КАТЕРИНА А. ЧУРГЕЙ, д-р, Медицинска клиника "Надежда", Ипсиланти, Мичиган

тежка дехидратация

ZAHRA AFTAB, д-р, болница "Сейнт Лука"/Университет в Толедо, Моми, Охайо

Am Fam Лекар. 2012 г. 1 юни; 85 (11): 1066-1070.

Информация за пациента: Вижте свързания материал за лечение на гастроентерит.

Свързано писмо: Антибиотиците обикновено са неподходящи при деца с гастроентерит.

Това е част II от статия от две части за гастроентерит при деца. Част I, „Диагностика“, се появява в този брой на AFP .

  • Резюме
  • Лека до умерена дехидратация
  • Умерена до тежка дехидратация
  • Пробиотици
  • Антидиарейни средства
  • Предотвратяване
  • Препратки

Раздели на членове

  • Резюме
  • Лека до умерена дехидратация
  • Умерена до тежка дехидратация
  • Пробиотици
  • Антидиарейни средства
  • Предотвратяване
  • Препратки

Лечението на гастроентерит при деца се фокусира върху предотвратяването на дехидратация. Дете с минимална или никаква дехидратация трябва да бъде насърчавано да продължи обичайната си диета плюс да пие достатъчно течности. Много проучвания показват, че редовното хранене на детето намалява продължителността на диарията. Пероралната рехидратационна терапия с разтвор за рехидратация може да се използва за лечение на диария при деца с лека до умерена дехидратация. Ондансетрон може да намали повръщането или да помогне да се избегне необходимостта от интравенозна течност, но увеличава епизодите на диария. Пробиотиците могат да се използват за съкращаване на хода на диарията. Доброто миене на ръцете намалява честотата на остър гастроентерит, но не и ротавирус. Въвеждането на две ротавирусни ваксини в САЩ през 2006 г. значително намали честотата на ротавирусни гастроентерити. Пероралните живи ваксини имат силни записи за безопасност, въпреки минималната честота на инвагинация.

Предотвратяването на дехидратация е крайъгълният камък на лечението на гастроентерит при деца. Дете с минимална или никаква дехидратация трябва да бъде насърчавано да продължи обичайната си диета плюс да пие достатъчно течности. Много проучвания показват, че редовната диета на детето намалява продължителността на диарията.1, 2 BRAT диетата (банани, ориз, ябълково пюре и препечен хляб) е твърде ограничителна, освен ако храните не са част от редовната диета на детето и не се препоръчва от Американската академия по педиатрия.3 Тази статия, част II от поредица от две части, разглежда терапиите за гастроентерит при деца. Част I се фокусира върху оценката и диагностиката

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Редовната диета на детето трябва да продължи по време на епизод на гастроентерит.

Когато рехидратирате дете с гастроентерит, използвайки орален разтвор за рехидратация, трябва да се добавят средно 10 ml на kg за всеки разхлабен стол или епизод на повръщане.

Когато се използват с перорален разтвор за рехидратация, пробиотиците могат да помогнат за намаляване на продължителността на диарията при деца с гастроентерит.

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценяване на доказателства SORT, посетете https://www.aafp.org/afpsort.xml .

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Редовната диета на детето трябва да продължи по време на епизод на гастроентерит.

Когато рехидратирате дете с гастроентерит, използвайки орален разтвор за рехидратация, трябва да се добавят средно 10 ml на kg за всеки разхлабен стол или епизод на повръщане.

Когато се използват с перорален разтвор за рехидратация, пробиотиците могат да помогнат за намаляване на продължителността на диарията при деца с гастроентерит.

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценяване на доказателства SORT, посетете https://www.aafp.org/afpsort.xml .

Ранната орална рехидратационна терапия с използване на разтвор за орална рехидратация (ORS), преди детето да стане по-тежко дехидратирана, е важна и може да се направи у дома.5 Най-добрият начин за провеждане на ранно лечение е да се обучи персоналът на лекарския кабинет да обясни как да се използва ORS, когато болногледачите призовават за помощ в началото на заболяването на детето. Бистрите течности, като вода, газирани напитки, пилешки бульон и ябълков сок, не трябва да заместват ORS, тъй като те са хиперосмоларни и не заместват адекватно калий, бикарбонат и натрий. Тези течности, особено вода и ябълков сок, могат да причинят хипонатриемия. ORS за възрастни също не трябва да се използва. Съотношението натрий/глюкоза на ORS трябва да бъде еквимоларно при 1: 1.

