Кати Л. Лазарус

Катедра по отоларингология, Медицински факултет на Нюйоркския университет, Ню Йорк, Ню Йорк, САЩ

върху

Резюме

Цел на прегледа

Установено е, че химиотерапията води до сравними нива на преживяемост с хирургични операции при рак на главата и шията. Токсичността обаче често може да бъде по-лоша след химиорадиотерапия, с увреждане на гласа, преглъщането, храненето и качеството на живот. Изследователите се опитват да модифицират режимите на лъчетерапия, за да пощадят органи, които оказват влияние върху преглъщането. Този преглед ще подчертае нарушението на гласа и преглъщането, наблюдавано след химиорадиотерапия, както и лечението на нарушения на гласа и преглъщането при тази популация. Резултатите от по-новите режими на лъчетерапия също ще бъдат подчертани.

Последни открития

Установени са специфични нарушения на подвижността при преглъщане на орофарингеята след химиорадиотерапия. Увреждането на специфични структури е свързано със специфично увреждане на гълтателната фарингеална фаза. Функцията на преглъщане и качеството на живот са изследвани с течение на времето, като и при двете се наблюдава подобрение. Програмите за превантивно/профилактично поглъщане са окуражаващи. Ефектите на химиорадиотерапията върху гласа са идентифицирани от гледна точка на акустично, аеродинамично и възприемане на функция от пациент и клиницист. Подобряване на гласа също се наблюдава с течение на времето след химиорадиотерапия. Установено е, че гласовата терапия има положително въздействие върху гласовите и възприемащите мерки в тази популация.

Обобщение

Настоящите проучвания показват известно подобрение във функцията на преглъщане след преглъщане и гласова терапия при пациенти, лекувани с химиорадиотерапия. Освен това има предположение за подобрена функция на поглъщането с щадене на органи със специфични протоколи за лъчетерапия. Бъдещите изследвания трябва да се съсредоточат върху специфични режими на лечение с глас и преглъщане при пациенти с рак на главата и шията, лекувани с химиорадиотерапия, по-специално, време, честота, продължителност и специфични видове лечение.

Въведение

Радиотерапията самостоятелно или в комбинация с химиотерапия обикновено се използва за лечение на рак на главата и шията. Дисфагията обаче е често срещано последствие от лечението и може да възникне поради различни фактори. Мукозит, гадене, липса на апетит, умора, намален или променен вкус или фиброза на тъканите могат да допринесат за намалена хранителна способност и нарушено качество на живот (QoL) [1–3,4 •]. Приблизително 80% от пациентите, подложени на лъчетерапия, развиват мукозит [5]. Проблемите с дъвченето на храна, времето за консумация на храна, удоволствието от яденето, ксеростомия, тризмът, лепкава слюнка, залепването на храната в гърлото и устата и задавянето водят до голямо отрицателно въздействие върху QoL [1–3,4 •, 6].

Променената фракционна лъчетерапия, едновременната химиорадиотерапия и индукционната химиотерапия, съчетани с химиорадиотерапия, показват подобрение в местния контрол и преживяемост при пациенти с рак на главата и шията [7-11]. Тези лечения обаче доведоха до повишен мукозит и увреждане на преглъщането [12,13].

Радиотерапията може също да повлияе на гласа, ако ларинксът е включен в полето на лечение. Установено е, че лъчетерапията на ларинкса води до мускулна атрофия, фиброза, сухота на лигавицата на ларинкса, хиперемия и еритема [14,15]. Промените в гласа след лъчетерапия могат да включват намалена гласова сила, ниска височина на говорене, намалена подкрепа на фоновото дишане, вокална грапавост, дрезгав глас и умора [16–18]. Изследването на фонаторната функция разкрива нарушение на акустичните и аеродинамичните гласови мерки [19–21]. Гласовата променливост и непредсказуемост след лъчетерапия е често оплакване [22].

