Резюме

Заден план

Функционалните стомашно-чревни разстройства (FGID) се характеризират с хронични/повтарящи се стомашно-чревни симптоми, които не са свързани с органични разстройства. Поради ограничените възможности за лечение и възприемането на субекти с FGID, страдащи от непоносимост към храна, през последните години се наблюдава увеличаване на самоназначаването на диети за елиминиране, особено диета без глутен (GFD), за лечение на тези разстройства. Поради тази причина решихме да извършим този систематичен преглед с цел да оценим наличните доказателства за ефектите на GFD върху стомашно-чревни симптоми при лица с FGID.

Методи

Били са търсени бази данни на Cochrane Library и MEDLINE (чрез PubMed), от началото до март 2018 г., като се използват термините MeSH „функционално стомашно-чревно разстройство ИЛИ синдром на раздразненото черво и глутен“. Включихме всички клинични проучвания, публикувани на английски език и оценяващи ефектите от GFD при пациенти с FGID, диагностицирани съгласно критериите Рим II, III и IV.

Резултати

Единадесет проучвания бяха допустими (3 проспективни проучвания, 8 единични или двойно-слепи плацебо-контролирани проучвания), с 10/11 проучвания, включително възрастни пациенти със синдром на раздразненото черво (IBS) или FGID. Повечето от проспективните проучвания установяват ефект на GFD върху контрола на стомашно-чревните симптоми. Независимо от това, едно проучване не успява да намери връзка между симптомите на глутен и стомашно-чревния тракт, когато съдържанието на FODMAP (ферментируеми олигозахариди, дизахариди, монозахариди и полиоли) едновременно е намалено в диетата и 2 проучвания съобщават за влошаване на симптомите по време на приложението на плацебо. Резултатите от различните опити са трудни за сравнение поради несъответствия в протоколите за изследване по отношение на количеството и вида на прилагания глутен, продължителността на глутеновото предизвикателство, вида на използваното плацебо и продължителността на самото предизвикателство.

Заключения

Според нашите резултати, глутенът може да допринесе за появата на стомашно-чревни симптоми при пациенти с FGID, особено при тези с IBS. Независимо от това, резултатите от наличните понастоящем опити са трудни за сравнение поради липсата на стандартизация в дизайна на изследването. Поради тази причина все още не е възможно да се препоръча използването на GFD при рутинното управление на FGID.

Заден план

Чувствителността към целиакия към глутен (NCGS) се характеризира с чревни (напр. Подуване на корема и болки в корема) и извънчревни симптоми (напр. Главоболие, тревожност, синдром, подобен на фибромиалгия и кожен обрив) след поглъщане на глутен, при лица без целиакия. или алергия към пшеница [11].

NCGS може да се появи на всяка възраст. Въпреки това, той е рядък през детството, възниква по-често в зряла възраст, с връх през четвъртото десетилетие от живота [12]. Жалбите, подобни на IBS, често са част от клиничната картина на NCGS, като индивидите от NCGS често изпълняват римските критерии за IBS, с често припокриване между тези две състояния. Основната разлика е, че субектите с NCGS са склонни ясно да идентифицират глутена като виновник за появата на GI симптоми, докато пациентите с IBS не свързват директно глутена със симптоматиката [13]. И все пак, пшеницата е една от храните, по-често свързани с появата на GI симптоми при лица с IBS.

От друга страна, все още не е ясно кой компонент на пшеницата е отговорен за клиничните ефекти: протеини (особено глутен) или въглехидрати (особено ферментируеми олиго-ди-моно-захариди и полиоли - FODMAPs) [10]. Независимо от това кой компонент е отговорен, има съгласие, че елиминирането на пшеницата може да подобри симптомите на стомашно-чревния тракт при подгрупа пациенти с IBS, които могат да бъдат определени като засегнати от IBS, чувствителен към пшеница [13].

Целта на настоящия систематичен преглед е да се оценят наличните доказателства за ефектите от безглутенова диета (GFD) върху симптомите на GI при лица с FGID.

Методи

Стратегия за търсене и критерии за подбор

Компютърно търсене на литература беше проведено от началото до март 2018 г. чрез MEDLINE (чрез PubMed), използвайки термините MeSH „функционално стомашно-чревно разстройство ИЛИ синдром на раздразненото черво и глутен“ и чрез библиотеката Cochrane, използвайки термина MeSH „функционално стомашно-чревно разстройство“ и подзаглавие „диетична терапия“. Включени са проучвания, публикувани на английски език и оценяващи ефектите от GFD при субекти с FGID, диагностицирани съгласно критериите Рим II, III и IV. Проучванията, оценяващи субекти, засегнати от цьолиакия, алергия към пшеница или други нарушения, свързани с глутен (чувствителност към глутен), бяха изключени. Поради оскъдността на проучванията, проведени върху педиатрични субекти, решихме да включим и проучвания, включващи възрастни субекти. Препратени са референтни цитати от всички включени изследвания, за да се добавят допълнителни подходящи публикации. Дублиращите се публикации бяха изключени.

