Робърт Л. Розентал

1 От катедрата по вътрешни болести, Медицински център на университета Baylor, Далас, Тексас.

ефективност

Резюме

Медикаментозната терапия със статини и други агенти може да доведе до драстични липидоулавящи ефекти. Въпреки богатството от данни, подкрепящи благоприятните ефекти на фармакологичната терапия върху сърдечно-съдовия риск, пациентите често изразяват желание да постигнат подобни цели само с диета. И, с изключение на пациентите с екстремно повишаване на холестерола, всички консенсусни панели насърчават диетичната терапия като начална стъпка в лечението на хиперлипидемия. Този преглед изследва разнообразни диетични стратегии, предназначени да намалят нивата на липидите, включително диетата на Американската сърдечна асоциация, диетата на Орниш, средиземноморската диета, упражненията, фитостеролите, фибрите, соевите продукти и рибеното масло. Въпреки че намаляването на нивата на липопротеините с ниска плътност на холестерола при тези методи варира от 0% до 37%, сърдечно-съдовият риск може да бъде повлиян по-значително, отколкото би могъл да се прогнозира само от тези промени. Нефармакологични мерки могат да извлекат значителни ползи.

Въпреки всички положителни данни от изследвания и опити за статини и други фармакологични интервенции за лечение на повишен холестерол, пациентите не приемат тези лекарства. В моята практика пациентите, дори тези с много високи липиди и известни сърдечни заболявания, питат дали биха могли да се опитат да намалят холестерола си само с диета. Или, ако вече са започнали приема на статин, те искат да го спрат поради странични ефекти или разходи. Лекарствените компании отбелязват, че повече от 30% от пациентите, започнали лечение със статини, не продължават да предписват. Тези причини налагат преглед на ефикасността на диетичните и нефармакологичните мерки за понижаване на холестерола в сравнение с фармакологичната терапия.

За съжаление, дори строгата диета на Американската асоциация за сърдечни заболявания с много ниско съдържание на наситени мазнини (виж таблицата) само минимално понижава серумния холестерол. Hunninghake и сътр. Установяват средно 5% намаление на холестерола с липопротеини с ниска плътност (LDL) при пациенти, следващи тази програма, и обезсърчително установяват еквивалентен спад от 6% в холестерола на липопротеините с висока плътност (HDL), така че съотношенията са непроменени (1). Диетите с ниско съдържание на мазнини, както обикновено се предписват, рядко водят до значително намаляване на LDL. Проучванията, проведени върху контролирани метаболитни единици, при които приемът е строго приложен, могат да покажат намаление на холестерола с 15% само с диета; обаче в реалния свят хората рядко могат да възпроизведат тези резултати (2).

Таблица

Състав на различните диети

AHA Стъпка 1AHA Стъпка 2ОрнишСредиземно море *
Общо мазнини 1.0> 1,0> 1,0 Таблица). Приблизително 7% от калориите са от мазнини, 15% до 20% от протеини, а останалата част от сложни въглехидрати. Разрешени са само 12 mg холестерол на ден. Тази забрана на масла, включително зехтин и масло от рапица, е в контраст с други диети с ниско съдържание на мазнини. Орниш вярва, че всички масла са в основата си нездравословни, тъй като съдържат както наситени, така и ненаситени мазнини в допълнение към много калории.

Средно пациентите на Ornish губят 24 lbs за една година и имат 37% намаляване на нивата на LDL холестерол (нивата на HDL холестерол са непроменени). Най-провокативното при тази програма за диета/начин на живот е, че е имало 91% намаляване на честотата на стенокардия и значителна степен на ангиографско измерена регресия на коронарната стеноза. Не е ясно до каква степен други модификации на начина на живот, като упражнения и намаляване на стреса, които са неразделни части от програмата Ornish, играят в тези резултати. Въз основа на тези благоприятни констатации Националните здравни институти започват многомилионно проучване на диетата на Орниш срещу байпас при пациенти с коронарна болест.

Проблемът с диетата на Орниш е, че тя е толкова строга, че повечето американци смятат, че спазването й е почти невъзможно. Освен това критиците на това изследване отбелязват, че то е имало само 48 теми; по този начин на резултата трябва да се гледа скептично, докато приключат по-големите опити. Най-голямото научно възражение срещу диетата в стил Орниш е, че сега е известно, че диетите с високо съдържание на въглехидрати и ниско съдържание на мазнини повишават нивата на триглицеридите, понижават нивата на HDL и могат да превърнат LDL липопротеините в по-малки, по-плътни и по-атерогенни частици (4) . Независимо от това, диетата на Орниш осигурява най-голямото абсолютно намаляване на LDL, достъпно само чрез диета, и е с размер, подобен на този при терапия с високи дози статини, който може да намали холестерола с 25% до 60% в зависимост от дозата на лекарството (5).

