Резюме

Заден план

Анемията е важен проблем за общественото здраве във Виетнам. Националното проучване на рисковия фактор за храненето от 2000 г. във Виетнам показва разпространение на анемия от 34% при деца под пет и 25% при жени [1]. Няма налични национално представителни данни за разпространението на анемията сред учениците от началното училище във Виетнам; няколко местни проучвания обаче показват, че разпространението на анемията е приблизително 30% [2, 3]. Дефицитът на желязо се счита за основна причина за анемия, поради ниския прием и бионаличността на желязото в диетата [4, 5]. Националното проучване на храненето показва, че средният прием на желязо от виетнамците, който е предимно не-хемено желязо, достига само 72% от RDA [6]. Докато добавката на желязо сама по себе си е много ефективна за намаляване на желязодефицитната анемия, изпълнението се характеризира с ниско покритие (15–20%) и несъответствие [1].

Хранителните стратегии се препоръчват като дългосрочни интервенции за справяне с проблема с недохранването в страната [7]. Въпреки че е общоприето, че увеличаването на потреблението на животински продукти би увеличило приема на желязо в дългосрочен план, потреблението на животински продукти в развиващите се страни е искрено затруднено от ниския социално-икономически статус [8]. Обогатяването на храните често се препоръчва като една от най-ефективните и устойчиви стратегии за увеличаване на приема на желязо сред населението [4].

Проведени са проучвания за ефекта на добавките с желязо [9–13] или обогатените с желязо храни [14–18] върху показателите за дефицит на желязо, но малко проучвания сравняват ефекта на обогатяването с желязо с добавки на желязо върху подобряването на желязото и състояние на анемия. Общоизвестно е, че обогатяването е по-малко ефективно от добавките поради разликите в дозата на желязото и бионаличността на желязото [19]. Степента на разликите в ефекта обаче е неизвестна. В предишно проучване, Baltussen и др. предполага, че укрепването ще бъде с 50% по-малко ефективно от добавките, но това предположение не се основава на интервенционно проучване [19].

Целта на настоящото проучване е да се сравни ефектът на обогатяването на желязото и добавките на желязото върху промените в хемоглобина и състоянието на желязото, за да се подпомогнат диетолозите в общественото здраве при информиран избор за разработване на подходяща стратегия за борба с дефицита на желязо и анемията сред учениците в селските райони на Виетнам.

Предмет и методи

Проучване дизайн и популация

Изследването е проведено от ноември 2004 г. до май 2005 г. в шест основни училища в област Tam Nong, провинция Phu Tho, разположена на 90 км от Ханой. Изборът се основава на високото разпространение на анемията и липсата на интервенции за контрол на желязодефицитната анемия при учениците. Децата, наети в проучването, са били от първи до трети клас с концентрация на хемоглобин Фигура 1

желязо

Профил на изследването: първоначален скрининг за включване на деца с анемия в проучването, последван от 6-месечна интервенция.

В тази статия се концентрираме само върху ефекта на обогатените с желязо юфка (Fe + MEB) в сравнение с този на стандартното лечение (Fe таблетка + MEB). Поради тази причина в този анализ бяха включени три групи: (Fe + MEB), (Fe таблетка + MEB) и (MEB) като контролна група. Ефектът на обогатяването с желязо и обезпаразитяването върху състоянието на желязото и анемията на учениците е разгледан в друга статия [20]. Децата бяха поканени да участват в проучването и техните родители подписаха писмени формуляри за съгласие. Изследването е одобрено от Научния комитет на Националния институт по хранене и Комитета по етика на Медицинския университет в Ханой - Министерство на здравеопазването.

