Детска неврология

Редактиран от
Kette D. Valente

Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Бразилия

Прегледан от
Стефан Овин

Hôpital Робърт Дебре, Франция

Едоардо Фелацо

Университет в Катандзаро, Италия

Принадлежностите на редактора и рецензенти са най-новите, предоставени в техните профили за проучване на Loop и може да не отразяват тяхното положение по време на прегледа.

кетогенна

  • Изтеглете статия
    • Изтеглете PDF
    • ReadCube
    • EPUB
    • XML (NLM)
    • Допълнителни
      Материал
  • Цитат за износ
    • EndNote
    • Референтен мениджър
    • Прост ТЕКСТ файл
    • BibTex
СПОДЕЛИ НА

Оригинални изследвания СТАТИЯ

  • 1 Катедра по педиатрия, болница Xiangya на Централния южен университет, Чангша, Китай
  • 2 Изследователски център за интелектуални проблеми и увреждания в развитието на Хунан, болница Xiangya на Централния южен университет, Чангша, Китай

Заден план: Свързаният с фебрилна инфекция синдром на епилепсията (FIRES) е фатална епилептична енцефалопатия, свързана със суперрефрактерен епилептичен статус (SRSE). За това състояние са предложени няколко стратегии за лечение, въпреки че клиничните резултати са лоши. Огромни усилия от страна на невроинтензивистите бяха насочени към идентифициране на характеристиките на FIRES и лечение за намаляване на смъртността, свързана с това състояние. Ролята на кетогенната диета (KD) в FIRES обаче не е напълно изяснена.

Методи: Направихме ретроспективен преглед на пациенти, които отговаряха на диагностичните критерии на FIRES, SRSE и бяха лекувани с KD между 2015 и 2018 г. в катедрата по педиатрия, болница Xiangya на Централния южен университет. Записани са следните данни: демографски особености, клинично представяне, антиконвулсивно лечение, време и продължителност на KD и информация за проследяване. Записите на електроенцефалография бяха прегледани и анализирани.

Резултати: Седем пациенти с FIRES бяха поставени на KD (5 чрез ентерален път и 2 чрез интравенозна линия) за SRSE в PICU. Средната възраст е била 8. Четирима пациенти са мъже и 3 жени. Въпреки че пациентите са подложени на лечение с медиана от 4 антиепилептични лекарства и 2 анестетици, епилептичният статус (SE) се запазва 7–31 дни преди започване на KD. След започване на KD всички пациенти са постигнали кетоза и SE изчезват в рамките на средно 5 дни (IQR 3.5), въпреки че има незначителни странични ефекти. При 6 пациенти е установен уникален модел в ЕЕГ записа в пиковия период. След започване на KD, броят на пристъпите намалява, продължителността на припадъка се съкращава, фонът се възстановява и архитектурата на съня се нормализира в записите на ЕЕГ. Ранното започване на KD (в началото на SE) в острата фаза на пациентите намалява mRS резултата през следващия период (стр = 0,012, r = 0,866).

Заключения: Характерният модел на ЕЕГ в острата фаза насърчава навременната диагностика на FIRES. Нашите данни предполагат, че KD може да бъде безопасна и обещаваща терапия за FIRES със SRSE и че ранното започване на KD дава благоприятна прогноза. Следователно KD трябва да се прилага по-рано в хода на FIRES. Интравенозното KD може да бъде ефективен алтернативен начин на приложение за пациенти, които може да не приемат KD ентерално.

Въведение

Свързаният с фебрилна инфекция синдром на епилепсията (FIRES) е рядка епилептична енцефалопатия с неизвестна етиология, която се среща при пациенти без активна епилепсия или основни неврологични нарушения. Характеризира се с ново настъпване на рефрактерен епилептичен статус (SE) след кратко неспецифично фебрилно заболяване (1). Това е двуфазно заболяване с остра фаза на рефрактерна SE, която винаги се трансформира в суперрефрактерна SE (SRSE, т.е. SE, която продължава или се повтаря 24 часа или повече след началото на анестезията). Това състояние често изисква интензивни грижи и лечение и често преминава в хронична фаза, която се характеризира с рефрактерна епилепсия без междинен период на мълчание. В острата фаза рискът от смъртност е висок. Освен това оцелелите вероятно ще живеят с устойчива на лекарства епилепсия и невропсихологично увреждане. Въпреки това, малко хора не изпитват неврологични последствия или леки учебни затруднения (2). Съобщават се множество терапевтични начини за това заболяване, но повечето от тях не контролират ефективно високата епилептична активност при такива пациенти (3). Поради това е наложително да се разработят FIRES терапии с висока ефективност.

