Дренаж на жлъчния мехур, ръководен от EUS Преглед на настоящите практики и процедури James TW, Baron TH -

Дренаж на жлъчния мехур, ръководен от EUS: Преглед на настоящите практики и процедури

Теодор У. Джеймс, Тод Хънтли Барон
Отдел по гастроентерология и хепатология, Университет на Северна Каролина, Chapel Hill, NC, САЩ

Адрес за кореспонденция:
Д-р Тод Хънтли Барон
130 Mason Farm Road, CB 7080 Chapel Hill, NC 27599
САЩ

Източник на подкрепа: Нито един, Конфликт на интереси: Нито един

DOI: 10.4103/eus.eus_41_19

Дренажът на жлъчния мехур, ръководен от EUS (EUS-GBD), се използва за лечение на остър холецистит и симптоматична холелитиаза при пациенти с лоши оперативни кандидати. През последните няколко години подобрените техники и аксесоари улесниха GBD. Скорошната литература демонстрира ефективност и безопасност на GBD, ръководена от EUS. Наличните данни предполагат поне подобни резултати в сравнение с перкутанната холецистостомия. EUS-ориентираният GBD може да се извърши като първична интервенция при пациенти с холецистит, които не са подходящи за спешна хирургична интервенция, и като вторична интервенция за интернализиране на билиарния дренаж при пациенти с постоянни перкутанни холецистостомни катетри. Различни стентове могат да се използват за GBD, ръководени от -EUS. Оптималното устройство и техника тепърва трябва да бъдат определени, въпреки че понастоящем се предпочита използването на стентове за поставяне на луминални елементи. Целта на този преглед е да предостави акцентите на най-новата литература за GBD, ръководена от EUS.

Ключови думи: Холецистит, ендоскопска ретроградна холангиография, ERCP, EUS, дренаж на жлъчния мехур

При повечето пациенти с остър холецистит, етиологията е камъни в жлъчката, с малък подсегмент [1] Остър холецистит може да се развие при 6% –11% от пациентите със симптоматични камъни в жлъчката за период от 7–11 години. [1] И обратно, хроничният холецистит е хистопатологичен термин, който описва хронична възпалителна клетъчна инфилтрация в жлъчния мехур и също е свързан с наличието на камъни в жлъчката. Хроничният холецистит се смята за последствие от дългосрочно възпаление или от наличието на камъни в жлъчката, или от повтарящи се епизоди на остър холецистит.

Остър холецистит на зъбния камък се появява, когато кистозният канал е запушен от ударен камък и може допълнително да се възпали от лецитин, съставен от жлъчката. [2] Инфекцията на жлъчка в жлъчното дърво много вероятно допринася за развитието на холецистит, въпреки че това не е налице при всички пациенти с холецистит. [3]

Пациентите с остър холецистит класически развиват коремна болка в десния горен квадрант или епигастриума. Тази болка е постоянна и силна с продължителност> 4 часа. Болката може да излъчва към дясното рамо или към гърба и често е свързана с висока температура, гадене, повръщане и анорексия. Физикалният преглед на пациенти с остър холецистит често демонстрира при зле появяващ се, фебрилен, тахикардичен пациент с признаци на париетално перитонеално възпаление, като влошаване на болката при движение и желание да лежи напълно неподвижно. Може да присъства знак на Мърфи, което е положително, когато е налице повишен дискомфорт при палпация на десния горен квадрант при дълбоко вдъхновение. Чувствителността и специфичността на положителния знак на Мърфи, в сравнение с холесцинтиграфията, е съответно 97% и 48%. [4] При лабораторна оценка на пациента с остър холецистит обикновено присъства левкоцитоза с подчертано изместване наляво. В допълнение, серумният общ билирубин и алкалната фосфатаза могат да бъдат повишени, но не винаги е налице, ако запушването е ограничено до жлъчния мехур. Синдром на Mirizzi може да е налице, ако ударен камък на кистозния канал причинява екстрамурална компресия на общия жлъчен канал; в този случай може да се наблюдава повишаване на общия билирубин.

Най-често получената диагностична образна диагностика за оценка на остър холецистит е трансабдоминална ехография, която ще демонстрира удебеляване на стената на жлъчния мехур (> 5 mm) или перихолецистичен оток. Освен това, сонографски знак на Мърфи може да се види, когато ултразвуковият датчик палпира близо до жлъчния мехур.