Ефекти на химиорадиотерапията върху преглъщането

Разработени са по-нови стратегии с интензивно модулирана лъчетерапия (IMRT), за да се спестят структури, свързани с преглъщането. Eisbruch и сътр. [33] идентифицира аномалии на фарингеалната фаза, които корелират с анатомични промени във фарингеалните структури, както се изследва чрез видеофлуроскопия, ендоскопия и компютърна томография при пациенти след химиорадиотерапия на главата и шията. Установено е структурно увреждане на фарингеалните констриктори и ларинкса. В това проучване пациентите, претърпели IMRT, демонстрират щадящи тези структури в сравнение със стандартната триизмерна лъчетерапия. Освен това беше установено, че дозата на лъчетерапията корелира с функционирането на гълтането и аспирацията. Последващо проучване от Feng et al. [44 •] разкрива подобни открития при група пациенти с рак на носоглътката и орофарингея, лекувани с химио-IMRT, при които по-високи дози за фарингеалните констриктори и глотичните/надглотичните области значително корелират с нарушение на болусния клирънс през фаринкса, вторичен до намалена езикова основа, фарингеален констриктор и издигане на ларинкса за преглъщане. Това проучване подчертава необходимостта от по-нататъшно модифициране на дозата на радиация, за да се пощадят гълтателните структури.

Късни ефекти на лъчетерапията върху преглъщането

Дисфагия може да възникне дълго след завършване на лъчетерапията [30,31,45,46]. Пациентите с персистираща дисфагия най-малко 1 година след лечението са оценени като страдащи от степен 5-7 (умерено до тежко с аспирация) с преглъщане [46]. Проучванията са установили увреждане при преглъщане до 40 години след завършване на лечението [47]. Смята се, че фиброзата на тъканите допринася за нарушено структурно движение, с намалена обща степен (т.е. по-малко от нормалната екскурзия/разстояние) и по-бавно движение [31]. Силата на езика и основата на езика за преглъщане са нарушени при пациенти с различни туморни места на главата и шията, лекувани с лъчетерапия [45] и са установени като ранно и късно увреждане. Ясно е, че независимо от локуса на тумора, функцията на езика за преглъщане може да се наруши, ако орофаринксът е в рамките на лечебния обем поради заболяване на шията. Програмите за упражнения за укрепване на езика могат да намалят риска от дългосрочно увреждане. Установено е, че напредналият T етап е рисков фактор, свързан с тежка късна токсичност [48].

Недохранване и загуба на тегло са установени при пациенти, лекувани с радио/химиорадиотерапия [4 •, 49,50]. В ретроспективно проучване [49], изследващо дългосрочно недохранване и QoL при пациенти, лекувани от рак на главата и шията с хирургическа и адювантна химиорадиотерапия, нивата на недохранване са най-високи при пациенти, лекувани с химиорадиотерапия. Освен това QoL е по-лошо при пациенти, лекувани с химиорадиотерапия [49]. Проспективно проучване [4 •] за оценка на QoL и храненето в продължение на 24 месеца при пациенти, лекувани с химиорадиотерапия за рак на носоглътката, установява, че средната загуба на тегло за 24 месеца е 8% (диапазон 3–22%). Въпреки значителния спад в глобалния здравен статус през 24-месечния период, QoL е стабилен или значително подобрен. При изследване на токсичните ефекти бяха открити значителни корелации между дисфагия и социално хранене. По този начин хранителната подкрепа е от решаващо значение за поддържането на адекватно хранене и QoL при тези пациенти.

Глас след първична химиорадиотерапия: инструментална и перцептивна оценка

Оценка и лечение на проблеми с преглъщането след химиорадиотерапия

Инструменталното изследване на преглъщането е от решаващо значение при определяне на физиологичните аномалии при преглъщане и определяне дали терапевтичните стратегии могат да доведат до по-безопасно и по-ефективно преглъщане при тези пациенти. Инструменталните техники включват модифицирана процедура за поглъщане на барий (видеофлуроскопия) и гъвкава ендоскопска оценка на преглъщането (FEES) [59–63]. Терапевтичните стратегии, използвани по време на тези инструментални процедури, включват пози, маневри при поглъщане и сензорни подобрения за подобряване на функционирането на гълтането [61,64]. Манометрията е полезна, когато се изследва генерирането на орално и фарингеално налягане и функцията на горния езофагеален сфинктер по време на поглъщане, особено когато е съчетана с флуороскопия, за да се предостави информация за структурно движение на устната кухина и фарингеята едновременно с информация за налягането [35,39 •, 65].