Кетогенната диета (KD) съдържа високо съдържание на мазнини, ниско съдържание на въглехидрати и умерено съдържание на протеини. Той променя първичното мозъчно снабдяване от глюкоза към кетонните тела, имитирайки биохимичните промени на глада (4, 5). Въпреки че точните механизми на KD не са добре дефинирани, смята се, че KD има антиепилептична активност, противовъзпалителен ефект и невропротективна активност (6–9), което го прави терапевтична цел за FIRES. През последните години няколко малки казуса подчертаха значението на диетата при лечението на FIRES. Резултатите от такива проучвания показват, че диетата е подходяща не само за остър контрол на пациентите, но и за дългосрочно управление (10, 11). През април 2018 г. Международната група за изследване на кетогенната диета постигна консенсус, че KD е особено полезен за FIRES (12).

Въпреки фаталното представяне, високата инвалидност и смъртността при пациенти с FIRES, този синдром рядко се диагностицира. Пациентът с FIRES често се диагностицира с помощта на метода за диагностика на изключване и това обяснява защо пациентите с FIRES често се диагностицират на късен етап поради липса на ранни маркери на заболяването. Понастоящем има неадекватни научни данни за терапевтичната ефикасност на ранното започване на KD за FIRES. Следователно, ние имахме за цел да проучим стратегии за своевременно разпознаване на FIRES чрез записи на ЕЕГ. Освен това, терапията с KD е била дадена на 7 пациенти с FIRES и SRSE, за да се изследва ефикасността и безопасността на KD, както и да се определи ефектът от ранното лечение на KD върху прогнозата на пациентите с FIRES.

Материали и методи

Пациенти и одобрения

Проведохме ретроспективен преглед на 7 пациенти, диагностицирани с FIRES (13, 14) и SRSE, и лекувани с KD в катедрата по педиатрия на болница Xiangya в Централен Южен Китай между 2015 и 2018 г. Това проучване беше одобрено от The Central South Съвет за преглед на институционални институции.

Клинични данни

Събрани са следните данни за пациентите: демографски данни, общи ситуации, история на гърчове или SE, скала на кома в Глазгоу (GCS), обща продължителност на престоя в болницата (LOS), ICU LOS и антиепилептични лекарства (AED), използвани преди започване на KD и при изписване . Бяха получени и анестетици, продължителност на SE преди KD, съотношение на KD, вид и продължителност на KD, наличие на кетони и странични ефекти на KD. Терапията с KD, тежестта на гърчовете и модифицираната оценка на Rankin Scale (mRS) при проследяване са събрани в амбулаторните неврологични клиники. Клиничните данни бяха допълнени с ретроспективен преглед на електронните медицински досиета (EMC).

Като се има предвид, че SE има фини или никакви клинични прояви във FIRES, неговата диагноза изисква мониторинг на ЕЕГ. Тук бяха приети два подхода за определяне на SE. Преди постъпване в болница SE се дефинира чрез непрекъснати клинични или електрографски припадъци с продължителност 5 минути или повече и/или повтарящи се епизоди без възстановяване между епизодите (15). След постъпване, SE се дефинира или чрез единичен припад с продължителност ≥30 минути, или с повтарящи се припадъци общо ≥30 минути за всеки 1-часов период (16).

Данните бяха анализирани чрез преглед на лекарски бележки, лабораторни находки, невроизобразителни изследвания, ЕЕГ записи и други подкрепящи данни.