Понастоящем лапароскопската холецистектомия се счита за стандартен подход за хирургично лечение на остър камъничен холецистит. В случаи на тежко възпаление, адхезивно заболяване, кървене в хирургичното поле или съмнение за нараняване на жлъчните пътища може да се предпочете открита холецистектомия, за да се осигури безопасна дисекция и резекция на жлъчния мехур. Лапароскопската холецистектомия има много ниска степен на усложнения и е една от най-често извършваните операции в света. Съществуват няколко относителни и абсолютни противопоказания за хирургична резекция на жлъчния мехур при остър холецистит, включително пациенти с резултати от Американско дружество по анестезиолози (ASA) от три, четири или пет, пациенти с тромбоцитопения, пациенти с напреднала злокачествена форма или пациенти с нарушена коагулация, включително от цироза на черния дроб.

Ако не се лекува, холециститът може да доведе до значителни усложнения, включително гангренозен холецистит, перфорация и образуване на холецистоентерична фистула. Гангренозният холецистит се среща в до 20% от нелекуваните случаи и често води до сепсис. [5] Перфорация на жлъчния мехур се среща в приблизително 10% от случаите на нелекуван холецистит, като перфорацията обикновено се локализира в дъното на жлъчния мехур след развитието на гангрена. Тази перфорация може да се съдържа като перихолецистичен абсцес, но в случаите на безплатна перфорация в перитонеума генерализираният перитонит води до висока свързана смъртност. [6] Холецистоентериалната фистула може да е резултат от дългогодишна некроза под налягане от камъни в жлъчния мехур, независима от остър холецистит; обаче, когато възниква като последица от нелекуван остър холецистит, фистулата може да възникне от перфорация на жлъчния мехур директно в стомашно-чревния лумен.

EUS-GBD е описан за първи път през 2007 г., като се използва трансмурално поставяне на двойни жлъчни стентове с двойни пигтейли в жлъчния мехур на пациент с нерезектабилен хиларен холангиокарцином и остър холецистит, който се смята за лош оперативен кандидат. [14] Процедурата е усъвършенствана значително през следващите години и се използва по-лесно при лечението на заболяване на жлъчния мехур при пациенти, които не могат да се подложат на оперативно лечение. В този преглед ще обсъдим различните подходи към EUS-GBD, индикациите, елементите, които трябва да се вземат предвид при EUS-GBD, следпроцедурните грижи за пациента с EUS-GBD и резултатите от EUS-GBD. Накрая ще обсъдим накратко ограниченията на настоящите технологии и аспектите на процедурата, които изискват допълнителни изследвания и разработки.

Както при всички сложни ендоскопски процедури, сесията за предпроцедурно интердисциплинарно планиране сред ендоскописта, хирурга и интервенционния рентгенолог може да помогне за създаването на план в случай на процедурни нежелани събития и за утвърждаване на последователността на техниките.

Здравето и жизнеспособността на стомашно-чревната лигавица трябва да се имат предвид при избора на първоначално място на пункция, тъй като поставеният холангиокарцином, рак на стомаха или панкреаса може да увеличи трудността на процедурата и да доведе до технически неуспех и лоши клинични резултати. Злокачествената тъкан често е хиперваскуларна, което може да увеличи риска от кървене, свързано с процедурата. В допълнение, инвазивният рак в четвъртата част на дванадесетопръстника или йеюнума може значително да повлияе на безопасността и осъществимостта на процедурата. Асцитът, поради портална хипертония или перитонеално заболяване, може да наруши закрепването на стента в целевото черво; това е по-малко притеснително, ако стомахът или дванадесетопръстника са мястото на анастомоза, тъй като имат относително фиксирано положение. Поради техническата трудност на процедурата, EUS-GBD в идеалния случай трябва да се извършва с помощта на ендотрахеална интубация.

Пред- и след-процедурното приложение на интравенозни антибиотици може да намали риска от инфекция; поради системната инфекция, която е резултат от остър холецистит, пациентите често вече са на достатъчна антибиотична терапия. Тъй като процедурата е едновременно ендоскопска и флуороскопска процедура, рентгеновото оборудване с висока разделителна способност е желателно за увеличаване на процедурния успех.

LAMS, наличен в Съединените щати, използван за EUS-GBD, е стентът AXIOS ™ (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA), който се предлага в диаметър 10, 15 и 20 mm, с дължина 10 mm. Binmoeller и Shah за първи път описват използването на LAMS в свински модел за създаване на стомашна и чревна анастомоза през 2012 г. [15] Първото използване на LAMS за EUS-GBD се случва около 2015 г. [16] Чрез тъканно разположение LAMS създава тракт между 2 кухи органа и насърчава адхезията на тъканите, като същевременно запазва явен лумен в тракта, подобно на хирургично създадена анастомоза.