Маневрите с поглъщане могат да модифицират различни аспекти на фарингеалната двигателна реакция. Маневрата на Менделсон и упражнението Shaker се фокусира върху увеличаване на степента и продължителността на хиоларингеалното движение, като по този начин увеличава ширината и продължителността на отвора на горния езофагеален сфинктер [66,67]. Суперглотичната маневра за поглъщане подпомага ранното затваряне на дихателните пътища (т.е. глотична и супраглотична) за допълнителна защита на дихателните пътища [64,68,69]. Тези маневри могат не само да подобрят степента на фарингеално структурно движение, но също така да подобрят времето и координацията на фарингеалното структурно движение по време на преглъщане [70,71]. Маневрата за задържане на езика е предназначена да подобри констрикторното движение на фаринкса, което често е нарушено при тези пациенти [72].

Позите могат да променят болусния поток през устната кухина и фаринкса, вместо да променят физиологията на поглъщането. Те включват подгъване на брадичката, задна глава, накланяне на главата, въртене на главата и легнало положение, за да се подобри болусният поток и клирънсът през устната кухина и фаринкса [73]. Те също така осигуряват по-голяма защита на дихателните пътища (т.е. подгъване на брадичката и въртене на главата), както и подобрен болусен клирънс при едностранно устно и фарингеално увреждане [73]. Ефектите от пози и маневри се определят по време на изследването, както и специфичното лечение при поглъщане за справяне с физиологичните нарушения на преглъщането, определени по време на инструменталния преглед.

Пациентите след химиорадиотерапия често трябва да бъдат проследявани за продължителни периоди с цел връщане към оптимална/нормална диета, отстраняване на G-тръбата или и двете. Изключително важно е пациентите да бъдат проследявани дълго след химиорадиотерапията, за да се осигури адекватно перорално хранене. Добавянето на орални хранителни добавки със седмично консултиране от регистриран диетолог е оказало положително въздействие върху резултатите по отношение на загубата на тегло и скоростта на поставяне на перкутанна ендоскопска гастростома (PEG) [74]. Хранителната добавка е свързана с 37% относително намаляване на загубата на тегло при пациенти, лекувани с химиорадиотерапия. Установено е, че загубата на тегло корелира значително с прекъсване на лечението, ранна смъртност, инфекция, реадмисия в болница и оцеляване при пациенти, които не отговарят на изискванията [75]. По този начин е от решаващо значение здравните специалисти да работят в екип за постигане на оптимален хранителен статус, рехабилитация на преглъщането и QoL.

След като пациентите са се върнали към оптималния прием на орална диета, стана обичайна практика да се препоръчва продължаване на ежедневните упражнения за поглъщане [45]. Това се основава на настоящите данни относно ефектите на лъчетерапията върху преглъщането дълго след завършване на лечението, както беше обсъдено по-рано. За съжаление пациентите често са сдържани да практикуват, ако смятат, че преглъщането им се е подобрило или нормализирало и поради това се нуждаят от силно насърчение да практикуват, за да намалят риска от проблеми с преглъщането на по-късна дата.

Лечение на глас след химиорадиотерапия

Гласовата терапия след химиорадиотерапия се фокусира върху гласовата хигиена, директната гласова терапия и помага на пациента да произвежда глас, без да използва неефективно компенсаторно поведение като повишено напрежение на ларинкса и супраглотична констрикция [22]. Малко проучвания са изследвали резултатите от гласовата терапия при облъчени пациенти. Едно скорошно проучване на ван Гог и сътр. [76 ••] изследва ефекта на гласовата терапия при пациенти, лекувани с радиация за ранен глотичен рак. Тези автори изследваха различни мерки и установиха, че гласовата терапия е ефективна в група за гласотерапия в сравнение с произволно назначена контролна група (без терапия). Показано е, че самооценката на пациентите с индекса на гласовия хендикап, рейтинга на възприемане на клинициста, както и акустичната и видеостробоскопската оценка се подобряват след гласова терапия [76 ••]. Перцептивните оценки на вокалните пържени съществено намаляват в експерименталната група, както и мерките за трептене и хармоника към шум. Интересното е, че няма промени във вибрационната функция след терапия за нито една група, както се наблюдава стробоскопски. Ясно е, че има нужда от повече изследвания, изследващи ефикасността на гласовата терапия при облъчен пациент с рак на главата и шията.