Иницииране на диета

Извършени са изходни лабораторни изследвания, включващи пълна кръвна картина, серумен карнитин, химикали, електролити, липиди, мастни киселини за всички пациенти преди започване на KD. Тези параметри бяха оценени от съвместен екип от невролози, медицински персонал от критична помощ и експерти по хранене, за да се гарантира, че няма противопоказания за KD терапия. KD се прилага по два начина без период на гладуване. Всички пациенти са получили ентерална KD (EN KD) с изключение на 2 пациенти с тежка стомашно-чревна дисфункция, които са били поставени на интравенозна KD (IV KD). Предлаганата в търговската мрежа кетогенна формула (Jiantong, Kinton medical food. Ltd, Гуанджоу, Китай) със съотношение на мазнини към протеини и въглехидрати (в грам) 4: 1 се прилага по ентерален път и се смесва с настоящата формула при предписаната кетогенна съотношение. IV KD, състояща се от търговска мастна емулсия със средноверижни триглицериди (Lipovenoes MCT, Sino-Swed Pharmaceutical Corp. Ltd, Wuxi, Китай), разтвори на декстроза и аминокиселини (Vamin, Sino-Swed Pharmaceutical Corp. Ltd, Wuxi, Китай).

KD се инициира при ниско съотношение (около 2–3: 1 в EN KD, 1: 1 при IV KD) и след това постепенно напредва до съотношение 3–4: 1. Калорийният прием на KD първоначално е бил ограничен до 1/3 от очакваните нужди от енергия в диетата (75% от препоръчителната хранителна добавка) и се е увеличавал с 1/3 на всеки 1–3 дни (по-бавен при IV KD) до пълната прогнозна диетична енергия. Този подход стъпка по стъпка е приет за предотвратяване на хипертриглицеридемия или хиперамилаземия, предизвикани от висок прием или инфузия на липиди. Цялата декстроза беше отстранена от течностите и всички лекарства бяха променени в нисковъглехидратни форми. При необходимост се приготвят разтвори без глюкоза като антиконвулсанти и физиологичен разтвор. Електролити, минерали, витамини и микроелементи се приготвят при нормални концентрации. Ентералният препарат се дава 6-8 пъти на ден. IV KD се влива непрекъснато в продължение на 20 часа и се спира за 4 часа. Когато са разрешени ентерологични усложнения като стомашно-чревно кървене и ентеропарализа, се започва EN KD и приемът на калории се увеличава с 1/10–1/5 от прогнозния дневен прием, коригиран след всеки 1-2 дни, за да замести IV KD. Електролити, артериални кръвни газове, серумни кетонни тела и глюкоза се измерват след започване на KD.

Анализ на данни

Статистическият анализ беше извършен с помощта на Статистическия пакет за социални науки (IBM, SPSS Statistics Version 21). Пропорциите са изчислени за непрекъснати променливи, докато медианите и интерквартилните диапазони (IQR) са изчислени за категорични променливи. Приложен е корелационен анализ на Pearson за продължителността на SE преди започване на KD и mRS резултат при последващо проследяване (тестът за нормалност е завършен).

Резултати

Клинични характеристики

В тази серия всички 7 пациенти (4 момчета и 3 момичета) бяха преместени от други здравни заведения и диагностицирани с FIRES и SRSE в нашия PICU. Всички пациенти са имали нормално здравословно и психомоторно развитие в историята си. Те не са имали фамилна анамнеза за припадъци или известно неврологично заболяване. Възрастта на пациентите в началото на заболяването е между 1,5 и 13 години. Демографските данни, клиничните прояви и управлението са описани в Таблица 1. От 7 пациенти, 4 имат GCS резултат 50% за 1-часов период. Забележимите параметри на ЕЕГ са описани по-долу и обобщени в таблица 2.

Таблица 2. ЕЕГ характеристики.

Идентифицирахме специфичен иктален модел на пристъпите при 6 пациенти. Този модел на припадъци се състои от остър (или скок) вълнен комплекс и/или остър (или скок) бавен вълнен комплекс с ниска до умерена амплитуда, произтичащ от едностранна или двустранна фокусна област, разпространяваща се в същото полукълбо и/или двустранно с по-висока амплитуда и по-бързо/по-бавна честота, понякога преминаваща от едно полукълбо към контралатералното (Фигура 1). Интердиктално някои пациенти показват неидентифицирана архитектура на съня и дифузно забавяне на делта-тета фона, със или без мултифокални спорадични или периодични епилептиформни разряди (остри или шипове, сложни вълни). Тези характеристики могат да бъдат неразличими от нередовната иктална активност в тежки случаи.