Използването на ORS без рецепта (напр. Pedialyte, Infalyte, Rehydrate, Resol, Naturalyte) се препоръчва, за да може болногледачът на детето да го администрира лесно. Те се предлагат в литрови контейнери, „кутии за сок“ и пуканки. ORS се състои от натрий, декстроза и бикарбонат в съотношение, което не затрупва хиперактивните черва с хиперосмоларен разтвор, но това е достатъчно силно, за да замести загубата на електролит.6, 7 Налагащите грижи трябва да бъдат инструктирани за подходящото количество ORS да се използва, тъй като указанията на етикета обикновено не осигуряват адекватни заместващи течности при дехидратирани деца.8 Таблица 1 включва принципи на лечение на гастроентерит при деца, одобрени от Центровете за контрол и превенция на заболяванията, Световната здравна организация и Американската академия на Педиатрия.1, 9

Принципи на лечение на деца с гастроентерит и дехидратация

Рехидратацията трябва да се прилага перорално с перорален разтвор за рехидратация без рецепта

Децата трябва да получават бърза орална рехидратация (в рамките на три до четири часа от появата на симптомите)

При кърмачета, които са кърмени, кърменето трябва да продължи

При кърмачета, които се хранят с адаптирано мляко, разреждането на формулата не се препоръчва и обикновено не са необходими специални формули

Веднага след като дехидратацията бъде коригирана, трябва да се възобнови редовната диета

Текущите загуби от диария трябва да бъдат заменени с допълнителни дози разтвор за перорална рехидратация

Трябва да се избягват лекарства и ненужни лабораторни изследвания

Информация от референции 1 и 9.

Принципи на лечение на деца с гастроентерит и дехидратация

Рехидратацията трябва да се прилага перорално с перорален разтвор за рехидратация без рецепта

Децата трябва да получават бърза орална рехидратация (в рамките на три до четири часа от появата на симптомите)

При кърмачета, които са кърмени, кърменето трябва да продължи

При кърмачета, които се хранят с адаптирано мляко, разреждането на адаптираното мляко не се препоръчва и обикновено не са необходими специални формули

Веднага след като дехидратацията бъде коригирана, трябва да се възобнови редовната диета

Текущите загуби от диария трябва да бъдат заменени с допълнителни дози разтвор за перорална рехидратация

Трябва да се избягват лекарства и ненужни лабораторни изследвания

Информация от референции 1 и 9.

Лека до умерена дехидратация

  • Резюме
  • Лека до умерена дехидратация
  • Умерена до тежка дехидратация
  • Пробиотици
  • Антидиарейни средства
  • Предотвратяване
  • Препратки

При лека до умерена дехидратация целта на лечението е да възстанови дефицита на течности и да поддържа хидратацията. Обичайният състав на ORS е 50 mEq на L натрий, 25 g на L декстроза и 30 mEq на L бикарбонат. Леката до умерена дехидратация може да бъде овладяна чрез заместване на загубата на течности с 50 ml на kg. Това може да бъде постигнато у дома от компетентни болногледачи, използващи спринцовка за прилагане на приблизително 1 ml ORS на кг телесно тегло на всеки пет минути в продължение на три до четири часа.3 Ако се появи повръщане, ORS трябва да се рестартира след 10 минути до един час. Средно 10 ml на kg трябва да се добавят за всеки разхлабен стол или епизод на повръщане.8 Силно се препоръчва спринцовка или калибрирано измервателно устройство за по-точно измерване.

