Hydrops се определя от необичайно натрупване на серозна течност в кожата (оток) и телесните кухини (перикарден, плеврален или асцитен излив).
Свързани термини:
- Усложнение
- Протеин
- Възпаление
- Некроза
- Новообразувание
- Сърдечна недостатъчност
- Хипертония
Изтеглете като PDF
За тази страница
Оток
Йосеф Левенброун, DO, д-р Андрю Томас Костарино, MSCE, по нефрология и физиология на течности/електролити (трето издание), 2019 г.
Резюме
Отокът е необичайно натрупване на извънклетъчна вода в резултат на неправилно функциониране на физиологичните механизми, които регулират общата телесна вода, циркулиращия вътресъдов обем и поддържането на клетъчните и извънклетъчните електролити в подходящите концентрации. Дисфункцията в някои или всички от тези системи може да причини оток по един от двата крайни пътя: (1) прекомерно филтриране на течността през кръвоносните капиляри или (2) неадекватно оттичане на интерстициума от лимфните съдове. В тази глава ще предоставим преглед на механизмите за регулиране на водата, след това ще разгледаме как дисфункцията на тези механизми може да доведе до състояние на оток, използвайки някои често срещани клинични сценарии за новородени, за да илюстрираме нашето сегашно разбиране.
Оток
Заключение
Отокът при новородената популация е подобен на оток при по-големи деца и възрастни, тъй като е причинен от дисбаланс в капилярните сили на Стършел. Редица фактори правят новородените по-податливи на тези смущения. Важно е, че тяхната васкулатура е по-пропусклива в сравнение с по-възрастните пациенти, новородените имат много високи нива на обща телесна течност, а високото белодробно съдово съпротивление ги прави уязвими за развитие на белодробен оток. Острото и хронично респираторно заболяване като RDS и BPD може отчасти да се дължи на невъзможността за адекватно изчистване на пренатално придобити течности. Клиницистите, лекуващи бебета от тази популация, трябва да са наясно с тези фактори, които правят новородените по-податливи на оток и да коригират внимателно управлението на течностите.
Оток
Дейвид У. Гибсън, д-р Хари Л. Грийн II, FACP, в процеса на вземане на решения в медицината (трето издание), 2010 г.
Отокът е необичайно събиране на течност в интерстициалното пространство, което може да бъде локализирано или генерализирано. Движението на течности между вътресъдовото и извънсъдовото пространство е свързано с взаимодействащите сили на хидростатичното налягане, колоидното онкотично налягане и пропускливостта на капилярите и с ефектите на лимфния дренаж. Обикновено съществува равновесие между тези сили и не се получава нетно натрупване на течност. Отокът се появява, когато има намаляване на онкотичното налягане в плазмата, повишаване на хидростатичното налягане, увеличаване на пропускливостта на капилярите или комбинация от тези фактори. Отокът също може да присъства, когато лимфният поток е възпрепятстван.
Историята и физикалният преглед се фокусират върху причините за оток и се стремят да установят дали е генерализиран или локализиран.
Генерализираният оток може да бъде документиран чрез увеличаване на теглото и често е свързан с повишено капилярно хидростатично налягане, както се наблюдава при застойна сърдечна недостатъчност (СНС), при бъбречна недостатъчност с повишено натриево и водно натоварване, след разширяване на вътресъдовия обем от IV течности или при условия на задържане на натрий. Оток може да се появи след терапия с кортикостероиди или с естрогени или други лекарства. Отокът, обхващащ цялото тяло (напр. Анасарка), може да обхване перитонеалната кухина (напр. Асцит) или плевралното пространство (напр. Хидроторакс). При пациенти с генерализиран оток първата стъпка е да се оцени централното венозно налягане чрез определяне на югуларно венозно налягане (JVP). Разстоянието от manubrium sterni до течния менискус в югуларната вена трябва да бъде ≤2 cm на 45 градуса или 5 cm от лявото предсърдие.
Определете серумния албумин и уринарния протеин при пациенти с генерализиран оток и нормален JVP.
Ако серумният албумин е нормален, направете анализ на урината, търсейки ненормални утайки в урината и проверете BUN и креатинин, за да оцените възможността за бъбречна патология. Ако резултатите от анализа на урината са нормални, поръчайте тестове за функция на щитовидната жлеза (TFT), за да се търси микседем. Останалите пациенти трябва да се считат за евентуално с идиопатичен оток или индуциран от лекарства оток.