Извличане на данни и оценка на качеството

Заглавието и резюмето на включените изследвания бяха скринирани независимо от двама автори (RA и ES). Пълни текстове са получени само за изследвания, отговарящи на критериите за включване. Допустимостта на статии с пълен текст е оценена независимо от двама автори (RA и ES). Несъгласието относно допустимостта за проучване беше обсъдено и разрешено с трети автор (RT). Данните от включените изследвания бяха извлечени независимо от двама автори (AC и FP), използвайки предварително дефинирана схема. Всяко несъответствие между двата извлечени данни е обсъдено с трети автор (ES). Двама автори (AC и FP) оценяват независимо риска от пристрастия на избраните проучвания, използвайки инструмента Cochrane за риск от пристрастия [14], включително следните области: генериране на произволна последователност (пристрастие при подбора), заслепяване на участниците и персонала (пристрастия към представянето), прикриване на разпределението (пристрастие при подбора), заслепяване на оценката на резултата (пристрастие при откриване), непълни данни за резултатите (пристрастие към изчезване) и селективно докладване (пристрастие при докладване), докато като „други пристрастия“ включихме липсата на контролна група (пристрастие към дизайна) За всеки резултат рискът от пристрастия се определя като „нисък“, „висок“ или „неясен“ (Таблица 1).

Резултати

Процесът на подбор е описан на фиг. 1. Започвайки от 4886 статии, идентифицирани в нашето търсене, ние накрая избрахме 11 клинични проучвания, оценяващи ефекта на GFD върху симптомите на GI, при субекти с FGID. Всички проучвания са публикувани през последните 10 години, включват субекти с IBS или FGID, диагностицирани според римските критерии, и изключват наличието на цьолиакия. Въпреки това, 5 проучвания не докладват методите, използвани за изключване на алергия към пшеница [15,16,17,18,19]. Що се отнася до дизайна на проучването, 1 проучване е единично сляпо, рандомизирано контролирано проучване [17], 3 са проспективни проучвания, оценяващи само клиничния отговор на GFD, без извършване на глутеново предизвикателство [15, 19, 20], докато останалите 7 проучванията са двойно-слепи плацебо-контролирани проучвания (DBPCT) [16, 18, 21, 22, 23, 24, 25], като 4 от тях също имат кросоувър дизайн [18, 21, 23, 25].

ефикасност

Блок-схема на търсенето на литература

Таблица 2 обобщава данни относно дизайна на изследването, критериите за включване, резултатите, резултатите и риска от пристрастия на 11-те включени проучвания.

Проспективни проучвания, оценяващи ефекта от диета без глутен върху симптомите на ГИ

Глутен и плацебо предизвикателство

Що се отнася до предизвикателството на глутена, методите се различават в различните проучвания. В действителност специфичното количество администриран глутен варира от 5,6 g/d [23] до 52 g/d [22], а понякога дори не е посочено [17, 24]. Само 1 проучване използва неуточнено количество пшеница вместо глутен [21]. Съществуват различия и по отношение на вида плацебо, използван в 7-те проучвания, в които е извършено предизвикване на глутен, включително суроватка [18], ксилоза [21], само оризово нишесте [17, 23, 25] или в комбинация с царевично нишесте и глюкоза [ 22], или безглутенови кифли и/или хляб [16, 24]. Освен това вариабилността се открива и в продължителността на предизвикателството (от 1 до 6 седмици), на периода на измиване (от 1 до 2 седмици) и на GFD (от 6 седмици преди предизвикателството до общо 6 месеца) . И накрая, в изследването на Carroccio et al. [21] GFD се комбинира с изключване на краве мляко, яйца, домати и шоколад; в изследването на Biesikierski et al. [18] GFD диетата е свързана с диета с нисък FODMAPs, докато в проучването на Shahbazkhani et al. [22] глутеновото брашно, използвано при повторното предизвикателство, не съдържа FODMAP. Подробна информация за учебните процедури е обобщена в таблица 2.