Умерена до тежка дехидратация

  • Резюме
  • Лека до умерена дехидратация
  • Умерена до тежка дехидратация
  • Пробиотици
  • Антидиарейни средства
  • Предотвратяване
  • Препратки

Умерената до тежка дехидратация обикновено изисква хоспитализация, въпреки че в спешното отделение може да се опита орална рехидратационна терапия с помощта на спринцовка или назогастрална сонда, ако бебето или детето откаже да пие. Критериите за прием в болница включват лица, полагащи грижи, които не са в състояние да прилагат адекватно ORS у дома, нелечимо повръщане, лош прием на ORS през устата или назогастралната сонда, обилна диария, необичайна раздразнителност или сънливост или липса на подобрение на симптомите след 24 часа приложение на ORS у дома. 5 Редовната диета на детето трябва да продължи по време на перорална рехидратационна терапия, ако е възможно, но може да се наложи да изчака, докато се приложат интравенозни течности, когато детето бъде хоспитализирано.

Пробиотици

  • Резюме
  • Лека до умерена дехидратация
  • Умерена до тежка дехидратация
  • Пробиотици
  • Антидиарейни средства
  • Предотвратяване
  • Препратки

Пробиотиците са полезни за модулиране на имунния отговор срещу чужди антигени при деца с гастроентерит.17 Пробиотиците не колонизират стомашно-чревния тракт и се елиминират в рамките на един до два часа след приема. Пробиотиците разграждат и модифицират хранителните антигени и балансират противовъзпалителния отговор на цитокините. Не е известно взаимодействието между пробиотиците и лекарствата.18 Пробиотиците се използват широко в страни извън САЩ, защото се предлагат на гише, могат да се дават перорално у дома и обикновено се препоръчват от лекарите да ограничат продължителността на диарията, когато 19 се използва много по-рядко в Съединените щати.

Кокранов преглед на 63 проучвания заключава, че пробиотиците намаляват продължителността на диарията с приблизително един ден, когато се използват заедно с ORS, но прегледът не уточнява дали един вид пробиотик е по-добър. остър гастроентерит при стационарни пациенти показва, че терапията намалява продължителността на диарията с 0,7 дни и намалява честотата на диарията с 1,6 изпражнения на 2-ия ден от терапията.21 Метаанализът на щама Lactobacillus GG показва, че терапията значително намалява продължителността на диария с 1,1 дни и свързана с ротавирус диария с 2,1 дни

Изследванията на Saccharomyces boulardii при деца, които са се явили в спешното отделение с остър гастроентерит, показват значително намалена честота на изпражненията след 48 часа, почти еднодневно намаляване на продължителността на диарията и еднодневно намаляване на продължителността на хоспитализацията. Не се наблюдава значително намаляване на броя на децата, които се нуждаят от интравенозни течности.22 В рандомизирано контролирано проучване на амбулаторни пациенти терапията на S. boulardii намалява продължителността на диарията с 1,5 дни, ускорява възстановяването до по-малко от седем дни и намалява риска от продължителна диария (повече от седем дни). Терапията на S. boulardii е работила най-добре, ако се прилага в рамките на 48 часа от началото на диарията

В рандомизирано контролирано проучване на пет различни пробиотици, давани в продължение на пет дни в амбулаторни условия, средната продължителност на диарията и броят на изпражненията са значително намалени след първите 24 часа при деца, приемали Lactobacillus GG или комбинация от четири бактериални щама ( т.е. Lactobacillus delbrueckii var bulgaricus, Streptococcus thermophilus, Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium bifidum). Няма ефект върху броя на децата, приети в болницата, върху температурата или нейната продължителност, или върху повръщането или продължителността му. Трябва да се отбележи, че тези, които са приемали S. boulardii, не са показали подобрение

Антидиарейни средства

  • Резюме
  • Лека до умерена дехидратация
  • Умерена до тежка дехидратация
  • Пробиотици
  • Антидиарейни средства
  • Предотвратяване
  • Препратки

По принцип антидиарейните лекарства не трябва да се използват при деца с остър гастроентерит, тъй като те забавят елиминирането на инфекциозни агенти от червата. Лоперамид (Imodium) инхибира чревната подвижност и може да повлияе на движението на електролитите и водата през червата. Въпреки че лоперамидът често се използва за гастроентерит при по-големи деца, има ограничени данни в негова подкрепа. Лоперамид не се препоръчва при деца под две години и по-големите деца са изложени на риск от запек, депресия на централната нервна система - седация и гадене.