Продукти и полеви процедури

Подсилените юфка за бързо приготвяне са произведени от Hanoi Food Company. Юфката беше обогатена с водоразтворимо, силно бионалично железно съединение (NaFeEDTA: Ferrazone ®, Akzo Nobel Chemicals Pte Ltd Arnhem) до засилено ниво от 10,7 mg желязо на 52 грама юфка, изчислено въз основа на препоръката на JECFA 1974 за приемлив дневен прием от 2,5 mg EDTA/kg телесно тегло и средно телесно тегло 29 kg [21]. Преди интервенцията задържането на желязо след производството и приготвянето на обогатени юфка е разгледано в лаборатории на Националния институт по хранене в Ханой, Университета Вагенинген и Akzo Nobel Chemicals Pte Ltd в Арнхем. Анализът на електрофорезата на капилярната зона [22] показа, че 70% от NaFeEDTA се разтваря в рамките на 5 минути в супата, независимо от времето на екстракция. Не са открити продукти за разграждане на NaFeEDTA.

Юфка се приготвя в училищата от гледачи, обучени от полевия персонал, и се дават на деца в почивка (9:00 ч. Сутринта) пет дни в седмицата в продължение на шест месеца под наблюдението на учители и полеви служители. Децата бяха насърчавани да консумират всички юфка и течна супа. Мебендазол 500 mg се дава на деца в началото на интервенцията, както и три месеца след интервенцията. Деца, гледачи, учители и изследователи не са били наясно с вида на лечението, което е било дадено. Добавките на желязо под формата на железен фумарат 200 mg (равно на 65 mg елементарно желязо) се приема с чаша вода на почивка всеки учебен ден (пет дни в седмицата). Поглъщането на добавките се наблюдава от учител и служители на място и след това се записва в книга за наблюдение.

Събиране на данни

Взети са проби от капилярна кръв от пръстите на децата по време на скрининг за измерване на хемоглобина по метода цианметоглобин. Венозна кръв (5 ml) се събира сутрин на изходно ниво (T0) и след интервенция (T6); 20 μl цяла кръв се пипетира непосредствено преди коагулация в епруветка, съдържаща 5,0 ml реактив на Драбкин с пипета Sali за измерване на хемоглобина. Взета е аликвотна част от цяла кръв за анализ на хемоглобинопатиите. Останалата кръв се оставя да се съсирва в продължение на 30 минути при стайна температура, центрофугира се при 3000 х g за 15 минути и се прехвърля в пет флакона с етикет с етикет (епруветки Eppendorf 0,5 ml). Флаконите се съхраняват в кутия, защитена от слънчева светлина, поставят се в ледена кутия за прехвърляне в лабораториите и се държат при -80 ° C за серумен феритин (SF), серумен трансферинов рецептор (TfR) и С-реактивен протеин (CRP) анализ в края на интервенцията.

За оценка на чревна паразитна инфекция преди и след интервенцията, контейнери за събиране на изпражнения бяха раздадени на всеки клас и децата бяха помолени да вземат и доставят проба от фекалиите си на училище на следващия ден. В случай, че някои деца не успеят да върнат проба, един от работниците на място се връща на следващия ден, за да вземе останалите проби.

Лабораторен анализ

Анализ на данни

Анемията се определя като концентрация на хемоглобин 8,5 mg/L [25]. Съдържанието на телесно желязо се изчислява, като се използва следната формула: телесно желязо (mg/kg) = - (log (съотношение TfR/SF) - 2.8229) /0.1207 [26]. Счита се, че концентрацията на CRP е повишена при ≥ 8 mg/L [27]. Типът на хемоглобина се определя при всеки субект въз основа на хематологични индекси: HbAA (нормален тип хемоглобин), HbF, HbA2 (бета таласемия), Hb AE (черта за хемоглобинова Е болест) или HbEE (хемоглобинова Е болест). Тежестта на чревните инфекции с червеи се изразява чрез броя на яйцата/g фекалии, използвайки системата за класификация на СЗО [28]. Изключихме всички деца с таласемия и хемоглобин Е (HbF, HbA2, HbAE) (n = 15) и повишен CRP (n = 5) от анализа, за да предотвратим объркване.

Данните бяха въведени в компютъра, почистени и управлявани с помощта на Epi Info версия 6, [29] и анализирани с помощта на SPSS 11.0 за прозорци (SPSS Inc., Чикаго, САЩ) [30]. Данните бяха проверени за нормалност чрез визуално наблюдение. Еднопосочната ANOVA е използвана за определяне на разликите в концентрацията на хемоглобина и други биохимични показатели между групите. Сдвоени т-използвани са тестове за оценка на разликата в хемоглобина и други биомаркери в групата преди и след интервенцията. Тестовете с хи-квадрат и тестовете на Уилкоксън са използвани за оценка на разликите между и в групите според дела на анемията и други показатели.