По-широко проучена и може би по-практична за лечение на пациенти с коронарна артериална болест е средиземноморската диета (Таблица). През 50-те години Ancel Keys започва да изучава хранителните навици на 1770 жители на различни страни и да ги свързва с последващата смъртност (6). Неговото забележително проучване установи, че смъртността от сърдечни заболявания е 2 до 3 пъти по-ниска в страните, граничещи със Средиземно море, в сравнение със Северна Европа и САЩ. Кийс корелира констатациите с приема на наситени мазнини - връзка, която остава валидна при 25-годишно проследяване. От отделните изследвани средиземноморски кохорти популация от остров Крит е имала поразително ниска сърдечна смъртност, едва 2% от тази на Северна Европа и 5% от тази на други средиземноморски страни. Изчислено е, че това критско население има най-голямата продължителност на живота от която и да е група в западния свят (7). От 50-те до 70-те години Кийс изследва и пише подробно за състава на така наречената от него „добра средиземноморска диета“ и в резултат на своите изследвания разработва формули, предсказващи нивата на серумния холестерол въз основа на приема на мазнини в храната (8). Независимо от това, тази диета не е широко възприета в кардиологичната общност.

Наскоро изследователи от Лион, Франция, проспективно проучиха ефектите от критската средиземноморска диета върху група от 605 пациенти с постмиокарден инфаркт (9). Пациентите бяха рандомизирани или на критска диета, или на „разумна“ диета, подобна по състав на диета от Американската сърдечна асоциация стъпка 1 (контролна група). Всички останали аспекти на здравеопазването на пациентите са идентични. Удивително 70% намаление на честотата на последваща смърт и нефатален инфаркт на миокарда е съобщено при пациенти на средиземноморска диета след средно проследяване от 27 месеца, съотношение, което се запазва през последните 48-месечно средно проследяване (10 ). Още по-забележително е, че тази полза от смъртността е настъпила, въпреки че няма разлика между проучването и контролните популации в проследяващите нива на LDL и HDL холестерол и само много умерен спад от 6% на общите нива на холестерола и в двете групи от 250 mg/dL на 237 mg/dL. Степента на полза, отчетена само с диетата, трябва да се противопостави на тази, постижима при други рутинни терапии за вторична профилактика, включително статини (35% намаление на събитието) (11), бета-блокери (15% намаление) и инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (20% намаление) (12).

Резултатите от Lyon Heart Study преобърнаха полето на диетичната терапия на холестеролните нарушения. Почитаната във времето основна цел на диетите, а именно понижаването на нивата на холестерола, става далеч по-малко подходяща от коригирането на състава на хранителния прием. Благоприятният ефект от диетата се проявява въпреки на пръв поглед тривиално намаляване на холестерола. Основната трудност на този нов диетичен подход за лекарите ще бъде невъзможността да се измери лесно спазването или успеха, тъй като специфичните нива на серумни мастни киселини не са практични за получаване.

УПРАЖНЕНИЕ

Съчетаването на диета с ниско съдържание на мазнини с упражнения води до по-добри резултати от диетата сама. Известно е, че упражненията могат да повишат нивото на HDL. Ууд и др. Установяват, че добавянето на редовни упражнения (приблизително 9 мили ходене или джогинг на седмица) към диета с ниско съдържание на мазнини в Стъпка 1 при пациенти със затлъстяване води до 13% увеличение на нивата на HDL холестерол, което компенсира малкия спад, който обикновено се наблюдава при ниска -диета само с мазнини (17). Същата група разшири тези констатации до кохорта от пациенти, които не са обсебени с висок LDL и ниски нива на HDL. На 1 година, рандомизираните само на диета Стъпка 2 са имали 7% до 11% намаление на нивата на LDL, което е статистически значимо. Свързването на диета с тренировъчна програма от 10 мили ходене или джогинг на седмица доведе до по-значително намаление на нивата на LDL холестерол с 14% до 20% (18).

Загубата на тегло сама по себе си има оздравителни ефекти върху липидния профил. Същите тези изследователи, в отделни проучвания на пациенти със затлъстяване, установиха, че загубата на тегло, постигната чрез диета или упражнения, води до еквивалентно повишаване на нивата на HDL холестерол и намаляване на нивата на триглицеридите (19). Особено важно е да се идентифицират и насочат към подгрупа пациенти, които имат наскоро описания „синдром на инсулинова резистентност“. Обикновено тези пациенти имат централно затлъстяване или относително голям корем, непоносимост към глюкоза и хипертония. Те имат характерен липиден модел с ниски нива на HDL, високи нива на триглицериди и по-малки, плътни LDL частици. При тези пациенти само отслабването може да има драматично благоприятен ефект върху липидните профили (20).