Ако серумният албумин е намален, направете анализ на урината, за да проверите за протеинурия. Повече от 3,5 g протеин предполага нефротичен синдром; 20 mg/dl, изтичане на капиляри, ненормален синтез на протеин и ентеропатия, губеща протеини, са всички възможности.
При пациенти с повишена JVP и генерализиран оток, поръчайте рентгенография на гръдния кош, за да търсите кардиомегалия.
Ако се установи кардиомегалия, поръчайте ехокардиограма, за да се търси перикарден излив; удебеляване на перикарда, както при остър или хроничен перикардит; анормална контрактилност на сърцето, както може да се наблюдава при ХСН; или признаци на инфилтративни сърдечни проблеми, като хипертрофична обструктивна кардиомиопатия, амилоид или неоплазма.
Ако сърдечният размер е нормален за гръдния филм, оценете белодробните полета за белодробна хипертония. Подобна находка трябва да доведе до оценка на cor pulmonale. Изчистените белодробни полета трябва да подтикнат ехокардиографията да търси свиване на перикарда.
Регионалният оток или локализираният оток често се причинява от повишено капилярно налягане. Някои причини включват хронична венозна недостатъчност; некомпетентни венозни клапи; съдови препятствия, или външни поради неоплазма, лимфни възли, хирургия, фиброза или радиация, или вътрешни поради дълбока венозна тромбоза, хирургия, инфекция, обездвижване, травма или хиперкоагулируемо състояние (напр. дефицит на протеин С, дефицит на протеин S, дефицит на антитромбин 3, наличие на новообразувания или вторичен спрямо венодилатиращите ефекти на лекарства като блокери на калциевите канали).
Когато има регионален оток, обърнете внимание на неговото местоположение. Ако е в единия или в двата горни крайника, определете JVP.
Пациентите с оток на горните крайници и нормална JVP трябва да се подложат на доплер изследване, импедансна плетизмография (IPG), венография или дуплексно сканиране с цветен поток, за да търсят венозна обструкция от вътрешни или външни причини. Отрицателно проучване предполага лимфна обструкция.
Оценете пациентите с оток на горните крайници и повишен JVP за синдром на горната куха вена с рентгенография на гръдния кош, КТ или ЯМР на гръдния кош.
Ако регионалният оток е ограничен до долните крайници, обърнете внимание дали е едностранен или двустранен. Търсете исторически характеристики, специално насочени към травма, хиперкоагулируемо състояние, анамнеза за новообразувание или състояния, които могат да причинят лимфна или венозна обструкция.
Ако историята е отрицателна, поръчайте доплер изследване или IPG. Ако това проучване е положително, може да се посочи венография за оценка на венозната тромбоза спрямо външната компресия. Ако изследването на Доплер е отрицателно, може да има рабдомиолиза, мускулно-скелетен оток или локализирани съдови дефекти.
Пациенти с положителна анамнеза за оток на долните крайници трябва да се подложат на IPG, доплер изследване или венография на долния крайник. Отново, положителен резултат от изследването може да предполага венозна тромбоза с лечение за това. Отрицателният резултат от изследването може да предполага лимфна обструкция. Това може да бъде оценено с лимфангиография.
Оток
Какво е оток ?
Отокът се отнася до излишното натрупване на течност в тъканите на тялото. Отокът може да възникне в резултат на натрупването на вътреклетъчна течност. Най-често обаче възниква в резултат на натрупване на течност в интерстициалното пространство.
Какво може да причини оток в резултат на натрупване на вътреклетъчна течност?
Вътреклетъчното натрупване на течност може да възникне, когато нормалният трансмембранен натриев градиент не се поддържа. Това се дължи на дисфункция на йонната помпа, състояние, което може да бъде резултат от нарушен приток на кръв към тъкан или възпаление, състояние, което може да увеличи мембранната пропускливост. Повишената концентрация на натрий, която възниква в клетката, привлича вода в клетката чрез осмоза и може да доведе до значително клетъчно подуване.
Отокът, причинен от вътреклетъчно подуване, обикновено е неподходящ оток.
Какво може да причини оток в резултат на натрупване на извънклетъчна течност?
