Рави Типесуами

Отделение по медицинска онкология, болница Tata Memorial, Мумбай, Махаращра, Индия

Ванита Нороня

Отделение по медицинска онкология, болница Tata Memorial, Мумбай, Махаращра, Индия

Вамши Кришна

Отделение по медицинска онкология, болница Tata Memorial, Мумбай, Махаращра, Индия

Амит Джоши

Отделение по медицинска онкология, болница Tata Memorial, Мумбай, Махаращра, Индия

Мунита Меню Бал

1 Отделение по патология, болница Tata Memorial, Мумбай, Махаращра, Индия

Ниленду Пурандаре

2 Отделение по ядрена медицина, болница Tata Memorial, Мумбай, Махаращра, Индия

В. Рангараджан

2 Отделение по ядрена медицина, болница Tata Memorial, Мумбай, Махаращра, Индия

С. С. Прамеш

3 Торакални услуги, болница Tata Memorial, Мумбай, Махаращра, Индия

Сабита Живнани

3 Торакални услуги, болница Tata Memorial, Мумбай, Махаращра, Индия

Кумар Прабхаш

Отделение по медицинска онкология, болница Tata Memorial, Мумбай, Махаращра, Индия

Резюме

Съобщава за случай, 53-годишен мъж с IV стадий на рак на белия дроб на несамолетните клетки с оглед на цитологично доказан злокачествен плеврален излив. Обикновено лечението на рак на белия дроб в стадий IV е с палиативно намерение, когато пациентът получава палиативна химиотерапия, заедно с палиативна лъчетерапия и хирургическа намеса, ако е необходимо. Повечето от данните за лечебно лечение на олигометастатичен недребноклетъчен рак на белия дроб включват пациент с метастази в надбъбречната жлеза и някои съобщения с метастази в мозъка. Има оскъдна литература за хирургичното лечение на рак на белия дроб в стадий IV с плеврален излив.

ВЪВЕДЕНИЕ

Ракът на белия дроб е една от често срещаните диференциални диагнози за, загуба на тегло, белодробна маса, плеврален излив с лимфаденопатия при мъж пушач у нас. Диагнозата изисква висок индекс на подозрение, тъй като може лесно да се обърка с туберкулоза и хроничен бронхит. Стандартното лечение на рак на белия дроб в стадий IV с добро състояние на изпълнение е палиативна химиотерапия. Тук бихме искали да обсъдим хирургически възможности за олигометастичен стадий IV на рак на белия дроб с плеврален излив.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

53-годишен мъж, хроничен пушач, с анамнеза за ляво-тъпа болка в гърдите за 1 месец и значителна загуба на тегло от 5 кг за 1 месец. Нямаше симптоми на затруднено дишане, хемоптиза, костни болки или подутини, забелязани навсякъде в тялото. Оценката включваше контрастно-усилена компютърна томография (КТ) на гръдния кош, която разкрива периферно разположена маса на левия горен лоб с размер 2 × 2 cm, включваща гръдната стена, увеличени прехехеални, предсъдови и аортобелодробни прозоречни възли и лек плеврален излив на ляво.

Препоръчва се диференциална диагноза и диагностична оценка

Честите диференциални диагнози за отслабване и белодробна маса с лимфаденопатия при мъж пушач у нас са хронична обструктивна белодробна болест, хроничен бронхит, туберкулоза, пневмония и рак на белия дроб. Трябва да се направи клинична анамнеза и задълбочен преглед с внимателна палпация на шията за лимфаденопатия и аускултация на гръдния кош. Рентгенографията на гръдния кош е в основата на образната диагностика и се допълва от CT с контрастно усилване на гръдния кош, който трябва да включва черния дроб и надбъбречните жлези. Диагностиката на тъканите е задължителна, ако клиничното радиологично подозрение за злокачествено заболяване е високо и биопсията трябва да се извърши или чрез бронхоскопия, или с КТ насоки. Ако бъде потвърдено, че е злокачествено, ще се наложи по-нататъшна обработка, ако КТ на гръдния кош покаже неметастатично заболяване. Метастатичната обработка би включвала позитронно-емисионна томография (PET) -CT сканиране и магнитно-резонансно изображение (MRI) на мозъка.

