Вера Х. Кох

1 Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria, São PauloSP, Brasil, Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria, São Paulo, SP, Brasil.,

върху

Затлъстяването е хронично многофакторно заболяване, произтичащо от дългосрочен положителен енергиен баланс, който води до излишно затлъстяване и последващи структурни аномалии, физиологични нарушения и функционални увреждания. Затлъстяването увеличава риска от други хронични заболявания и е свързано с преждевременна смърт

Глобалното разпространение на затлъстяването е нараснало от по-малко от 1% на 6-8% при момчетата и момичетата, от 3% до 11% при мъжете и от 6% до 15% сред жените между 1975 и 2016 г. Повишеното разпространение на затлъстяването е последвано от повишено разпространение на хипертония, диабет и сърдечно-съдови заболявания. 3, 4, 5

Неблагоприятните ефекти на хипертонията и периферната инсулинова резистентност, съчетани със системно възпаление и дислипидемия, могат да предизвикат развитието на хронично бъбречно заболяване (ХБН) .6 Комбинацията от затлъстяване и ХБН е тема на дискусии в литературата.

Неотдавнашен мета-анализ разгледа констатациите на повече от пет милиона лица от 40 държави и 63 кохорти от общо население, включително пациенти с повишен сърдечно-съдов риск и пациенти с ХБН. Изследванията, публикувани между 1970 и 2017 г., бяха анализирани за възможни връзки между измерванията на затлъстяването, намалената прогнозна скорост на гломерулна филтрация (eGFR) и смъртността от всички причини. Данните за дългосрочно проследяване разкриват, че индивидите с ИТМ по-голям от 30 kg/m 2, принадлежащи към общите популационни кохорти, са били изложени на значително по-висок риск от страдания от намаляване на eGFR и показват J-образна връзка между ИТМ и смърт, с по-нисък риск за лица с ИТМ от 25 kg/m 2. В кохортите с висок сърдечно-съдов риск и ХБН връзката между повишен ИТМ и по-нисък eGFR е по-слаба, отколкото в общата популация, но J-образната връзка между ИТМ и смърт с по-нисък риск за лица с ИТМ между 25 и 30 kg/m 2 продължава. Авторите заключават, че повишеният ИТМ, обиколката на талията и съотношението на талията и височината са независим рисков фактор за спадове на eGFR и смърт при лица с нормални или намалени нива на eGFR.

Вредните ефекти на затлъстяването върху бъбречната функция могат да възникнат косвено - чрез хипертония и/или захарен диабет - или директно от производството на адипокини, които предизвикват появата на възпаление, оксидативен стрес, абнормен липиден метаболизъм, активиране на ренин-ангиотензин-алдостерон система, повишено производство на инсулин и инсулинова резистентност.16 Тези фактори водят до ектопично натрупване на липиди в бъбречната тъкан, което води до функционално и структурно увреждане на мезангиалните клетки, подоцитите и проксималния канал, завършващо с гломерулна хипертония, повишена гломерулна пропускливост, хиперфилтрация, гломеруломегалия, албуминурия и дори фокална сегментна гломерулосклероза (FSGS) в някои случаи.

Бавната прогресия на нефротичната протеинурия е най-честата проява при свързаната със затлъстяването гломерулопатия (ORG). В някои случаи може да се появи масивна протеинурия (> 5-10 g/ден). Констатации, типични за нефротичния синдром, обикновено липсват при пациенти с нефротичен протеин урия. Вредните ефекти на затлъстяването могат да се комбинират с други бъбречни състояния и да добавят към ефектите, присъщи на ниския брой нефрони, като по този начин ускоряват прогресията до краен стадий на бъбречно заболяване.

Бъбречните биопсии на пациенти с ORG показват повече признаци на гломерулопатия и по-малко гломерулосклероза, отколкото биопсиите на пациенти с нефротичен синдром. В дългосрочен план пациентите с ORG, лекувани с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) или ангиотензин II рецепторни блокери, са по-рядко засегнати от двукратно повишаване на нивата на серумния креатинин и прогресия до бъбречно заболяване в краен стадий, отколкото пациенти с нефротичен синдром върху имуносупресори. Повишеният серумен креатинин при представяне и протеинурията са маркери за прогресия до лоша бъбречна функция при лица с ORG.