ФИТОСТЕРОЛИ

Интересното е, че повечето хора имат повишени нива на холестерол поради повишен синтез на чернодробни липопротеини, а не поради хиперабсорбция. Бившият метаболитен път е това, към което статините се насочват чрез инхибиране на 3-хидрокси-3-метилглутарил-коензим А (HMG-CoA) редуктаза. Въпреки това, група пациенти - може би 20% от хората - реагира зле на статини; техният повишен холестерол се получава по-скоро от хиперабсорбцията на холестерола, отколкото от засиления чернодробен синтез (22). Тези пациенти се справят особено добре с Benecol. Добавянето на Benecol към режимите на пациенти, които имат неадекватен отговор на статини, е разработено като логична стратегия за въздействие върху синтеза, както и абсорбцията.

Теоретично, комбинирането на диета с ниско съдържание на мазнини и тренировъчна програма с Benecol би довело до адитивни понижаващи холестерола ефекти. Ако приемем, че може да се постигне 15% намаляване на LDL холестерола с диета и упражнения стъпка 2 и допълнителни 15% намаление с Benecol, може да е възможно намаляване на LDL холестерола с 30% - съперничене на резултатите на някои статини. Не бихме очаквали обаче да бъде постигната полза от този мащаб, тъй като колкото по-нисък е общият холестерол, представен в диетата, толкова по-малко значимо е намалението на абсорбцията. Например, Benecol е малко вероятно да добави нещо към диетата на Ornish. Растителни стероли от соя се предлагат в маргарина „Поеми контрола“. Той е сравняван с Benecol в проучвания и изглежда има подобна ефикасност.

Ползите за общественото здраве от употребата на растителни станоли и стероли са недооценени (23). Включени широко в американската диета, тези продукти могат да доведат до 30% намаляване на честотата на коронарните заболявания, тъй като е известно, че всеки 1% намаляване на LDL холестерола намалява риска от коронарна болест с 2% през целия си живот.

Като странична бележка, използването на растителни стероли фокусира светлината върху неясно разстройство, фамилна фитостеролемия, екзотична автозомно-рецесивна болест, при която хомозиготите имат повишена абсорбция на фитостероли, високи нива на ситостерол и кампостерол и преждевременно развитие на атеросклероза. Споменавам това, само за да обмисля очарователния сценарий на неволно хранене на повишен растителен стерол на податливи пациенти. Това ще се присъедини към много краткия списък от болести, от които човек може да умре, като е строг вегетарианец (24).

ВЛАКНА

Разтворимите фибри - като псилиум, овесени трици, гуарова гума и пектин - показват, че намаляват нивата на холестерола в множество проучвания, въпреки че механизмът на ползата се обсъжда. Повечето проучвания имат малко теми и са с кратка продължителност, но последователно показват, че включването на 10 до 30 g разтворими фибри в диетата води до приблизително 10% намаляване на LDL холестерола. Нивата на HDL и триглицеридите остават непроменени (25). Някои изследователи смятат, че фибрите всъщност свързват холестерола или жлъчните соли в червата и предотвратяват абсорбцията му, като работят по начин, подобен на този на холестирамина. Други изследователи имат доказателства, които показват, че приемът на фибри просто намалява последващото поглъщане на наситени мазнини и холестерол (26). Казано по-просто, пълненето с купичка зърнени храни намалява желанието за баничка с колбаси. Трябва да се отбележи обаче, че с 1 порция Cheerios, съдържащи само 1 g разтворими фибри и 1 чаена лъжичка Metamucil, съдържаща 2,3 g фибри псилиум, отнема огромна консумация, равна на желаните 10 до 30 g дневно, така че ако консумирайте препоръчаното количество, определено сте „вече сити“.

СОЙОВИ ПРОДУКТИ

Друга диетична вариация, която може да понижи холестерола, е заместването на растителен протеин с животински протеин в диетата, като се използват продукти на основата на соя. Замяната на 2 порции мляко със соево мляко и 1 порция месо с тофу ще понижи нивата на холестерола, LDL и триглицеридите (27). Размерът на ползата е по-голям, колкото по-висок е изходният холестерол, с очаквано намаление от 7% до 10% за тези с умерено повишение на холестерола (200 до 330 mg/dL), които добавят 30 g соев продукт на ден към диетата си. Механизмът на полза е несигурен и може да се дължи на фитоестрогени в соята, които оказват оздравителен ефект върху липидните профили, подобен на този на естрогена.

