детска клиника за контрол на теглото, показва 4,9% [(−7,1, −2,8), стр Ключови думи: фармакотерапия, затлъстяване, педиатрия, медикаменти, топирамат, фентермин

Позоваване: Fox CK и Kelly AS (2018) Потенциалната роля на комбинираната фармакотерапия за подобряване на резултатите от детското затлъстяване: доклад за случая и дискусия. Отпред. Педиатър. 6: 361. doi: 10.3389/fped.2018.00361

Получено: 01 септември 2018 г .; Приет: 06 ноември 2018 г .;
Публикувано: 27 ноември 2018 г.

Фатима Коди Станфорд, Масачузетска болница, Харвардското медицинско училище, САЩ

Барух Йерушалми, Университет Бен-Гурион в Негев, Израел
Vrinda Bhardwaj, Детска болница в Лос Анджелис, САЩ