ИТМ на педиатричните пациенти се променя с нарастването им и трябва да се тълкува като функция от възрастта и пола на пациента. Хората с ИТМ, равен или по-голям от 85-ия персентил и по-малък от 95-ия перцентил, са с наднормено тегло. Лицата с ИТМ по-голям от 95-ия процентил за тяхната възраст и пол са с наднормено тегло.20 Точките на прекъсване на ИТМ могат точно да идентифицират деца с повишен риск от наднормено тегло и затлъстяване, 21 и лица с риск от развитие на сърдечно-съдови рискови фактори (хипертония, дислипидемия и инсулинова резистентност) в живота на възрастни. 22, 23

За разлика от възрастното население, няма консенсус относно дефиницията на метаболитен синдром за педиатрични пациенти. Дефиницията, използвана по-често днес, идва от Международната федерация по диабет, която се прилага за пациенти на възраст 10 години и по-големи и разглежда измерванията на обиколката на талията (≥ 90-ти персентил ≥ 94 cm за момчета и ≥ 80 cm за момичета), триглицериди ≥ 150 mg/dL, HDL-C (2; и 7,1% са имали eGFR> 150 ml/min/1,73 m 2. Повишеният индекс на ИТМ и HOMA-IR (оценка на модела на хомеостазата за инсулинова резистентност) са значително свързани с по-нисък eGFR.26 Пациентите са били прегледани три години след операцията, разкривайки значителни подобрения в средния eGFR, с очакван прираст от 3,9 ml/min/1,73 m 2 от eGFR за всяко намаляване на ИТМ с 10 единици. Отбелязани подобрения са наблюдавани и при нивата на албуминурия във връзка с до предоперативни стойности.27

Този брой на Бразилския вестник по нефрология представя изследване в напречно сечение от Sawamura et al., В което 64 деца и юноши със затлъстяване и наднормено тегло на възраст между пет и 19 години са оценени за честота на албуминурия и нейните връзки с тежестта на затлъстяването, пубертета постановка, заболеваемост и eGFR. Средната възраст на участниците е 11,6 години и те са хомогенно разпределени по отношение на пола. Почти половината (45,3%) са деца в предпубертетно време. Забележителен е високият дял на затлъстелите индивиди (71,9%) в поредицата. Честотата и средната стойност на албуминурия (> 30 mg/g) са съответно 21,9% и 9,4 mg/g. Авторите не откриват връзка между ИТМ, пубертетно стадиране, инсулин и HOMA-IR, или нива на албуминурия и eGFR. Проучването не показва връзки с други заболявания, с изключение на диастоличния АН, който има тенденция към по-високи стойности при лица с микроалбуминурия. Честотата на микроалбуминурия, открита в това проучване, е по-голяма от стойностите, съобщени в подобни публикувани проучвания. Несъответствието може да произтича от различните определения, използвани за микроалбуминурия, и тестовете, използвани за нейното измерване. Липсата на контролна група в проучването пречи на анализа на тези променливи.

По отношение на корелацията между микроалбуминурия и хипертония, Sawamura et al. използва доклада на работната група за 2004 г.29, за да категоризира нивата на кръвното налягане. Предложената в този доклад категоризация беше актуализирана наскоро30 със съответни промени в параметрите, използвани за определяне на хипертония при деца и юноши. Новите дефиниции могат потенциално да предефинират разпространението на хипертонията сред общата педиатрична популация 31, както и при лица с наднормено тегло и затлъстяване.

Друг аспект, който трябва да се вземе предвид, е измерването на eGFR при педиатрични пациенти с наднормено тегло и затлъстяване. Предложено е нормализиране на eGFR до стандартизирана телесна повърхност от 1,73 м 2, за да се позволи сравнение между педиатричната и възрастната популация.33 Тъй като ИТМ силно корелира с телесната повърхност, корекцията за този параметър премахва ефекта от телесното тегло в GFR, 34 като по този начин подценява истинския GFR на лица с по-висок ИТМ и маскира появата на хиперфилтрация.34, 35, 36 Неотдавнашно педиатрично проучване показа, че този проблем може да бъде преодолян, ако телесната повърхност се изчисли, като се използва идеалната вместо действително тегло.37 Друга възможност е свързана с употребата на цистатин С, маркер, считан за превъзхождащ eGFR. Filler & Lepage, в проучване, включващо деца и юноши с бъбречни заболявания на възраст между една и 18 години, извежда следното уравнение за eGFR от серумния цистатин C: log (GFR) = 1.962 + [1.123 * log (1/Cystatin C) ] .38

Изследването на Sawamura et al. създава предизвикателство около необходимостта да има деца и юноши с наднормено тегло и затлъстяване, последвано от мултипрофесионални екипи, ръководени от бъдещи протоколи за откриване и управление на различните потенциални усложнения, произтичащи от клинично състояние, наскоро повишено до статут на глобални епидемии.