РИБЕНО МАСЛО

Ползите от понижаването на липидите от яденето на риба са добре известни, тъй като епидемиолозите отбелязват, че гренландските ескимоси имат ниска коронарна смъртност в сравнение с датчаните. Датчаните ядат диета с високо съдържание на мазнини. Ескимосите ядат диета с високо съдържание на мазнини и холестерол, но богата на риба, особено тези, съдържащи омега-3 мастни киселини EPA и докозахексаенова киселина (DHA). Тези мастни киселини понижават плазмените концентрации на липопротеините с много ниска плътност (VLDL) и триглицеридите чрез потискане на синтеза на триглицериди в черния дроб. Също така нормалната постпрандиална хипертриглицеридемия и хиломикронемия драстично намаляват при поглъщане на рибено масло. Съответно, рибеното масло е особено ефективно при понижаване на повишени нива на VLDL и хиломикрон; HDL не е значително намален, а LDL ефектите са променливи и силно индивидуализирани. При някои пациенти нивата на LDL ще се повишат, а при други ще паднат. Тези със значително повишение на VLDL и хиломикрон са най-облагодетелствани от включването на риба или рибено масло в диетата си (28).

Предполага се, че яденето на 200 до 300 g на седмица риба или черупчести мекотели (или 2 до 3 рибни ястия седмично) ще доведе до ескимолично превантивно предимство при коронарната болест. Тези риби, особено богати на омега-3 мастни киселини, са аншоа, херинга, скумрия, сардини и сьомга. Концентрираните омега-3 рибени масла са широко достъпни и се препоръчват 2 до 3 g на ден 30% концентрат за тези, които не искат да ядат риба. Трябва да погледнете внимателно етикета на продукта, тъй като капсулите с рибено масло могат да съдържат от 30% до 85% омега-3 мастни киселини. Алтернативно, фармакологичните ефекти на рибеното масло върху повишени триглицериди и хиломикрони могат да бъдат постигнати с 6 до 15 g дневно рибено масло (или 3 до 5 g дневно омега-3 мастни киселини). Това изисква поглъщане на 10 до 12 таблетки 30% концентрат рибено масло на ден. Съобщава се за намаляване на нивата на триглицеридите и хиломикрона от 60% до 90% при пациенти с повишени нива на VLDL и хиломикрон (29).

Две големи проспективни проучвания са прегледали ползата от рибеното масло. Проучването за диета и реинфаркт (DART) рандомизира 2033 мъже на диета с ниско съдържание на мазнини, диета с високо съдържание на фибри или рибна диета от 200 до 400 g седмично (30). Наблюдава се забележително 29% намаление на смъртността от всички причини на 2 години в групата с рибна диета спрямо останалите 2 групи. Още по-голямо намаление от 62% при смърт от исхемична болест на сърцето е отбелязано при тези пациенти, които са избрали да приемат таблетки с рибено масло (900 mg омега-3 на ден), вместо да ядат риба. Рибеното масло има антитромботични, антиаритмични и противовъзпалителни свойства в допълнение към понижаващите липидите ефекти, които вероятно представляват тези резултати. Това може да помогне да се обяснят полезните резултати, открити при богата на а-линоленова киселина средиземноморска диета, тъй като алиноленовата киселина се превръща в DHA и EPA в организма. DART обаче имаше редица объркващи фактори в сложния му многофакторен дизайн и резултатите са мъчителни, но не убедителни.

По-голямото проучване за превенция GISSI рандомизира 11 324 италианци с неотдавнашни инфаркти на миокарда до 850 mg омега-3 мастни киселини на ден, 300 mg витамин Е на ден, нито едното, нито другото (31). В групата рибено масло има статистически значимо 20% намаление на общата смъртност на 3,5 години и по-поразително намаляване с 45% при внезапна смърт, засилвайки евентуално антиаритмично свойство на омега-3 мастните киселини. Въпреки че това проучване не е предназначено да изследва тази хипотеза, по-голямата част от изследваните субекти изглежда ядат компоненти на средиземноморска диета на изходно ниво, а допълнителното рибено масло създава допълнителни ползи.

РЕЗЮМЕ

Редица хранителни препоръки за пациенти с повишени нива на холестерол или коронарна артериална болест показват доказателства за полза. По-специално се съобщава за поразителни ползи за смъртността независимо от понижаващите холестерола ефекти. По отношение на практическото приложение както за първична, така и за вторична профилактика, средиземноморската диета е както вкусна, така и достъпна и се подкрепя от силни епидемиологични и контролни данни от проучвания. Комбинирането на средиземноморска диета с понижаващ холестерола маргарин и подчертаването на добавената риба или рибено масло теоретично би допълнително увеличило тази ефективност.

За пациенти с доказана коронарна артериална болест обаче целевото ниво на LDL на Hunninghake DB, Stein EA, Dujovne CA, Harris WS, Feldman EB, Miller VT, Tobert JA, Laskarzewski PM, Quiter E, Held J, Taylor AM, Hopper S, Леонард SB, Brewer BK. Ефикасността на интензивната диетична терапия самостоятелно или в комбинация с ловастатин при амбулаторни пациенти с хиперхолестеролемия. N Engl J Med. 1993; 328: 1213–1219. [PubMed] [Google Scholar]