Има две основни причини за оток, които са резултат от натрупване на извънклетъчна течност: повишена капилярна филтрация и неуспех на адекватен лимфен дренаж. Най-честите причини попадат в категорията с повишена капилярна филтрация.
Увеличаването на пропускливостта на капилярите, хидростатичното налягане или намаленото осмотично налягане може да доведе до повишена скорост на капилярна филтрация. Причините за повишена пропускливост на капилярите включват имунни реакции (напр. Освобождаване на хистамин), токсини, бактериални инфекции, исхемия и изгаряния. Причините за повишено капилярно хидростатично налягане включват високо венозно налягане (напр. Сърдечна недостатъчност, венозно запушване) или прекомерно задържане на течности и натрий (напр. Остра бъбречна недостатъчност). Намаленото плазмено колоидно осмотично налягане е резултат от намалено ниво на плазмените протеини, главно ако албуминът е намален. Това може да се дължи на неуспех в производството (напр. С чернодробна недостатъчност) или увеличена загуба (напр. С нефротичен синдром, губеща протеини ентеропатия, васкулит) на тези протеини.
Отокът, свързан с намален лимфен дренаж (наричан още лимфедем), може да има първичен или вторичен характер (вж. Въпрос 4). Отокът, свързан с лимфната обструкция, може да бъде особено тежък, тъй като протеините, които изтичат в извънклетъчното пространство, нямат други средства, чрез които да бъдат отстранени и осигуряват повишено осмотично привличане в интерстициума.
Отокът, причинен от натрупване на интерстициална течност, обикновено е оток с ямки.
Какво се разбира под термините първичен и вторичен лимфедем?
Първичният лимфедем се отнася до натрупване на интерстициална течност, което възниква от вродени аномалии в лимфните или лимфните възли. Това състояние е рядко и най-често се свързва с аплазия или дисплазия на проксималните лимфни възли или подколенните лимфни възли в задните крайници на млади кучета. Отокът може да бъде преходен или постоянен и да засяга само задните крайници или да бъде по-генерализиран.
Вторичният лимфедем се отнася до натрупване на интерстициална течност, което произтича от придобити аномалии на лимфните или лимфните възли. Някои от най-честите причини за придобита лимфна обструкция включват екстралимфатична обструкция от тумори, хирургическа или друга травма, лимфангит и лимфаденит.
Как трябва да се изследват случаите на лимфедем?
Внимателната анамнеза и физически преглед могат да дадат много улики за потенциалната основна причина за лимфедем. История на полидипсия и полиурия може да бъде докладвана при хиперкалциемично куче с медиастинален лимфом и оток на главата, шията и предните крайници в резултат на свързана с тумора обструкция на черепната кухина на вената, форма на вторичен оток, наречен прекавален синдром. Сублумбалната лимфаденопатия може да бъде идентифицирана при куче с двустранен оток на задните крайници. Минимална база данни (пълен брой на кръвните клетки, серумен биохимичен профил и анализ на урината), тест за антиген на дирофилариоза, локални рентгенови снимки и ултразвуково изобразяване, аспирати с фина игла или биопсия на засегнати лимфни възли, засегнати тъкани или маси също могат да бъдат ценни при обработката на кучето с лимфедем. В някои случаи при диагностичното изследване може да се посочи и лимфангиография.
Как трябва да се лекува клинично лимфедемът?
Случаите на вторичен лимфедем се разрешават най-добре чрез управление на основното състояние. Животните с първичен лимфедем или вторичен лимфедем, които не могат да бъдат разрешени с лечение на основното заболяване, могат да се управляват с превръзки под налягане и щателна грижа за кожата, за да се предотвратят вторични инфекции и усложнения. Допълнителни лекарства, които могат да се имат предвид, включват бензопирони (напр. Рутин), кортикостероиди и инхибитори на фибринолизин. Възможностите за хирургично лечение включват лимфангиопластика, лимфатиковенозни шунтове и повърхностна до дълбока лимфна анастомоза.
Какви механизми помагат да се предотврати образуването на оток?
Три основни фактора помагат да се предотврати образуването на оток. Те включват ниско съответствие на интерстициума, забележителна способност на лимфните да увеличават потока, като по този начин подобряват дренажа, и увеличената интерстициална абсорбция на протеин в резултат на увеличен лимфен поток, което по този начин намалява интерстициалното колоидно осмотично налягане.