За да се оцени диференцираният ефект на обогатяването с желязо в сравнение с добавките на желязо върху показателите за състоянието на желязото, ние сравнихме децата само с обогатяване с желязо, деца само с добавки на желязо и контролна група без обогатяване или добавки по отношение на тяхната промяна в концентрацията на хемоглобин, SF, TfR и телесно желязо, съответно. Това беше направено чрез използване на множество линейни регресионни анализи, включително две фиктивни променливи за интервенционните групи, и отчитане на разликите в изходната стойност, разпределението на пола и възрастта.

Резултати

На изходно ниво средната възраст на децата е била 87,3 ± 10,3 месеца. Трите групи не се различават значително по възраст, концентрация на хемоглобин, състояние на желязо (SF, TfR и телесно желязо) (Таблица 1) или инфекция с паразити (Таблица 2). Преобладаването на дефицита на желязо е много ниско, тъй като 0,9% от децата показват концентрация на SF под 12 μg/L, а 3,2% от децата показват TfR над 8,5 mg/L. Средното телесно желязо е около 6,3 mg/kg телесно тегло (Таблица 1). 66%, 71% и 9% от децата са били заразени с Аскарис, Трихурис, и анкилостома, съответно (Таблица 2).

Концентрацията на хемоглобина се увеличава и в трите групи; обаче се наблюдава по-голямо значително увеличение в групата, приемаща добавки с желязо: 21,2 ± 10,7 g/L в сравнение с 17,8 ± 7,6 g/L и 14,5 ± 8,5 g/L в обогатени с желязо и контролни групи (Таблица 2). Разпространението на анемията значително намалява и при трите групи, но в по-голяма степен при двете групи, получаващи юфка, обогатена с желязо и добавки с желязо (след шест месеца интервенция разпространението е съответно само 9,7% и 6,6%), отколкото в контролната група, където разпространението спадна до 15,1% (Таблица 2).

Концентрацията на SF се увеличава значително в двете групи, получаващи обогатяване с желязо и добавки с желязо (съответно 18,5 ± 30,9 μg/L и 111,7 ± 76,5 μg/L) в сравнение с контролната група, където концентрацията на SF дори намалява (-6,5 ± 27,1 μg/L) ( Таблица 2). Концентрацията на TfR беше много ограничена, подобрена след шестмесечна интервенция и в трите групи; обаче групата, приемаща добавки с желязо, показва най-голямо подобрение (-0,8 ± 0,9 mg/L) в сравнение с групите за обогатяване и контролни групи (-0,4 ± 0,9 mg/L и -0,4 ± 0,9 mg/L). Няма значителни разлики между групите (Таблица 2). Желязото в тялото значително се повишава в двете групи, получаващи обогатяване с желязо и добавки с желязо (съответно 1,5 ± 1,9 mg/kg и 4,2 ± 1,9 mg/kg) в сравнение с контролната група (-0,1 ± 1,6 mg/kg). Разпространение на Аскарис, Трихурис и инфекцията с анкилостома намалява значително и в трите групи (Таблица 2).

Допълнителната промяна в хемоглобина в интервенционните групи в сравнение с контролната група се оценява, като се вземе предвид изходната стойност на Hb в модела на регресия, в допълнение към отчитането на възрастта и пола (Таблица 3). Подобни диференциални промени бяха изчислени за SF, TfR и телесно желязо. Допълнителното подобрение на хемоглобина, SF и нивото на телесното желязо в групата, получавала обогатяване с желязо, е 42% (2,6 g/L в сравнение с 6,2 g/L); 20% (23,5 μg/L спрямо 117,3 μg/L) и 31% (1,4 mg/kg в сравнение с 4,4 mg/kg) от това в групата за добавяне на желязо (Таблица 3). В контролната група се наблюдава намаляване на анемията до 15,1% след 6-месечна интервенция. В групата с добавки на желязо анемията е спаднала до 6,6%, което е допълнително намаление от 8,5%. В групата, третирана с обогатяване с желязо, може да се постигне по-малко допълнително намаление от 5,4% (до 9,7%), което въпреки това възлиза на повече от 50% от въздействието на добавките. (Таблица 2).