Процедурата се извършва най-често под ендоскопско, ендосонографско и флуороскопско ръководство. Ехоендоскопът с линеен масив се променя в препилорната антрална или дуоденална крушка, в зависимост от близостта до жлъчния мехур. Цветното доплер изследване се използва за оценка на поставянето на съдове и намаляване на риска от кървене, свързано с процедурата. Използват се два подхода в зависимост от наличните стентове и предпочитанията на оператора. Първият подход включва първоначална пункция с 19-габаритна игла FNA, преминаваща през стомашно-чревния лумен и в тялото на жлъчния мехур или врата, като същевременно се избягват всякакви интервенционни съдове.

След това жлъчката се аспирира, за да потвърди първоначално поставянето на иглата и често се изпраща за бактериална култура и оцветяване по Грам за насочване на антибиотичната терапия. След това контрастна среда се инжектира в жлъчния мехур под флуороскопско ръководство, за да се потвърди окончателно достъпът. След това през иглата се прокарва 0,035-инчов, дълъг 450 cm (Jagwire; Boston Scientific, Natick, Mass) или 0,025-инчов водещ проводник (Visiglide; Olympus, Tokyo, Japan) и се оставя да бъде навит в жлъчния мехур. След това иглата се отстранява и ако не се използва подобрена система за доставяне с електрокаутери, балонна дилатация или използване на катетър с игла-нож или цистотом с помощта на електрокаутеризация може да се използва за разширяване на луминалния отвор, последвано от допълнително разширяване на тракта, ако е необходимо, за да се позволи за поставяне на стент. Разширяването може да се извърши с помощта на разширяване на бужи или балон, обикновено до диаметър 4–5 mm. Ако се използва система за доставяне на стент с електрокаутеризация, не се изисква игла-нож и дилатация на тракта.

След това стентът се придвижва над водещата жица, като дисталната част се разполага в жлъчния мехур и проксимално в стомашно-чревния лумен. Дисталната част обикновено се разгръща под ръководството на EUS, последвано от преминаване към ендоскопски изглед за проксимално освобождаване на стента. Правилното положение се потвърждава при ендоскопски изглед чрез преминаване на жлъчка през стента и/или визуализация на камъни в жлъчката. След разгръщането, стентът може да бъде разширен до пълния му диаметър с балон с обхват, ако клиницистът планира да оцени вътрешността на жлъчния мехур с помощта на горен ендоскоп за възрастни. Това може да се направи, за да се улесни отстраняването на камъни или литотрипсията по време на първоначалната процедура. Ако обаче няма план за по-нататъшна намеса след поставяне на стент, LAMS ще се разшири самостоятелно през следващите няколко часа и не изисква балонна дилатация, за да функционира правилно.

Вторият подход, първоначално описан от Teoh и др., използва EUS-GBD в една стъпка, използвайки Axios-EC и се превърна в доминиращ метод, когато жлъчният мехур се опира в тясна връзка с дванадесетопръстника или стомаха. [17] При този метод, жлъчният мехур се пробива директно с усилен каутеричен връх на системата за доставка на Axios-EC, без предварително вкарване на игла или водач. Веднага след влизане в жлъчния мехур, LAMS се разгръща под EUS и ендоскопско ръководство. Този подход е идеален, когато жлъчният мехур е разтегнат.

Няма стандартизиран протокол за грижа за пациенти след EUS-GBD; амбулаторните пациенти може да не изискват хоспитализация при неусложнени процедури, стига да отговарят на критериите за изписване. Пациентите остават хоспитализирани за минимум 24 часа, тъй като обикновено са доста болни и може да се нуждаят от системни антибиотици. Първоначално се прилага течна диета и се усъвършенства, както се понася след 1-ия 24–48 часа, до редовна диета. Няма достатъчно доказателства в подкрепа на използването на мека диета или диета с ниски остатъци, често наричана „стент диета“, за да се предотврати запушването на холецистоентеричния стент от хранителни частици. Пациентът е готов за изписване от болницата, когато демонстрира разрешаване на синдрома на системния възпалителен отговор или жлъчната болка се подобри в случай на несептичен пациент. Докато пациентите могат да имат някакъв постпроцедурен дискомфорт, наркотичните лекарства трябва да се избягват, когато е възможно, за да се минимизират ефектите върху подвижността на жлъчния мехур.