Предотвратяване на проблеми с преглъщането при пациенти, подложени на химиорадиотерапия

Тъй като приблизително 44% от пациентите изпитват затруднения с преглъщането след химиорадиотерапия [77], стана доста разпространена практика да се предоставят инструкции за прерадиотерапия при упражнения за преглъщане, предназначени да запазят обхвата, скоростта, координацията и гъвкавостта на мускулатурата на гласовите пътища, участващи в преглъщането [73]. . Тези упражнения се фокусират върху поддържането на езика, челюстта, фарингеалния констриктор, хиоларингеалната кота и предното движение, затварянето на дихателните пътища и отварянето на горния езофагеален сфинктер. Този режим на лечение обикновено включва обхват на движение на езика, укрепване на езика, обхват на движение на основата на езика [т.е. усилено преглъщане, маневра за задържане на езика и упражнение за прибиране на основата на езика (гаргара)], обхват на движение на челюстта (както е посочено), фарингеален констриктор упражнение (маневра за задържане на езика), хиоларингеална елевация/упражнения за отваряне на горния езофагеален сфинктер (маневра на Менделсон и упражнение Шейкър) и упражнения за затваряне на дихателните пътища (т.е. супер надглатична лястовица). Пациентите са инструктирани да изпълняват тези упражнения ежедневно по време на химиотерапия.

Появяват се данни, които подкрепят ефикасността на програмите за упражнения за поглъщане по време на радио/химиорадиотерапия. Две проучвания [78,79] са показали потенциална полза за пациентите, подложени на първична радио/химиорадиотерапия, с подобрение както на QoL, така и на фарингеалната фаза на преглъщане в сравнение с контролните (без упражнения) групи. За съжаление, в едно от тези проучвания отстраняването на PEG епруветка не се различава между групите, без значителна разлика в способността да се поддържа перорално хранене. Неотдавнашно рандомизирано, контролирано проучване [80] изследва два вида упражнения за поглъщане (стандартни спрямо стандартни и упражнения за укрепване на езика) при пациенти с рак на устната кухина/орофаринкса, прилагани 1 месец след химиорадиотерапия. Резултатите не показват промяна в силата на езика между или между групите. Въпреки това се наблюдава подобрено QoL в групата на лечение в сравнение с контролите [81].

Заключение

Ефектите от химиорадиотерапията могат да имат голямо влияние върху преглъщането, гласа и QoL. Дисфагията е само една от многото променливи, които могат да окажат влияние върху преглъщането. Необходими са бъдещи проучвания за определяне на оптимални режими на лъчетерапия за свеждане до минимум на орално, фарингеално и ларингеално структурно увреждане, което засяга гласа и преглъщането, както и минимизиране на страничните ефекти на химиорадиотерапията, които оказват влияние върху приема през устата като мукозит, промени в вкуса и загуба на апетит. Проучванията, изследващи полезността от програми за упражнения по време на химиорадиотерапия за поддържане на преглъщането, са донякъде обнадеждаващи. Бъдещите проучвания обаче трябва да изследват други парадигми за лечение на гълтане, като изследват променливи, включително специфични протоколи за упражнения за преглъщане, с фокус върху времето, честотата и продължителността на програмите за упражнения, за да оптимизират функцията за преглъщане. Освен това, бъдещите проучвания трябва да изследват полезността на програмите за упражнения за поглъщане на дългосрочен план, за период до 5–10 години, за да се определи дали функцията на преглъщане и приема през устата се поддържат с течение на времето. И накрая, са необходими допълнителни проучвания, изследващи ефектите на специфични режими на гласова терапия в тази популация, както и проучвания, изследващи времето, честотата и продължителността на лечението.

Благодарности

Работата на автора е подкрепена с грант от NIDCD R03 DC007497-02.

Препратки и препоръчително четене

Хартиите от особен интерес, публикувани в рамките на годишния период на преглед, бяха подчертани като:

• от особен интерес

•• от изключителен интерес

Допълнителни препратки, свързани с тази тема, могат да бъдат намерени и в раздела „Актуална световна литература“ в този брой (стр. 000–000).