Фигура 1. Припадъкът започва във фокалните или мултифокални области с разпространение в едностранното или двустранното полукълбо и преминаване от едно полукълбо към контралатералното. а) Пациент 1 и б) пациент 6.

Всички пациенти са имали SE в продължение на 7–31 дни (медиана 12; IQR 11; средно 16,6 ± 9,5) преди започване на KD. Въпреки конвенционалното лечение с медиана от четири AED и две непрекъснати анестетици преди започване на KD, почти непрекъснатите електрически или електроклинични припадъци бяха лошо контролирани или се появиха отново, когато анестетичните агенти бяха заострени. Освен това, 2 пациенти са получили няколко помощника за анестезия (Fentanyl или неговите производни, Cisatracurium Besilate, Vecuronium) за контрол на вулканичните припадъци. Трима пациенти бяха под пълна механична вентилация поради тежка респираторна депресия. По същия начин други терапии като интравенозен имуноглобулин (IVIg) (при всички пациенти) и метилпреднизолон (при 5 пациенти) са били неефективни преди започване на KD. Преди започване на KD, повечето от пациентите (с изключение на трима) са спрели имунотерапията преди или рано след постъпване в нашата болница. Тримата пациенти са продължени с ниска доза стероидна терапия дори след започване на KD.

Резултати след лечение с KD

Всички пациенти са постигнали разрешаване на SRSE (Таблица 3) в рамките на медиана от 5 дни (IQR 3.5) след започване на KD. Времето до кетоза (дефинирано като ниво на серумен β-хидроксибутират> 1 mmol/L) на 6 от 7 пациенти варира от 1 до 6 дни, но на 1 от 7 пациенти са необходими 11 дни, за да се постигне кетоза след започване на KD. Според данните на ЕЕГ тежестта на пристъпите намалява, продължителността на пристъпите се съкращава, фонът се възстановява и архитектурата на съня се нормализира постепенно след започване на KD. Освен това, 4 от 7 пациенти са били отбити от общите анестетици в рамките на 15 дни след започване на KD, докато един от тях е спрял инфузията на упойка преди започване на KD, за да намали дихателната секреция. Двамата пациенти, получили интравенозно KD, са преминали към ентерален начин на диета постепенно след разрешаване на SRSE.

Таблица 3. Пациент в болница и дългосрочни резултати.

Няма тежка ацидоза (HCO 3 - 50% намаляване на пристъпите) е 62%. В това проучване на 7 деца с FIRES и SRSE открихме, че имунотерапията и AED не могат да контролират това състояние, но лечението с KD води до значителна терапевтична ефикасност и безопасност, което е в съответствие с предишни доклади.

Струва си да се отбележи, че клиничното представяне на пациентите в това проучване показва, че ранното започване на KD подобрява резултатите от FIRES. При всички пациенти честотата на пристъпите при последното проследяване е сходна и припадъците са намалени с ≥75% при всички пациенти, с изключение на този, който е преминал към VNS. Въпреки това, техните функционални резултати са различни. По-кратката продължителност на SE в острата фаза на пациентите показва по-нисък mRS резултат през следващия период (стр = 0,012, r = 0.866). Пациенти (2, 3, 5, 7), които са имали продължителност на СЕ на Ключови думи: кетогенна диета, синдром на епилепсия, свързан с фебрилна инфекция, суперрефрактерен епилептичен статус, PICU, ЕЕГ

Цитиране: Peng P, Peng J, Y F, Deng X, Chen C, He F, Wang X, Guang S и Mao L (2019) Кетогенна диета като лечение за супер-огнеупорен епилептичен статус при синдром на фебрилна инфекция, свързана с епилепсия. Отпред. Неврол. 10: 423. doi: 10.3389/fneur.2019.00423

Получено: 12 декември 2018 г .; Приет: 08 април 2019 г .;
Публикувано: 26 април 2019 г.

Kette D. Valente, Университет на Сао Пауло, Бразилия

Стефан Овен, Hôpital Робърт Дебре, Франция
Edoardo Ferlazzo, Università degli studio Magna Græcia di Catanzaro, Италия