Нашият пациент ни представи CT сканиране, показващо маса на левия горен лоб с ипсилатерална медиастинална лимфаденопатия и малък плеврален излив. Неговите жизнени показатели бяха нормални, физикалният преглед беше незабележим и състоянието на ECOG беше 1. Оптичната бронхоскопия не показа ендобронхиален растеж. Извършена е диагностична торакоцентеза. Цитологията на плевралната течност е положителна за метастатичен плоскоклетъчен карцином.

Роля на цитологията при рак на белия дроб

Конвенционалните цитологии като изследване на храчки, промиване на бронхите, измиване на бронхите, аспирационна биопсия с фина игла са изиграли важна роля при диагностицирането на първичен и метастатичен рак на белия дроб. Имунохистохимични петна могат да се прилагат върху цитологичен материал. Имунохистохимичните маркери като TTF-1, CK7, CK20, 4A4, 34 E12 и p63 помагат да се класифицират допълнителни подтипове при недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC). В допълнение, проучвания за генна мутация на епидермален растежен фактор (EGFR) могат да се направят и върху блоковете, приготвени от цитологичен материал, което помага при избора на подходяща таргетна терапия. По този начин цитологията играе важна роля не само за подкласификация на туморите, но и за индивидуализиране на стратегията за лечение с предимството на лесната наличност и минималната инвазивност. [1]

По този начин пациентът е диагностициран с плоскоклетъчен карцином на белия дроб, T3N2M1a, етап IV.

ОБСЪЖДАНЕ НА УПРАВЛЕНИЕТО

Стандартното лечение на рак на белия дроб в стадий IV е палиативна химиотерапия с комбинирана химиотерапия на основата на платина. Има обаче някои съобщения за пациенти с рак на белия дроб само със злокачествен плеврален излив и без други метастатични места, които имат дългосрочно излекуване с химиотерапия и хирургия. [2,3] С оглед на отличното състояние на работата на пациента и PET-CT не показва други места на метастази, беше решено, че може да се опита терапия с потенциално лечебно намерение, въпреки че това би било отклонение от установените насоки. Извършена е инсценировъчна обработка.

Поетапна оценка на рак на белия дроб

След установяване на тъканна диагноза се прави цялостна обработка на етапа, за да се установи наличието на метастази и за осъществимостта на хирургичната резекция.

След подробна анамнеза и физически преглед се правят лабораторни изследвания като пълна кръвна картина, чернодробни функционални тестове (трансаминази), серумни електролити, серумен калций и серумна алкална фосфатаза. Повече от 80% от пациентите с аномалия при оценка имат метастатично заболяване. Пациентите с анорексия, загуба на тегло и умора имат особено лоша прогноза, която показва напреднал стадий и агресивна туморна биология. [4]

CT и PET сканиране на гръден кош и корем рутинно се извършват при пациенти със съмнение за метастатичен рак на белия дроб. КТ на гърдите и горната част на корема помага да се идентифицират хиларна и медиастинална аденопатия и чернодробни или надбъбречни метастази. CT гръден кош има точност от 88% (80% чувствителна и 100% специфичност) при идентифициране на медиастинално засягане. Интегрираният CT/PET има по-добра чувствителност и специфичност от CT или PET самостоятелно. [5]

Бронхоскопията с или без трансбронхиална аспирация на игла, ендобронхиална ултразвукова трансбронхиална аспирация на игла, видео-асистирана торакоскопия или медиастиноскопия е изиграла важна роля при оценката на пациенти със съмнение за медиастинално участие. Видео-асистираната торакоскопия или медиастиноскопия има предимството да визуализира директно лезията и точно вземане на проби. Допълнителни изследвания се извършват в зависимост от клиничните симптоми. В зависимост от симптомите може да се извърши сканиране на кост и мозъчно-магнитен резонанс [5].