Рацекадотрил (Acetorphan) е антисекреторно лекарство, често използвано в Европа, което инхибира чревната енкефалиназа, без да забавя чревния транзит или да насърчава свръхрастежа на бактерии.5 Лекарството намалява отделянето на изпражнения и продължителността на диарията при остър гастроентерит, включително този, причинен от ротавирус. Въпреки че е безопасен и ефективен, той не се предлага в Съединените щати

Предотвратяване

  • Резюме
  • Лека до умерена дехидратация
  • Умерена до тежка дехидратация
  • Пробиотици
  • Антидиарейни средства
  • Предотвратяване
  • Препратки

МИЕНЕ НА РЪЦЕ

Мета-анализ на 30 проучвания разкрива, че подобрената хигиена на ръцете намалява честотата на стомашно-чревни заболявания с 31% (95% доверителен интервал, 19 до 42). Използването на обикновен сапун е най-полезно, а антибактериалният сапун предоставя малко допълнителна полза.28 Друго проучване установява, че добрата хигиена на ръцете намалява честотата на гастроентерит като цяло, но има малък ефект върху предаването на ротавирус.29, 30

РОТАВИРУС ВАКСИНА

Ротавирусната ваксина е орална жива ваксина. Консултативният комитет по имунизационни практики на Центровете за контрол и превенция на заболяванията препоръчва рутинна ваксинация на възраст два, четири и шест месеца.30 Има конкретни насоки за недоносени бебета и бебета, които са пропуснали първоначалните дози. Противопоказания за ваксината при кърмачета са свръхчувствителност към ваксината, вродена малформация на стомашно-чревния тракт и тежка комбинирана имунна недостатъчност. Живият вирус се отделя в изпражненията на 25% от бебетата, които получават ваксината, и може да бъде предаден на неваксиниран контакт.31

Първата ротавирусна ваксина (Rotashield) е премахната от пазара, тъй като е свързана с повишен риск от инвагинация, с честота на едно на 10 000 бебета.32 Настоящите две ваксини са Rotarix (моновалентна човешка ваксина) и Rotateq (петивалентен говежди човешка реасортираща ваксина). Тези ваксини не са свързани с повишен риск от инвагинация на интервали от 30 и 42 дни, съответно.32 Неотдавнашно проучване на Rotarix в Мексико и Бразилия разкри малък риск от инвагинация на едно от 51 000 до 68 000 бебета. В Мексико обаче ваксинирането с Rotarix би предотвратило 11 551 хоспитализации и 663 детски смъртни случая от ротавирус, като същевременно причини две допълнителни смъртни случаи и 41 допълнителни хоспитализации от инвагинация.32 Неотдавнашно предварително проучване на Rotateq в Австралия също показа подобно малък повишен риск от инвагинация.33

И двете ротавирусни ваксини имат силни записи за безопасност, базирани на обширни проучвания, включително рандомизирани клинични проучвания. Те предотвратяват ротавирусен гастроентерит и намаляват тежестта на заболяването.30 - 33 Сред всички новородени, допълнителните посещения на лекари за гастроентерит са били намалени през сезона на ротавирусите от 2007 до 2008 г. с повече от 90 процента в южните, североизточните и средните западни райони на САЩ Съединените щати и с 53 до 63 процента в Западния регион след въвеждането на ротавирусните ваксини през 2006 г. 34 Хоспитализациите, кодирани с ротавирус в Съединените щати, са намалели с 83 процента през сезон 2007 до 2008 и с 66 процента през сезон 2008 до 2009. През 2010 г. откриването на ДНК от свински цирковирус (PCV) тип 1 във ваксината Rotarix накара Американската администрация по храните и лекарствата временно да спре употребата му. Последващата оценка обаче не откри доказателства, че PCV1 и PCV2 представляват риск за безопасността за хората

Източници на данни: Essential Evidence Plus, PubMed, базата данни на Cochrane, Агенцията за здравни изследвания и доклади за доказателства и Националната информационна база за насоки бяха претърсени, използвайки ключовите термини за детски гастроентерит, детска дехидратация, ротавирусни ваксини, орална рехидратационна терапия, орална рехидратация разтвори и пробиотици. Търсенето включва метаанализи, рандомизирани контролирани проучвания, клинични изпитвания и рецензии. Дати на търсене: февруари 2011; PubMed беше претърсен отново на 20 юни 2011 г.