Дискусия

В този систематичен преглед сме включили 11 проучвания, които оценяват клиничния отговор на глутен при пациенти с FGID. Рискът от пристрастия на изследванията варира от нисък до висок, като последният се дължи главно на липсата на изключване на пшеничната алергия при включените субекти и на заслепяването на участниците [15,16,17,18,19]. Повечето проучвания, включени в този систематичен преглед, идентифицират корелация между появата на симптоми на стомашно-чревния тракт и приложението на глутен.

През последните години броят на пациентите след GFD се е увеличил експоненциално, варирайки от 6,2–13% от общото население [13]. Това отчасти е свързано с връзката на приема на глутен със симптоми на стомашно-чревния тракт и отчасти поради възприемането на GFD като по-здравословно в сравнение със стандартната диета, дори за хора, които не са засегнати от цьолиакия или алергия към пшеница. Въпреки това, въпреки че GFD обикновено се счита за безопасна дългосрочна диета, важно е да се отбележи, че не е безрискова по отношение на хранителната адекватност. Всъщност е доказано, че GFD може да бъде свързан с по-нисък прием на микроелементи (желязо, калций, магнезий и витамин D) и въглехидрати, и по-висок прием на наситени мазнини, прости захари и протеини, в сравнение с препоръчителния дневен прием [ 26]. Поради тази причина е важно да препоръчате GFD само на онези субекти, които наистина могат да се възползват от него.

Според включените проспективни проучвания, GFD изглежда оказва влияние върху цялостния контрол на симптомите на GI при субекти с FGID, отчитайки значително намаляване на симптомите на GI при 29–71% от включените субекти [15, 19, 20], с Whanschaffe et ал. [15] описвайки също подобрение в консистенцията на изпражненията при 37% от включените пациенти с IBS-D. Това обаче са проспективни проучвания с висок риск от пристрастия, проведени без заслепяване на участниците в интервенцията и без възможност за минимизиране на плацебо ефекта, който е един от основните фактори, допринасящи за клиничния отговор в проучвания, проведени върху пациенти с IBS, със степен на отговор, която може да достигне 42% [27]. Ефектът на плацебо в проучвания с IBS изглежда не се влияе от продължителността на проучването, като честотата на отчитане на доказателства е 40% от плацебо отговора дори след 52 седмици лечение. В допълнение, плацебо ефектът при FGID изглежда е по-висок при деца в сравнение с юноши и възрастни [28].

Що се отнася до повторните предизвикателства с глутена, повечето от включените проучвания установиха корелация между поглъщането на глутен и намаления контрол на симптомите на стомашно-чревния тракт при 28,5–100% от оценяваните пациенти. Biesiekierski et al. [16], Carroccio et al. [21] и Shahbazkhani et al. [22] описва, че влошаването на симптомите има тенденция да се прояви в рамките на 1 седмица от повторното въвеждане на глутен.

Независимо от това, Biesiekierski et al. [18] не успя да опише връзката между симптомите на глутен и стомашно-чревния тракт, ако съдържанието на FODMAPs беше едновременно намалено в диетата, докато Francavilla et al. [25] не откриха разлика в контрола на стомашно-чревните симптоми по време на сляпо приложение на глутен или плацебо, съобщавайки за влошаване на симптомите при 14% от пациентите, дори по време на плацебо лечение.

Освен това съществуват разлики по отношение на количеството и продължителността на глутеновите предизвикателства, вида на прилаганото плацебо и продължителността на самото предизвикателство. Освен това, в някои от опитите периодът на измиване продължава само 1 седмица, което може да не е достатъчно, за да се изключат ефектите от предишни интервенции, особено в случай на кръстосан дизайн. Съществуват несъответствия и по отношение на точковите скали, използвани за оценка на симптомите на GI. Поради тази причина би било за предпочитане да се провеждат допълнителни проучвания, като се използват стандартизирани и валидирани въпросници за оценка на симптомите на стомашно-чревния тракт.

Заключения

В заключение, нашият систематичен преглед показва, че глутенът и по-вероятно пшеницата като цяло могат да допринесат за появата на симптоми на стомашно-чревния тракт при подгрупа пациенти с FGID, особено при възрастни с IBS. Въпреки това, резултатите от наличните опити са трудни за сравнение поради липсата на стандартизация в дизайна на изследването. При децата има само един DBPCT и са необходими повече проучвания, за да се направят убедителни заключения относно ролята на GFD за управление на симптомите на GI. Поради тази причина понастоящем не е възможно да се препоръча използването на GFD при рутинното управление на FGID при възрастни и деца.