Понастоящем няма договорена продължителност за оставяне на разширяем метален стент на място след EUS-GBD. Съществуват обаче опасения за забавено кървене и за разграждане на покритието на стента, което може да предотврати отстраняването, ако се появи кървене или перфорация от стента и може да причини запушване поради хиперплазия на тъканите. Много центрове избират да заменят стента след узряването на тракта с пластмасови стентове за пигтейли, за да се осигури непрекъснат дренаж, без да се притеснявате за повтарящ се холецистит.

Проучвания, сравняващи ефикасността на EUS-GBD с PT-GBD, са установили подобен клиничен успех при двете групи; обаче нежеланите събития, резултатите от болката след процедурата, продължителността на престоя и необходимостта от повторни интервенции са по-малко в ендоскопската група. [18] В изследване на Ирани и др., броят на повторните интервенции на пациент е 2,5 ± 2,8 в групата с PT-GBD, в сравнение с 0,2 ± 0,4 в групата с EUS-GBD. [19] Освен това средният резултат на болката и продължителността на болничния престой след процедурата също са по-ниски в групата на EUS-GBD.

Най-голямото проучване, сравняващо ERCP с поставяне на стент на кистозен канал с EUS-GBD при пациенти, негодни за холецистектомия, е проведено в Япония от Oh и др. [20] Това проучване оценява ретроспективно 172 пациенти със 76 в групата ERCP и 96 в групата EUS-GBD. Степента на успешен процес е 83,3% за ERCP и 100% за EUS-GBD. В 16 неуспешни ERCP, 12 се дължат на невъзможност за селективно канюлиране на кистозния канал, а 4 се дължат на невизуализация на кистозния канал при флуороскопия в резултат на обструкция. Тези пациенти продължават към PT-GBD (н = 3), медицинско лечение (н = 6), а 7 преминаха към EUS-GBD със 100% технически успех. Процентът на процедурните нежелани събития е сходен между ERCP и EUS-GBD, съответно 9,4% и 7,2%. Трябва да се отбележи, че повтарящият се холецистит или холангит се наблюдава с по-висока честота в групата ERCP (17,4%) в сравнение с групата EUS-GBD (3,9%).

Въпреки значителния напредък в технологията на стентовете, EUS-GBD остава предизвикателен технически подвиг, често поради нестабилна позиция на обхвата в луковицата на дванадесетопръстника, декомпресиран жлъчен мехур или разстояние на жлъчния мехур от стомашно-чревния лумен. Основна пречка за широкото използване на EUS-GBD е предизвикателството при насочване на жлъчния мехур, ако той не е в непосредствена близост до лумена на стомашно-чревния тракт или е недостатъчно разтегнат. За справяне с проблемите, свързани с близостта на жлъчния мехур, Zhang и др. са изследвали използването на извличащ метод на сцепление с котва за пробиване в свински модел. [21] Тези изследователи са използвали специализиран Т-етикет за приближаване и обездвижване на жлъчния мехур, за да улеснят EUS-GBD, последвано от отстраняване на Т-маркера в края на процедурата. Използването на този метод значително подобри степента на технически успех на EUS-GBD без проблеми с колапса на жлъчния мехур, водещ до неправилно разграждане на стента. В крайна сметка този метод може да се превърне в стандартен подход за EUS-GBD, но времето ще покаже.

EUS-GBD е обещаващо развитие при лечението на холецистит, както остър, така и хроничен, при пациенти, които не могат да се подложат на холецистектомия. Необходими са по-големи сравнителни проучвания между перкутанно поставяне на дренаж и EUS-GBD, за да се определи оптималната стратегия въз основа на характеристиките на пациента. Освен това дългосрочните грижи за пациенти, претърпели EUS-GBD като дестинационна терапия, не са добре известни и е необходима допълнителна работа за определяне на оптималния интервал за обмен на стента. Много важни технически предизвикателства остават при безопасното и успешно прилагане на EUS-GBD и изискват активни изследвания и разработки. Както при всички пациенти със сложни медицински съображения, грижите трябва да се координират чрез мултидисциплинарна дискусия между терапевтични ендоскописти, хирурзи и интервенционни рентгенолози.

Финансова подкрепа и спонсорство

Д-р Джеймс получава подкрепа за изследвания и обучение отчасти чрез безвъзмездна помощ от NIH (T32DK007634).

• Съвременни концепции и перспективи на билкови нутрицевтици A преглед Chauhan B, Kumar G, Kalam N, Ansari
• Сравнителен анализ на модели на чревния тракт Годишен преглед на науката и технологиите за храните
• Диета и първична профилактика на инсулт Систематичен преглед и диетични препоръки от ad hoc
• Рак и средиземноморска диета Преглед
• Възникващи гъбични инфекции сред деца Преглед на неговите клинични прояви, диагноза и