РАДИОЛОГИЧНА ДИСКУСИЯ (РОЛЯ НА РЕТ)

PET/CT има добра чувствителност и специфичност при идентифициране на отдалечени метастази. [6] По този начин PET/CT е много важен в процеса на вземане на решение за пациент с NSCLC, особено при пациент с олигометастази. Всяка подозрителна лезия, идентифицирана с PET/CT, трябва да бъде потвърдена чрез хистопатологична оценка. Различни проучвания съобщават, че PET в цялото тяло открива окултни метастази при 6-17% от пациентите с NSCLC, при които конвенционалните методи на стадиране не успяват да идентифицират метастазите. [7] PET/CT има положителна прогностична стойност от 54% при идентифициране на допълнителни лезии върху първичния рак на белия дроб. [8]

PET-CT сканиране и MRI сканиране на мозъка показват липса на метастатично заболяване. Пациентът е бил консултиран в детайли относно стандартното препоръчително лечение на палиативна химиотерапия самостоятелно или извън препоръчителната опция за химиотерапия, последвана от операция, ако отговорът е добър. Пациентът избра последния вариант. Пациентът получи три цикъла на химиотерапия с гемцитабин 1000 mg/m 2 ден 1 и ден 8, заедно с AUC 5 на карбоплатин (площ под кривата, изчислена по формулата на Calvert) на ден 1 за всеки 21 дни. Той понася добре химиотерапията без големи странични ефекти. Имаше значителна симптоматична полза от болката след първия цикъл на химиотерапия.

След три цикъла на химиотерапия, PET-CT разкрива 1.9 × 1.6 × 1.2 cm маса на левия лигавичен лоб (SUV 3.5) без анормална активност в медиастиналните възли и без отдалечени метастази. Направихме лява горна лобектомия със систематична медиастинална лимфаденектомия, след което пациентът имаше необичайно следоперативно възстановяване. Интраоперативно бе видяна 2 × 2 cm бяла белодробна маса на левия горен лоб, прилепнала към перикарда с увеличен аортопулмонален AP прозорец и леви хиларни възли. Нямаше плеврални възли или излив. Окончателната хистопатология не показва остатъчен тумор с всички регионални възли, отрицателни за метастази (ypT0N0) [Фигура 1].

етап

Микроскопията разкрива големи области на некроза, лимфоплазмацитен инфилтрат и хемосидеринови отлагания сред области на фиброза. Не е установен остатъчен тумор (Н и Е, първоначално увеличение, × 100)

Сега пациентът е жив и без болести след 24-месечно проследяване.

ОБСЪЖДАНЕ НА ПАТОЛОГИЧНИЯ РЕАКЦИЯ

Оценката на патологичния отговор на химиотерапията е изиграла важна роля при карциноми на главата и шията, карцином на хранопровода, остеогенен сарком и дребноклетъчен белодробен карцином. Пълният патологичен отговор се определя като фиброза или фиброзно възпаление без микроскопски данни за карцином и хистологично отрицателни възли. Не-pCR се дефинира като всяко доказателство за жизнеспособен карцином, както на първичното място, така и на резецирания регионален LN. Пациентите, които постигат пълен патологичен отговор, имат предимство за дългосрочно оцеляване. Юнкер и др. [9] установи, че при пациенти с NSCLC не само пълни отговорили, но и обширни отговорили с Rekhtman N, Ang DC, Sima CS, Travis WD, Moreira AL. Имунохистохимичен алгоритъм за диференциация на белодробен аденокарцином и плоскоклетъчен карцином, основан на големи серии от целотъканни срезове с валидиране в малки проби. Мод Патол. 2011; 24: 1348–59. [PubMed] [Google Scholar]