Дискусия

Резултатите от настоящото проучване показват, че при анемични ученици обогатяването с желязо е 58% (въз основа на промяна в нивото на хемоглобина), 80% (на база ниво на SF) и 69% (на базата на телесно желязо) по-малко ефективно от добавките с желязо. Въпреки това, рискът от оставане на анемия е намален значително във всички проучвани групи и фортификацията изглежда има благоприятен ефект върху допълнителното намаляване поради лечението с около половината от това на добавките.

Събирането на данни в нашето проучване беше извършено внимателно. Кръвните проби бяха събрани, транспортирани и съхранявани при стандартни условия. Серумните проби преди и след интервенцията се анализират едновременно след интервенцията, за да се избегнат вариации между различните измервания. Вътрешният контрол на качеството се извършваше редовно по време на серумен анализ в лабораториите. Рандомизацията беше успешна, тъй като групите бяха сравними по основните показатели на изходно ниво. Обезпаразитяването е ефективно, както е показано чрез значително намаляване на чревната паразитна инфекция и в трите групи.

В настоящото проучване контролната група също подобрява състоянието на хемоглобина и анемията след 6 месеца от интервенцията, което може да се обясни с ефекта от обезпаразитяване. Въпреки това, въпреки че отстраняването на червеите намалява разпространението на глистната инфекция, не може да се установи ефект от отстраняването на глисти върху състоянието на анемия и желязо. Обяснението за това беше, че въпреки че две трети от децата са заразени Аскарис и/или Трихурис, и около 8% заразени с анкилостома, се оказа, че само 27% и 2% сред заразените деца показват тежка инфекция с Аскарис или Трихурис, съответно. Инфекцията с анкилостоми е била „лека“ в повечето случаи [20]. Предишен анализ на всичките пет проучвателни групи предполага, че при липсата на други основни причини за анемия (като дефицит на витамин А, малария, инфекция с червеи и хемоглобинопатии), вероятно хроничното възпаление би могло да играе роля, но това трябва да бъде разгледано допълнително [20].

Голяма част от избраните училищни деца са били анемични в началото (84%), но са показали изненадващо малък дефицит на желязо, както се посочва от ниското разпространение на повишени показатели на SF и TfR (0,9% и 3,2%). Въпреки това, подобряването на нивата на хемоглобина в анемична популация чрез добавяне на желязо обикновено се разглежда като индикатор за наличие на дефицит на желязо [31], а подобрението на нивата на хемоглобина в нашата анемична популация все още показва вероятно лек дефицит на желязо, въпреки че не е потвърдено от нивата на SF и TfR.

Обогатяването на храните често се предлага като една от най-рентабилните и устойчиви стратегии за увеличаване на приема на желязо сред населението [4, 35]. В нашето проучване използвахме NaFeEDTA като обогатител на желязото. Освен предимствата на NaFeEDTA по отношение на абсорбцията и стабилността на желязото, основното неудобство е относително високата му цена в сравнение с други фортификатори като железен сулфат. Цената на внесения NaFeEDTA беше $ 6/кг. В нашето проучване допълнителните разходи се оценяват на 0,01 щ.д./кг юфка с бърза употреба. Това е достъпно за хората в селските райони и е сравнимо с програмата за укрепване на рибния сос във Виетнам, при която допълнителните разходи за укрепени с NaFeEDTA рибни сосове са $ 0,02/л [17, 18].

В заключение, ефикасността на обогатяването с желязо, базирана на намаляване на разпространението на анемията и на промяната в нивото на хемоглобина, е около половината от максималното въздействие на добавките в случай на оптимално съответствие. По този начин, при популация от анемични деца с лек железен дефицит, обогатяването с желязо трябва да бъде предпочитаната стратегия за борба с анемията.